血压负荷对高同型半胱氨酸血症的PCI患者预后的影响

范金爽，李焕明

（天津医科大学第四中心临床学院，天津300140）

血压负荷对高同型半胱氨酸血症的PCI患者预后的影响

范金爽，李焕明＊

（天津医科大学第四中心临床学院，天津300140）

目的 观察24小时平均动脉血压正常、血压负荷增高对伴有血浆同型半胱氨酸增高（hyperhomocysteinemia，HHcy）且行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者预后的影响。方法 选取我院2009.10至2011.10期间经冠脉造影证实冠心病并行PCI治疗的患者共300例，均满足HHcy基本条件（大于10umol／L），根据24小时动态血压监测分为H型高血压组（100例）和平均动脉血压正常组（200例），根据血压负荷将平均血压正常组分为血压负荷增高组（104例）和负荷正常组（96例），H型高血压组常规服用降压药物，观察1年及3年MACE事件（心源性死亡、非致死性心梗、血运重建）发生率。结果 与负荷正常组相比，负荷增高组及H型高血压组在观察1年及3年非致死心梗及血运重建、观察3年心源性死亡方面均有统计学差异（P＜0.05）。与H型高血压组相比，负荷增高组观察1年心源性死亡、非致死心梗均无统计学差异（P＞0.05），血运重建方面存在统计学差异（P＜0.05）；3年心源性死亡、非致死心梗及血运重建均有统计学差异（P＜0.05）。结论 在PCI人群中，伴有HHcy的血压负荷增高有不良预后，与药物干预的H型高血压相比，“H型高血压负荷”更值得关注。

血压负荷；同型半胱氨酸；经皮冠状动脉介入治疗；H型高血压

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1484）

2008年，胡大一教授把伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压［1］，开启了对H型高血压的研究及追踪。在我国，伴有HHcy的高血压甚至达到所有高血压患者的75%［2］，基数巨大。多项研究表明［3－5］，H型高血压患者心脑血管事件明显增高，已经引起了广泛的重视及主动干预。但对于24小时平均血压正常但血压负荷增高者而言，由于平均血压正常，未能引起重视。本文通过对已经存在靶器官损害的PCI患者进行观察，探索伴有HHcy的血压负荷增高对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准 选择我院2009年10月－2011年10月期间经冠脉造影证实冠状动脉粥样硬化性心脏病，且存在一支或多支血管严重狭窄（大于75%）并行PCI治疗的患者共300例，其中男性160例，女性140例，年龄46－74（62.8±7.0）岁，吸烟史186例，合并糖尿病68例。

1.1.2 排除标准 排除既往急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、恶性肿瘤、精神疾病，严重肝肾功能不全者，排除睡眠呼吸暂停综合征、甲亢、应用糖皮质激素、慢性肾病及继发性高血压者。

1.2 研究方法 将满足血浆同型半胱氨酸增高（大于10μmol／L）的300例患者根据24小时动态血压监测分为H型高血压组（100例）和平均动脉血压正常组（200例），根据血压负荷将平均血压正常组分为血压负荷增高组（104例）和血压负荷正常组（96例），观察1年及3年MACE事件：心源性死亡、非致死性心梗、血运重建（再次PCI或CABG）发生率。观察期间H型高血压组常规服用降压药物，所有患者均规律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀，治疗糖尿病药物使用方法及剂量随血糖调整。所有研究对象均查空腹静脉血糖、总胆固醇、血肌酐、谷丙转氨酶。血压负荷增高组及负荷正常组确诊原发性高血压病病例予以剔除。

1.2.1 动态血压监测 根据《中国高血压防治指南2010》，24小时平均血压正常＜130／80mmHg，日间＜135／85mmHg，夜间＜120／70mmHg。血压负荷增高定义为收缩压或舒张压超过正常值的次数占总测量次数的85%及以上。测定非优势侧上臂血压，测试当日禁烟，禁用镇静催眠药及刺激性食物，保持日常生活。采用美国Meditech无创动态血压监测仪，将6：00至21：59定为日间，每30分钟记录一次；将22：00至5：59定为夜间，每60分钟测定一次；共监测40次，有效次数大于90%为有效动态血压值。

1.2.2 血浆同型半胱氨酸测定 采集空腹静脉血3ml，EDTA抗凝，酶联免疫吸附法测定，数值＞10 μmol／L为升高，作为入选基本条件。

2 结果

2.1 研究对象的基线特征 负荷正常组、H型高血压组及负荷增高组在性别、年龄、吸烟情况、空腹血糖、血肌酐、血总胆固醇及谷丙转氨酶水平比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 病例剔除 负荷正常组和负荷增加组分别有2例（均为男性）及9例（男7例，女2例）确诊高血压病而剔除，负荷增加组有2例（男1例、女1例）因新发肿瘤剔除，H型高血压组有2例（均为男性）因新发肿瘤剔除，1例车祸死亡（女性），有2例（均为女性）因消化道出血剔除，实际观察负荷正常组94例，H型高血压组95例，负荷增高组93例。

2.3 三组观察1年及3年MACE事件发生率 与负荷正常组相比，负荷增高组及H型高血压组在观察1年及3年非致死心梗及血运重建、观察3年心源性死亡方面均有统计学差异（P＜0.05）。与H型高血压组相比，负荷增高组观察1年心源性死亡、非致死心梗均无统计学差异（P＞0.05），血运重建方面存在统计学差异（P＜0.05）；3年心源性死亡、非致死心梗及血运重建均有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表1 三组患者基础资料比较（±s）

表1 三组患者基础资料比较（±s）

注：两组各项目比较，P＞0.05。

型高血压组负荷增高组性别：男性（例）项目（单位）负荷正常组H 15.1±13.6 14.7±14.2 16.6±12.4 50 54 56女性（例）46 46 48年龄（岁）63±7 61±10 62±8吸烟（例）60 63 63空腹血糖（mmol／L）6.1±2.4 6.3±3.1 6.3±2.6血肌酐（μmol／L）68.7±12.3 66.5±10.2 68.1±10.8总胆固醇（mmol／L）4.87±0.65 4.69±0.79 4.85±0.68谷丙转氨酶（U／L）

表2 三组观察1年及3年MACE事件发生率 例（%）

3 讨论

24小时动态血压监测作为评定高血压的重要方式，其不仅能够准确测量血压，而且可评估血压变异及节律，可屏蔽测量者误差及白大衣效应，临床应用简便、广泛。血压负荷作为24小时动态血压监测的重要部分，其对心血管系统的危险性已经明确阐述，但在临床工作中的重视程度仍然不足。Hcy是甲硫氨酸转甲基后生成的中间代谢产物，具有对血管内皮细胞毒性作用，其损害血小板功能、抑制纤溶系统、导致血栓形成，与动脉粥样硬化有着密切的关系［6］。血压负荷增高及HHcy均为心血管病危险因素，增加了罹患心血管疾病的风险。

由于循证医学证据证明了HHcy合并高血压风险远高于合并其他疾病［7］，H型高血压已引起了足够重视。但对于血压负荷增高者而言，由于仅依靠24小时动态血压监测才能明确，诊断不如家庭血压来的简便，同时因平均动脉血压正常而被临床忽视，出现靶器官损害或发展为高血压病方可引起重视。目前很少有针对高血压负荷伴有HHcy靶器官损害者的相关研究，没有将血压负荷增高及HHcy作为一个整体的概念去评价对患者预后的影响。本研究将血压负荷增高和HHcy作为一个整体性概念进行跟踪随访，我们暂称之为“H型高血压负荷”。研究表明，“H型高血压负荷”增加了PCI患者心源性死亡的风险，增加了再次心肌梗死及血运重建的几率，有着更为不利的预后和靶器官损害，体现了高血压负荷及高同型半胱氨酸并存对于PCI患者的不利影响。因此，“H型高血压负荷”同样需要我们重视，需要向对待H型高血压一样，及时干预和治疗，改变其对预后的不利影响。

对于“H型高血压负荷”而言，虽然作为一个整体的概念出现，但其对预后的影响究竟是HHcy和血压负荷增高两者的简单叠加抑或有着共同的影响机制目前仍未能阐明，但是不良的预后已经明确，治疗需要及时进行。叶酸能够降低血浆Hcy水平，其与ACEI的复合制剂已经成为治疗H型高血压的有效药物，疗效已被认可［8］，但目前仍缺乏对患者长期预后影响的资料。对于本研究的PCI人群，在明确了“H型高血压负荷”后均加用了叶酸及ACEI口服，其有效性同样需要进一步随访观察。本研究为单中心研究，样本量较小，受地域限制较大，且入选人群为PCI患者，人群范围局限，在总体人群中的影响需要更为详实的大样本多中心研究明确。

［1］胡大一，徐希平.有效控制“H”型高血压——预防卒中的新思路［J］.中华内科杂志，2008，47（12）：976.

［2］刘力生.中国高血压防治指南［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：741.

［3］Goldstein L B，Bushnell C D，Adams R J，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke：A guideline for healthcare professionals from the Ameircan heart association／Ameirican stroke association［J］.Stroke，2011，42（2）：517.

［4］李瑞瑞，庞 晓.血浆同型半胱氨酸与高血压患者脑出血的关系［J］.中华高血压杂志，2014，22（2）：181.

［5］Alam N，Khan H I，Chowdhury A W，et al.Elevated serum homocysteine level has a positive correlation with serum cardiac troponin I in patients with acute myocardial infaction［J］.Bangladesh Med Ciunc Bull，2012，38（1）：9.

［6］Robert C，Jim H，Derrick B，et al.Homocysteine and vascular disease：review of published results of the homocysteine－lowering trials［J］.Journal of Inherited Metabolic Disease，2011，34（1）：83.

［7］Towfighi A，Markovic D，Ovbiagele B.Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals：a nationwide study［J］.J Neurol Sci，2010，298（1／2）：153.

［8］Albert C M，Cook N R，Gaziano J M，et al.Effect of folic acid and B Vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality among women at high risk for cardiovascular disease：a randomized trial［J］.JAMA，2008，299（17）：2027.

The blood pressure load influence on the prognosis of PCI patients with high homocysteine levels

FAN Jin－shuang，LI Huan－ming.（The Affiliated Fourth Centre Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin300140，China）

Objective To observe the influence on the prognosis of percutaneous coronary intervention（PCI）patients with the 24hours mean arterial blood pressure normal，high blood pressure load and increased plasma homocysteine（hyperhomocysteinemia，HHcy）.Methods A total of 300patients with coronary heart disease（CHD）who suffer PCI therapy during 2009.10to 2011.10in our hospital，meet the basic conditions of increased plasma homocysteine（greater than 10umol／L），according to the 24－hour ambulatory blood pressure monitoring is divided into H-hypertension group（100cases）and mean arterial blood pressure normal group（200cases），according to the blood pressure load average blood pressure normal group can be divided into the blood pressure load increased group（104cases）and normal load（96cases），H－hypertension group of conventional antihypertensive drugs，observation 1year and 3years MACE events（cardiacdeath，nonfatal myocardial infarction，reascularization）rates.Results Compared with normal load group，higher load and H－hypertension group looking at 1year，3years of death and myocardial infarction reascularization，observe cardiac death in 3years were statistically significant（P＜0.05）.Compared with H－hypertension group，higher load group observation 1year cardiac death，nonfatal myocardial infarction had no statistical difference（P＞0.05），reascularization were statistically significant（P＜0.05）；3years，nonfatal myocardial infarction，cardiac death and reascularization were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion In PCI group，high blood pressure load combined with HHcy have a poor prognosis，compared with H－hypertension drug intervention，the"H－style high blood pressure load”deserves more attention.

blood pressure load；homocysteine；percutaneous coronary intervention；H－hypertension

R544.1

A

范金爽（1982－），男，医师，在读硕士，主要从事冠心病诊断及治疗。

2014－03－11）

1007－4287（2015）09－1484－03

＊通讯作者