CYP2C19基因分型指导下奥美拉唑四联治疗幽门螺杆菌阳性慢性胃炎的研究

西 娜，赵冠人，王雪明，李 倩，张 林

0 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)与上胃肠道疾病中的慢性胃炎(Chronic gastritis，CG)、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤4种疾病密切相关［1］，为胃癌的Ⅰ类致癌因子［2］，参与胃肠道外疾病的发生［3］。据调查，全球自然人群感染率超过50%，发达国家约为25% ～50%，我国感染率约30% ～80%［4］。根除Hp可以消除胃黏膜上的活动性炎症，减轻慢性炎症的严重程度［5］，从而治愈或缓解CG。目前Hp的根除方案很多，但根除率高、不良反应小、依从性好的方案仍然较少，以质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors，PPI)为基础的标准三联疗法的Hp根除率已降至80%以下［6-7］，不再适合作为一线方案，需通过改变抗菌药物组合、增加PPI或抗菌药物剂量、延长疗程或加用局部药物等方法来提高疗效。铋剂除具有增强胃黏膜屏障的保护作用外，还可直接抑杀Hp，与抗菌药物具有一定的协同作用［8］，在三联疗法的基础上增加铋剂组成四联疗法，可能获得较高的Hp根除率，从而避免反复根除失败后的治疗困难及耐药菌株的流行［9］。

近年来发现，PPI高度依赖肝脏细胞色素P450酶系(Cytochrome P450 enzyme system，CYPs)进行代谢，主要是CYP2C19和CYP3A4，且亚洲人CYP2C19的变异率明显高于欧洲人［10］。PPI中奥美拉唑、兰索拉唑的药动学、药效学等方面极易受基因多态性的影响，研究发现，相同剂量的奥美拉唑四联方案根除Hp的疗效在不同基因型的患者之间差异显著［11］，不同CYP2C19基因型的人群奥美拉唑的体内药代动力学参数也差异明显［12］，故本研究选择不同的奥美拉唑剂量用于不同CYP2C19基因型的患者，通过比较不同分组间患者的疗效和安全性差异，进一步探讨CYP2C19基因分型指导下奥美拉唑四联治疗Hp阳性慢性CG的有效个体化方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 选取我院消化科2013年6月至2014年1月收治的200例Hp阳性慢性胃炎患者，临床表现出消化不良、恶心、呕吐、胃脘部胀痛、餐后饱胀、反酸、打嗝等症状。所有患者均经胃镜检查发现胃黏膜存在溃疡面、出血点、糜烂点、充血水肿，确诊患有慢性胃炎，其诊断标准符合2006年《全国慢性胃炎研讨会共识意见》，且通过14C-尿素呼吸试验(14C-UBT)和病理组织学检查证实为Hp阳性。所有患者近2个月内未接受过抗菌药物、铋剂、PPI、非甾体抗炎药、糖皮质激素、苯妥英钠、地西泮等影响CYP2C19的药物治疗，无药物过敏史;无多发性溃疡、复合性溃疡，或并发出血、穿孔、幽门梗阻;无上消化道手术史;无严重心、肺、肝、肾等疾病。本研究经过我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

入选的200例患者均已经基因检测确定了CYP2C19基因型，其中100例为快代谢型(Extensive metabolizer，EM，CYP2C19*1/*1)，100 例为中等代谢型(Intermediate metabolizers，IM，CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)，2种代谢型的患者按入院的先后顺序随机分为观察组和对照组，每组50例，EM 型中男49例，女51例，年龄20～62岁，平均(43.6±6.5)岁，病程0.7～6.1年，平均3.14年，吸烟30例(占30%)，饮酒48例(占48%)。IM 型中男48例，女52例，年龄22～65岁，平均(42.6±7.7)岁，病程0.9～6.5年，平均3.46年，吸烟28例(占28%)，饮酒50例(占50%)。具体分组与基本情况见表1，各组患者在年龄、性别、病程、病情、体重指数、生化指标、烟酒嗜好等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 所有患者的一般资料(n=50)

1.2 治疗方案设计 EM型和IM型的对照组患者均接受“奥美拉唑20 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸橼酸铋钾220 mg，bid”的治疗方案，EM型患者观察组接受“奥美拉唑60 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸橼酸铋钾220 mg，bid”的治疗方案，IM 型观察组患者给予“奥美拉唑40 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸橼酸铋钾220 mg，bid”，并交代患者服药时间均为早饭前l h以及晚睡前，用适量温水送服，不可与食物同服。服药期间应注意保持清淡的饮食，饮食适量，不可过饱过饥，必须保证禁烟禁酒且维持心态平和［13］。所有患者均治疗2周，每周进行随访，记录治疗过程中胃肠道症状的改善情况、不良反应发生情况。停药至少4周后进行Hp的测定和临床疗效评价，此后随访1年观察复发情况。

1.3 疗效评价 临床疗效标准［14］:痊愈:患者的临床症状(恶心、呕吐、胃脘部胀痛、反酸、打嗝)消失，Hp阴性，胃镜显示患者的溃疡、充血、糜烂全部消失，形成瘢痕，随访1年没有复发;显效:患者的临床症状(恶心、呕吐、胃脘部胀痛、反酸、打嗝)基本消失，Hp阴性，患者的溃疡面、胃黏膜充血、糜烂消失，但是仍然存在一些炎症，随访0.5年没有复发;有效:患者的临床症状减轻，Hp阳性，溃疡面减少＞50%，随访0.5～1年中有复发;无效:患者的临床症状(恶心、呕吐、胃脘部胀痛、反酸、打嗝)无任何变化，Hp阳性，溃疡面、胃黏膜没有变化。总有效率(%)=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。Hp根除判定标准:疗程结束停药至少4周后，行14C-尿素呼吸试验(14C-UBT)或胃镜快速尿素酶检查，复查结果阴性为根除，阳性为根除失败。

1.4 患者CYP2C19基因分型检测

1.4.1 仪器与试剂 DNA提取试剂盒(QIAGE公司);CYP2C19杂交显色试剂盒(上海百傲科技有限公司);Tanon-1600R数据凝胶图像处理系统(上海天能科技有限公司);GTR22-1高速台式冷冻离心机(北京时代北利离心机有限公司);Applied Biosystems 2720 Thermal Cycler(Applied Biosystems);Sigma 1-14高速离心机(德国Sigma公司);e-Hyb全自动杂交仪(上海百傲科技有限公司);BE-2.0生物芯片识读仪(上海百傲科技有限公司);DYY-6C型电泳仪(北京六一仪器厂)。

1.4.2 基因型检测方法 应用DNA提取试剂盒，从患者的外周血中提取基因组全血DNA，将提取的DNA在－20℃存储备用。提取的总DNA应用1.0%的琼脂糖凝胶进行电泳，紫外检测其纯度与浓度。利用基因芯片试剂盒，根据说明书进行PCR扩增，将PCR产物与固定基因探针的基因芯片进行特异性杂交，经过酶促显色反应，测定患者基因中单核苷酸(Single nucleotide polymorphism，SNP)信息，确定CYP2C19基因型。根据基因型可将患者分为两种代谢型:快代谢型(EM，CYP2C19*1/*1)、中等代谢型(IM，CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总DNA提取、基因芯片杂交检测基因型通过对样本DNA提取，利用1.0%的琼脂糖凝胶电泳检测所提取的DNA，在凝胶成像系统下可见DNA电泳带整齐，荧光较强，见图1。再将总DNA进行PCR扩增并用基因芯片杂交的方法进行基因型的检测，根据芯片上的位点排列顺序确定基因型，见图2。

图1 总DNA电泳图

2.2 患者临床疗效、Hp根除率及不良反应发生情况比较

2.2.1 临床疗效比较 ①治疗2周后无论是EM型还是IM型，观察组与对照组患者上腹胀痛、嗳气、恶心、反酸等临床症状均明显改善。②EM型两组治愈例数、无效例数和总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。③IM型两组治愈例数、无效例数和总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。④EM型观察组与IM型观察组比较，各临床疗效评价指标差异无统计学意义(P＞0.05)。⑤EM型对照组与IM型对照组比较，IM型患者中治愈例数明显多于EM型(P＜0.05)，无效例数明显少于EM型(P＜0.01)，总有效率也显著高于EM 型(P＜0.01)。见表2。

2.2.2 Hp根除率比较 ①停药4周后，EM型观察组与对照组根除率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。②停药4周后IM型观察组与对照组根除率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。③EM型观察组与IM型观察组比较，Hp根除率差异无统计学意义(P＞0.05)。④EM型对照组与IM型对照组比较，IM型Hp根除率高于EM型，二者之间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

图2 CYP2C19不同基因型的基因芯片图注:A.CYPZC19*1/*1，B.CYP2C19*1*2，C.CYP2C19*1*3

表2 EM型与IM型患者的临床疗效和Hp根除率(例，n=50)

2.2.3 不良反应发生情况 所有患者治疗前后血尿常规、肝肾功能均未见异常，总共 11例(5.5%)发生了轻度不良反应，均能耐受，不影响药物治疗(见表3)。两组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 EM型与IM型患者的不良反应发生情况(例，n=50)

3 讨论

细胞色素P450酶系(CYPs)是一组结构和功能相关的超家族基因编码的同工酶。CYP2C19是肝微粒体CYP450的一种，尽管含量只占0.8% ～1.4%［15］，但该酶的缺陷在东方人中高达15% ～23%［16］。CYP2C19酶存在多种突变等位基因，其中CYP2C19*1最常见，决定着药物的正常代谢，CYP2C19*2和CYP2C19*3是功能缺失等位基因，均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全丧失，从而对经其代谢的药物疗效产生重要影响，研究表明，检测这两个位点可覆盖99%以上的中国人群［17］。

奥美拉唑在人体内代谢主要通过2种途径，一是经CYP2C19代谢为5-OH-奥美拉唑，二是经CYP3A4代谢为奥美拉唑砜［18-19］，它与 CYP2C19酶的亲和力比CYP3A4高10倍［20］，故羟化代谢主要受CYP2C19遗传基因调控，并存在显著的个体差异，有研究显示，PM(慢代谢型)人群中奥美拉唑血浆浓度或血浆浓度－时间曲线下面积(AUC)几乎是EM 的4～8倍，IM 的2～4倍［12］。潘峻岩等［11］研究发现，PM 型患者采用奥美拉唑20 mg bid剂量，Hp感染治愈率可达83.8%，明显高于IM和EM型，故笔者尝试对IM和EM型的患者增加奥美拉唑剂量以消除基因型对其疗效的影响。本研究结果显示，奥美拉唑四联疗法可以有效治愈或改善慢性胃炎症状，相同代谢型的患者奥美拉唑给药量不同，治疗效果差异显著，IM型患者和EM型患者使用奥美拉唑时，均需比常规用量20 mg bid增加100%～200%才可获得较满意疗效，且二者疗效相当，可以有效解决奥美拉唑受CYP2C19基因型影响疗效受限的问题;此外，不同基因型的患者使用相同的奥美拉唑20 mg bid治疗方案，IM型患者的总体疗效要明显优于EM型，与罗薇等［12］研究CYP2C19基因型对奥美拉唑体内药代动力学的影响结果一致。Hp根除率结果也进一步表明，相同给药剂量方案下，IM型患者根除Hp的效果明显优于EM型，依据基因型制定个体化的给药剂量方案可使Hp的根除率大大提高。

铋剂是局部作用于胃黏膜、难以被人体吸收的药物。它的抗菌作用主要是通过降低黏蛋白黏度、结合Hp产生的毒素来阻止细菌定植并黏附至胃黏膜上皮而实现的。此外，铋剂与抗菌药物联合应用后，能降低Hp对抗菌药物的耐药性，抑制Hp的生长，从而提高根除疗效［21］。有研究认为，大剂量和长期使用铋剂，可引起神经毒性等严重不良反应，但一项荟萃分析［22］纳入了35项随机对照试验的4 763例患者，评估铋剂根除Hp的不良反应，结果显示铋剂安全有效，不会引起严重的不良反应，且耐受性良好。本研究中所有患者均未发生严重的不良反应。

本研究首次根据CYP2C19基因分型选择不同的奥美拉唑四联治疗方案进行Hp阳性CG的治疗，比较了各方案下患者的临床疗效、Hp根除率及不良反应事件发生的差异性，结果显示，CYP2C19基因分型可以为个体化抗Hp治疗提供参考，由此制定的PPI个体化给药方案，可以更有效地根除Hp及提高治疗CG的疗效，值得临床推荐。

［1］ 刘文忠.幽门螺杆菌感染与上胃肠道疾病［J］.医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，28(6):15-16.

［2］ 田雨，王蔚虹.中国幽门螺杆菌感染治疗共识意见［J］.中国医药导刊，2007，9(2):103.

［3］ 张莉，付晓霞.幽门螺杆菌感染研究现状［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12(8):1327-1328.

［4］ GO MF.Reviewarticle:natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection［J］.Aliment Pharmacol Ther，2002，16(Suppl 1):3-15.

［5］ 李新练.幽门螺杆菌与慢性胃炎的相关性临床分析［J］.中国实用医刊，2012，39(11):80-81.

［6］ Malfertheiner P，Bazzoli F，Delchier JC，et al.Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitratepotassium，metmnidazole，and tetracycline given with omeprazole versus clarithmmycin based triple therapy:arandomised，openlabel，non-inferiority，phase 3 trial［J］.Lancet，2011，377(9769):905-913.

［7］ Luther J，Higgins PD，Schoenfeld PS，et al.Empiric quadmplevs.triple therapy for primary treatment of Helicobacter pyloriinfection:Systematic review and meta-analysis of efficacy and tolerability［J］.Am J Gastmenteml，2010，105(1):65-73.

［8］ 徐小青，孙钦娟，廖静贤，等.含铋剂和克拉霉素的四联根除方案在幽门螺杆菌一线治疗中的作用［J］.胃肠病学，2012，17(1):5-9.

［9］ Mrgraud F.The challenge of Helicobacter pylori resistance to antibiotics:the comeback of bismuth-based quadruple therapy［J］.Therap Adv Gastroenterol，2012，5(2):103-109.

［10］ Sahara S，Sugimoto M，Uotani T，et al.Twice-daily dosing of esomeparzole effectively inhibits acid secretion in CYP2C19 rapid metabolisers compared with twice-daily omeprazole，rabeprazole or lansoprazole［J］.Aliment Pharmacol Ther，2013，38(9):1129-1137.

［11］ 潘峻岩，吕梅.CYP2C19多态性对奥美拉唑和泮托拉唑三联疗法治疗幽门螺旋杆菌疗效的影响［J］.中国医院药学杂志，2014，34(21):1845-1848.

［12］ 罗薇，王鹤尧，刘丽宏，等.CYP2C19多态性对奥美拉唑药代动力学的影响［J］.临床药物治疗杂志，2013，11(2):22-26.

［13］ 马祥.三联疗法治疗慢性胃炎临床观察［J］.中外医疗，2011，30(3):104.

［14］ 王爱仙.奥美拉唑、左氧氟沙星和甲硝唑联合治疗幽门螺杆菌所致慢性胃炎疗效观察［J］.中国基层医药，2014，21(2):221-223.

［15］ Okabe S，Shimosako K，Amagase K.Pharmacological regulation of gastric acid secretion in the apical membrane of parietal cells:a new target for antisecretory drugs［J］.J Phusiol Pharmac，2001，52(4 Pt 1):639-656.

［16］ Susan MC，Amitabh P，Diana F，et al.Pantoprazole［J］.Drugs，2003，63(1):101-132.

［17］ 刘莹，黄晓曦.CYP2C19基因多态性指导消化溃疡质子泵抑制剂及抗Hp治疗的价值［J］.海南医学，2014，25(3):372-375.

［18］ Shu Y，Wang LS，Xu ZH，et al.5-hydroxylation of omeprazole by human liver microsomal fractions from Chinese populations related to CYP2C19 gene dose and individual ethnicity［J］.J Pharmacol Exp Ther，2000，295(2):844-851.

［19］ 赵昕，吴秀清，李姝红.儿童再发性腹痛与幽门螺杆菌感染［J］.中国小儿急救医学，2013，20(4):418-419.

［20］ 宋伟国，夏艳.质子泵抑制剂研究进展［J］.中国药业，2011，20(9):80-83.

［21］ Carvalho AF，Fiorelli LA，Jorge VN，et a1.Addition of bismuth subnitrate to omeprazole plus amoxycillin improves eradication of Helicobacter pylori［J］.Aliment Pharmacol Ther，1998，12(6):557-561.

［22］ Ford AC，Malfertheiner P，Giguere M，et a1.Adverse events with bismuth salts for Helicobacter pylori eradication:systematic review and meta-analysis［J］.World J Gastroenterol，2008，14(48):7361-7370.