超声引导神经刺激仪在臀下入路坐骨神经阻滞麻醉中的应用研究

黄连军，秦晓辉

坐骨神经阻滞有多种方法，近端坐骨神经阻滞有经典的 Labat法(后路法)、前路法、臀下法［1］，通常采用神经刺激仪引导完成神经阻滞。由于超声可以直接观察到外周神经、针尖和局麻药的分布［2］，

1 资料与方法

近年来，超声在区域阻滞中的应用大幅增加［2－3］，笔者观察了超声引导神经刺激仪在臀下坐骨神经阻滞麻醉中的应用效果，现报告如下。

1.1 临床资料 选择拟行足部和外踝手术，且术中不需上止血带患者50例，ASA I～II级，年龄18～75岁，平均(47.5±5.4)岁，体质量45～95 kg，体质量指数17.2～33.0。患者均无糖尿病、局部穿刺部位感染及周围神经病变。患者按照数字表法随机分为2组:超声引导刺激仪组(US组)和神经刺激仪组(NS组)，每组各25例。2组患者性别、年龄、体质量指数、ASA分级等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 NS组阻滞麻醉操作如下:股骨大转子和坐骨结节最突出部位做一连线，取此连线的中点即为穿刺点，以10 cm长的21G穿刺针垂直刺入皮肤，调整神经刺激仪电流为1.0 mA，引出足部胫神经或者腓神经运动反应，减少刺激仪电流至0.4 mA，仍能引出反应为满意，注入局麻药25 m1。US组患者取改良的Sims侧卧位，即拟阻滞侧小腿向前屈膝，脚跟置于对侧膝关节上方。超声辅助刺激仪引导组操作如下:采用曲面超声探头(索诺声)放在臀下区域股骨大转子和股骨结节之间，紧贴臀沟下方并垂直大腿长轴，调整探头方向，在高回声的坐骨结节和大转子之间，臀大肌的深处于股方肌之间找到坐骨神经，坐骨神经呈高回声蜂窝状显像。采用10 cm穿刺针，平面内进针技术进针直到坐骨神经旁边，连接神经刺激仪，调整刺激电流为0.4 mA，再次确认针尖位置，引出足的背屈或跖屈运动反应为满意。

1.3 观察项目 观察2组患者一次穿刺成功率、药物起效时间以及麻醉效果，在30 min内每5 min观察一次麻醉阻滞的效果，用针刺法与健侧腿比较，记录局麻药起效时间。麻醉效果分为镇痛完全有效、部分有效和无效。麻醉效果以切皮时患者的疼痛评分评价［3］，分为完全有效(VAS 0～3分)、部分有效(VAS 4～6分)和无效(VAS 7～10分)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料均采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组穿刺次数、麻醉起效时间与一次穿刺成功率的比较 US组的穿刺次数、药物起效时间均显著小于NS组，一次穿刺成功率显著高于NS组(P＜0.01)。见表1。

2.2 2组患者麻醉镇痛效果比较 US组麻醉完全有效21例，为84.0%，NS组麻醉完全有效18例，为72.0%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。NS组有1例患者经反复多次穿刺均未能在0.4 mA刺激电流下引出满意的运动反应，改为全身麻醉，定义为无效。

表1 2组穿刺次数、麻醉起效时间与一次穿刺成功率的比较

表2 2组患者麻醉镇痛效果比较［例(%)］

3 讨论

周围神经阻滞具有良好的成本效益，可利用其为患者提供满意的麻醉与镇痛效果，同时又可避免对患者实施呼吸道操作以及全身麻醉和椎管内阻滞麻醉所致的血流动力学影响［4－5］。周围神经阻滞技术和神经定位技术的改进，使神经阻滞的成功率和总体安全性提高，显著改善了围术期疼痛的控制，增加了患者的满意度，改善了外科手术的预后，提高了健康相关的生活质量。

坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区。坐骨神经的感觉支支配较广，其与隐神经或股神经联合阻滞可用于膝以下不需要止血带的各类手术，由于坐骨神经主干阻滞对交感神经无影响，对任何血流动力学波动都可产生不良后果的患者都是有好处的，在现代局部麻醉实践中，周围神经刺激仪已经成了必不可少的工具［5］。超声引导的区域麻醉发展很快，它可以在神经结构进行分辨和定位。超声引导时可以让医生直观的看到局麻药在目标神经周围分布，因而可以提高阻滞的成功率［6－8］。

本研究显示，与单纯辅助刺激仪引导比较，超声辅助刺激仪引导臀下坐骨神经阻滞能减少穿刺次数，减少麻醉起效时间，提高一次穿刺成功率，而且由于超声的精确引导，仅需在超声引导针尖到达目标位置后，予以0.4 mA的刺激电流再次确认针尖的位置，这与神经刺激仪引导穿刺过程中所需较大的电流(1 mA)导致针尖穿过肌肉时引起的收缩导致疼痛相比，不适感更小。借助超声，可以直视下分辨神经血管结构，减少穿刺入血的风险。快速可靠的判断有无解剖变异，避免解剖定位的局限性，可以确认局麻药是否绕目标神经扩散，并可以随时调整针尖位置，在不增加局麻药用量的情况下提高阻滞效果。超声定位技术和神经刺激定位技术的应用也可部分弥补操作者的经验不足。

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