心理干预对军队离退休干部高血压患者生活质量的影响

焦佩莉，张其军

高血压是最常见的慢性病，也是全世界范围内的重大公共卫生问题。它是导致心脑血管疾病(冠心病、脑卒中等)最主要的危险因素［1］，严重威胁着人体健康，越来越受到人们的重视。

我国的高血压防治工作仍处在较低水平。至今仍普遍存在“三高”“三低”“三不”现象:即高患病率+高增长趋势+高危险性，低知晓率(＜50%)+低治疗率(＜40%)+ 低控制率(＜10%)［2］，不长程规律服药+不坚持监测血压+不重视非药物治疗。国内研究显示，军队离退休干部中，年轻老年组(65～79岁)及高龄老年组原发性高血压患病率分别高达65.5%和70.1%［3］。解决上述3种现象，需采取不同策略。由于社会支持对个体行为改变有促进和维持的作用［4］。本研究拟以“三不”为代表的不良现象及社会支持为切入点，探索心理干预对军队离退休干部中高血压患者生活质量(qua1ity of 1ife，QOL)的影响。为有效治疗、管理高血压患者及提高其QOL提供临床参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1－6月经体系医院检查确诊为原发性高血压且排除存在有其他心、脑、肾严重疾病的军队离退休干部85例，其中男54例，女31例。所有患者均符合《中国高血压防治指南2010》中高血压的诊断标准［5］:在未使用降压药物的情况下，收缩压＞140 mmHg或舒张压＞90 mm－Hg。入组患者均意识清楚，言语沟通无障碍，有阅读能力。所有样本按数字表法随机分为研究组(42例)和对照组(43例)。研究组:男26例，女16例;年龄51～72岁，平均(64.81±6.70)岁;病程0～23年，平均(10.43±7.12)年。对照组:男28例，女15例;年龄52～73岁，平均(65.0±6.5)岁;病程0～21年，平均(10.26±7.51)年。2组样本在性别、年龄、病程等人口学资料上比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

所有患者均建立个人档案，由专人负责随访及量表测量工作。本研究方案通过体系医院医学伦理学委员会审查同意。

1.2 方法

1.2.1 测评工具 包括生活质量量表(the MOS 36－item short form hea1th survey，SF－36)量表中文版［6］、社会支持调查表(socia1 support rating sca1e，SSRS)［7］及一般情况调查表(含人口学资料和遵医嘱行为)。SF－36量表中文版包括生理机能(physica1 functioning，PF)、生理职能(ro1e－physica1，RP)、躯体疼痛(bodi1y pain，BP)、一般健康状况(genera1 hea1th，GH)、精力(vita1ity，VT)、社会功能(socia1 functioning，SF)、情感职能(ro1e－emotiona1，RE)及精神健康(menta1 hea1th，MH)等8个维度32个条目，此外，SF－36还包含另一项健康指标:健康变化(reported hea1th transition，HT)。SSRS量表共10个条目分3个维度，包括主观支持(即患者所能体验到的或情感上的支持)3个条目、客观支持(即患者所接受到的实际支持)4个条目和支持利用度(支持利用度是反映个体对各种社会支持的主动利用，包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况)3个条目，总得分和各维度得分越高，表示社会支持程度越好。自编一般情况调查表:调查对象的社会人口学特征，包括调查对象的性别、年龄、病程及遵医嘱情况(包括是否严格按医嘱用药、定期监测血压、减少膳食脂肪、膳食限盐(＜6 g/d)、保持适当体质量、戒烟及限酒(＜25 m1/d)、进行适当体力活动等)。

1.2.2 干预方法 对照组:治疗过程中仅给予心内科常规高血压治疗，主要为药物治疗和一般性的饮食运动指导及不良生活方式改善建议。研究组:在对照组的基础上，给予科学的心理干预。(1)集体心理干预:如定期进行专题知识讲座，向患者详细解释疾病的机制、危险因素、并发症及治疗方案中各项行为指导(见上文遵医嘱情况)的意义，使患者能正确认识疾病、对待疾病，遵循健康的生活方式;通过心理健康教育讲座，使患者初步明白心理因素对高血压的影响，认识到高血压的心理调节和药物治疗同等重要，帮助患者及时消除顾虑，正视疾病现实，树立康复信心。(2)个别进行心理干预:高血压组A型血的人性格好胜心强，易导致交感神经兴奋，引起血压升高，同时A型血人的易怒、激动和不耐烦等不良情绪，可进一步使血压升高。医务人员坚持耐心、热情的态度，帮其一起分析性格类型、情绪特征及对高血压的影响，使其能以积极、理性的态度对待高血压。对个别患者出现的不良情绪(主要为抑郁和焦虑)，积极予以心理疏导，使其认识到不良情绪对于病情的影响，帮助患者正确面对疾病，保持积极的心态，必要时请精神科专家会诊并辅助抗抑郁、抗焦虑治疗［8］。(3)家庭和社会支持治疗:对患者的家属和陪护进行高血压知识教育，使他们了解高血压患者的一般心理状况，更加关心、了解患者的情绪状态变化，和患者一起共同来抵抗疾病和预防并发症的发生。2组治疗方案持续1年以上，期间定期随访观察。

1.2.3 评价内容及质量控制 对确定为入组对象的所有患者，分别在入组时及1年后施测上述量表。对参与测评的人员进行统一培训，尽量保持人员稳定。资料采集时，当场核查，及时补缺。

1.3 统计学处理

所有资料采用Exce1录入，整理分析过程中，对数据编码及录入进行了查错及逻辑检查。以SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用两独立样本或配对样本t检验;计数资料用率表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 干预前后2组患者SSRS得分比较

1年后，研究组在主观支持、支持利用度及社会支持总分等得分上高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);研究组干预后在主观支持、支持利用度及社会支持总分等得分上均高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 干预前后对照组和研究组患者SSRS得分比较(±s)

表1 干预前后对照组和研究组患者SSRS得分比较(±s)

注:与对照组比较aP＜0.01;与干预前比较bP＜0.01

对照组(n=43)项目 研究组(n=42)干预前 干预后 干预前 干预后主观支持 22.05±3.59 23.95±3.62ab 21.97±3.86 21.82±3.73客观支持 7.31±1.87 7.54±1.94 7.44±2.14 7.83±2.01社会支持利用度 7.48±1.77 8.98±1.53ab 7.39±2.04 7.51±1.67社会支持总分 37.05±5.36 39.97±5.24ab 36.81±6.03 37.12±5.63

2.2 干预后2组患者执行医嘱情况比较

在调查的所有医嘱执行情况项目中，研究组均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.3 干预前后2组患者SF－36得分比较

干预后，研究组在生理职能、健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康等得分均高于对照组，研究组治疗1年后上述得分也均高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05～0.01)。见表3。

表2 干预后对照组和研究组患者执行医嘱情况比较［例，(%)］

表3 干预前后对照组和研究组患者SF-36得分比较(±s)

表3 干预前后对照组和研究组患者SF-36得分比较(±s)

注:与对照组比较aP＜0.05，bP＜0.01;与干预前比较cP＜0.05，dP＜0.01

项目 研究组(n=42)对照组(n=43)干预前 干预后 干预前 干预后生理功能 66.57±10.43 67.82±10.51 65.93±10.25 66.48±32.72±5.73 34.22±4.56 10.39生理职能 19.49±5.62 32.03±7.83bd 19.56±6.54 23.92±6.93躯体疼痛 48.53±5.85 49.27±6.34 47.99±7.17 49.16±6.98健康状况 22.76±4.28 38.25±5.27bd 23.35±5.29 24.47±5.45精力 26.15±4.99 34.41±7.04bd 27.47±5.81 29.26±6.84社会功能 45.81±7.96 49.12±8.16ac 44.74±8.24 45.94±9.11情感职能 21.58±5.32 37.81±7.59bd 23.08±6.42 24.95±6.12精神健康 30.14±4.41 48.96±9.92bd

2.4 研究组患者QOL影响因素的回归分析

以研究组干预前后SF－36总分改变量(ΔY=干预后SF－36总分－干预前SF－36总分)为因变量，以患者的性别、年龄、病程、主观支持、客观支持、支持利用度及遵医嘱行为等为自变量，进行多元逐步回归分析(选入标准为0.05，剔除标准为0.10)。结果显示，遵医嘱行为、支持利用度、病程及主观支持进入研究组QOL影响因素的回归方程，调整后R2为0.419，即联合预测患者生活质量41.9%的变异量。对回归方程进行方差分析显著性检验，达到显著水平(R=0.647，R2=0.419，F=47.351，P=0.000)。见表4。

表4 研究组患者QOL影响因素的回归分析

3 讨论

现代医疗模式正在逐步确立，强调在救助患者生命的同时，要更加注重其心理社会等方面因素的改善。以发展心理学的眼光看待，最终会从多方面提升生活质量。

原发性高血压是我国老年人多发病和常见病，是一种慢性心身疾病，它的治疗包括药物和非药物治疗，控制血压是药物治疗的目标，需终身服药;而非药物治疗(主要对不良生活方式、行为的转变等)在改善患者生活质量、减少药物剂量方面有着重要的作用，且改变不良的生活方式对预防高血压也有极其重要的作用。但不良生活方式、行为习惯的转变难度又较大，患者易受周围环境的再影响。研究证实，健康行为改变及维持需要支持性的周边环境［4］。这提示我们可通过改善患者的社会支持，促其不良行为的转变。

研究发现，干预后研究组在主观支持感受、主动利用周边社会支持及总体社会支持感上优于对照组;在客观社会支持方面没有明显区别，且完全一致的结果出现在研究组干预后与干预前的比较中。分析原因，可能与心理干预及部队离退休干部角色有关。(1)心理干预使患者认识到如果不主动利用，社会支持即使再多也只是潜在的，对个体益处不大，增强了患者变“潜在社会资源”为“即享社会资本”的驱动力［9］，这也与近年来讨论的社会支持互构理论观点相一致［10］;(2)客观支持不以个体感受为转移，是个体社会资本的体现。部队离退休干部的医疗保障体系完整，客观支持体系在疾病确诊的初始阶段及后期治疗中不会出现明显的变动。这些或许可以解释上述结果。

研究显示，心理干预可极大降低不良饮食、行为习惯的发生率。考虑到其对上述社会支持各方面的积极影响及以往的研究结论，作者认为其改变不良行为的途径可能为直接和间接2个方面:(1)一般健康教育和心理干预使所有患者都了解了不良行为与高血压发生、发展的关系，作为“启动子”直接拉开了患者想要改变的序幕;(2)同时通过其启动的社会支持系统间接又扮演着“护航者”的角色，扶持着“改变”继续向前发展。

研究还证实，心理干预可以提升高血压患者的QOL，这与近年来提出的心理干预可改善高血压患者的生活质量观点相一致［11］。改善涉及到除生理功能和躯体疼痛之外的各个方面，在心理健康的四个因子上均出现明显的改善。而这对高血压这样一种慢性心身疾病而言，价值是毋庸置疑的。实施良好的心理干预，可使高血压患者对疾病本身有个正确的认识，消除不良的认知和行为，减轻患者心理负担，保持情绪稳定，从而获得更好的治疗效果。对于存在焦虑、恐惧情绪的患者，及时予以良好的心理干预，能缓解患者上述不良情绪，从而有助于维持血压的平稳。因此，对于军队离退休干部高血压患者，不仅要重视药物治疗，改善不良生活习惯，还要注意其心理状况，根据情况及时予以正确有效的心理干预，促进其身心健康，控制疾病，恢复健康，提高其生活质量。从研究组患者QOL影响因素的多元回归分析可以看到，对军队离退休干部高血压患者而言，遵医嘱行为、支持利用度、病程、主观支持均是影响其QOL的重要因素。再次证明了不良行为的改善是高血压治疗过程中极其重要的一环。同时也对社会支持改善提出了明确的方向:提高社会支持利用度，社会支持的客体(接受者)也可以成为“主体”，用主观自觉的社会行动盘活现存社会资源，使其转变为社会资本，使潜在的社会支持显性化。

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