进展期直肠癌术后同期放化疗与单纯化疗的疗效比较

穆振诺，迪丽达尔·斯地克，忙尼沙汗·阿不都拉，郑 超，孙华青，阿丽亚·阿不都卡德尔，玛依努尔·艾力

0 引 言

我国流行病学调查显示，在结直肠癌构成中，直肠癌约占60%［1］。直肠癌治疗是以手术为主，新辅助治疗、术中化疗、术后放化疗及分子靶向药物联合的综合治疗［2－3］。大多数直肠癌患者就诊时已为局部晚期，术后局部复发和远处转移是其死亡的重要原因。因此通过术后辅助放化疗等综合治疗，进一步降低局部复发率、提高生存率一直是临床研究的重点。本研究对125 例进展期直肠癌术后患者分别予以术后同期放化疗与单纯化疗，对这2 组治疗方法的临床疗效进行分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008 年1 月至2011 年12 月在新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心初次诊治的125 例进展期直肠癌术后患者为研究对象。其中男81 例、女44 例;年龄28 ～82 岁，中位年龄56 岁;入选患者均行经腹会阴联合切除术(Mile's 术)/经腹直肠癌根治术(Dixon 术)，患者术后组织病理学明确诊断为直肠癌。采用2010 年第7 版美国癌症联合委员会直肠癌TNM 分期标准，其中放化疗组中Ⅱ期29 例、Ⅲ期40 例、单纯化疗组Ⅱ期35 例、Ⅲ期21例。病理类型:放化疗组中高分化组15 例、中分化组40 例、低分化组14 例，单纯化疗组中高分化组19 例、中分化组26 例、低分化组11 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗+化疗 所有患者均接受Mile's 术/Dixon 术，按TNM 分期分为Ⅱ-Ⅲ期直肠癌术后患者。2 组患者术后辅助治疗开始的时间为术后3 ～8 周，放疗采用三维适形放疗/调强放疗，采用俯卧位负压垫固定，经螺旋CT 定位机5 mm 层厚连续扫描，将影像学信息数据传输至Eclipes 治疗计划系统，靶区确定后根据实际情况计算剂量分布。临床靶区包括直肠系膜区加吻合口加骶前加髂内血管周围淋巴引流区，计划靶区为临床靶体积外放1 cm。如为Dixon 保肛手术后，则下界在闭孔下缘;如为Mile's 术，则下界在原肛门口水平。双侧界为直骨盆缘外1 cm。双侧野上、下界同上，后界包括骸骨外侧皮质，前界根据术后盆腔CT 片，包括膀胱后1/3 处，侧野用30°楔形板，以上三野均常规挡铅。照射总剂量为45 ～50 Gy/25 ～28次/5 ～5.5 周，每次1.8 ～2.0 Gy。所有患者分别按照标准XELOX 和FOLFOX 方案进行治疗。

1.2.2 化疗 术后单纯化疗组56 例，化疗周期数为4 ～6 周期，22 例患者采用XELOX 方案化疗，34 例患者采用FOLFOX 方案化疗，化疗方案与剂量同放化疗组。行化疗期间同时给予抑酸、预防性止吐、预防性保肝等对症处理。所有患者均可耐受顺利完成治疗。

1.3 观察及评价指标 观察放化疗与单纯化疗方案各生存率、局部复发率、远处转移，随访时间从2008 年1 月至2011 年12 月，全部病例随访至2013 年6 月，总生存期计算从手术病理明确诊断之日起至死亡或末次随访。以影像学发现转移病灶为标准，治疗结束后坚持每3 个月随访1 次并检查血常规、肝功能、肾功能、癌胚抗原、腹部CT，每6 个月检查1 次结肠镜，判断有无局部复发及远处转移。治疗期间化疗毒性反应评价按WHO 化疗毒性反应分级标准(CTC)3.0 判定;放疗毒性反应按照放射治疗肿瘤协作组标准评价。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，2 组计数资料间的比较用χ2检验，等级资料间比较用Mann-Whitney U 检验，生存率计算采用Kaplan-Meier 方法分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者按计划均顺利完成治疗，随访时间16 ～36 个月，放化疗组患者失防病例3 例，单纯化疗组失访1 例。

2.1 组间生存率与局部复发率的比较 术后同期放化疗组与单纯化疗组1、2、3 年生存率及复发率见表1。患者至随访截止日经影像学(CT/MRI)证实放化疗组局部复发共有27 例，其中骶前区局部复发9 例、会阴部复发6 例、盆壁局部复发12 例。单纯化疗组局部复发共46 例，骶前区局部复发12 例，会阴部复发16 例，盆壁局部复发18 例。术后放化疗组1、2、3年生存率高于单纯化疗组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。生存曲线显示放化疗组的生存时间明显高于单纯化疗组，见图1。术后放化疗组1、2、3 年局部复发率均显著低于术后化疗组(P ＜0.05)。

图1 2 组患者生存曲线Figure 1 Comparison of two survival curves from the two groups

表1 直肠癌患者行直肠癌根治术后生存率与局部复发率比较(%)Table 1 Comparison of the survival rate and local recurrence between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy for rectal cancer(%)

2.2 组间不良反应的比较 放化疗组放射性直肠炎与放射性膀胱炎Ⅰ、Ⅱ级不良反应发生率分别为24.6%和11.3%;化疗组骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻反应发生率分别为33.9%、25.0%、14.3%。术后放化疗组不良反应高于单纯化疗组。不良反应经对症处理后均可以逐渐恢复，不影响治疗，无不良反应相关死亡。治疗期间，同期放化疗组与单纯化疗组骨髓抑制及胃肠道反应见表2。

表2 不同分期直肠癌患者不良反应发生率比较Table 2 Comparison of adverse reactions between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy for different stages of rectal cancer

3 讨 论

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其治疗方法一般采取手术，术后局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因，复发率高达34%～65%［4－5］。术后3 年生存率仅为60%［6－7］。术后放疗使局部复发率降低，但术后放疗并不能降低远处转移率，不能延长生存率［8］。因此，针对此类病例行术后放化疗可以减少局部复发率，降低远处转移率，延长患者生存期。

随着循证医学的研究进展，以手术为主的综合治疗模式逐渐成为直肠癌临床治疗研究的热点，同时肿瘤的临床分期可为治疗方式的选择提供可靠的依据。多项随机研究证明，术后放化疗提高了Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的生存率，并降低了局部复发率，术后放化疗是Ⅱ、Ⅲ期直肠癌治疗的金标准［9］。但是有研究表明，直肠癌术后放疗不能降低局部复发率［10］。本组研究结果显示，进展期直肠癌术后同期放化疗组1、2、3 年局部复发率，均明显低于术后单纯化疗组，因此进一步证实术后同期放化疗可以明显降低局部复发率。Sauer 等［11］研究显示术后放化疗结合，尤其是术后同步放化疗能进一步降低局部复发率，提高生存率。Link 等［12］综合分析1104 例Ⅱ至Ⅲ期直肠癌患者，结果局部复发率减少11%～18%，生存率增加10%～14%。未行新辅助治疗Ⅱ至Ⅲ期直肠癌患者术后的标准治疗是辅助放化疗，术后放疗能降低局部复发率［13］。本组研究结果显示，进展期直肠癌根治术后同期放化疗组与单纯化疗组患者3年生存率分别为57.9%和39.3%。

直肠癌术后同期放化疗常见不良反应主要有骨髓抑制、消化道反应、放射性肠炎、放射性膀胱炎、放射性肛周皮肤破溃、软组织纤维化等相关症状。本研究对该2 种辅助治疗方案所引起的不良反应进行比较。结果与单纯化疗组相比，同期放化疗组骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻不良反应发生率略高，其中放化疗组腹泻发生率分别为39.1%与单纯化疗组14.3%。但是放化疗组骨髓抑制与恶心、呕吐发生率差异无统计学意义。此外，同期放化疗组还出现了放射性直肠炎和放射性膀胱炎的不良反应，治疗期间的不良反应并没有出现重叠，通过临床对症处理后基本可以缓解治愈，所有患者均顺利完成治疗。

通过以上的资料研究得出进展期直肠癌术后建议放射治疗联合化学药物治疗，这样不仅可以控制患者的局部复发率，同时延长患者的寿命提高患者的生活质量。对于Ⅱ、Ⅲ期的直肠恶性肿瘤患者根治性手术切除后辅助性治疗的手段即为放化疗同期联合，患者长时间的生存、生活质量的改善可得到显著的提高。因此，进展期直肠癌根治术后同期放化疗的疗效显著，可以明显降低直肠癌术后的局部复发率，改善患者3 年生存率且不良反应经对症处理后患者均可以耐受。因此，同期放化疗是一项安全有效的标准治疗模式，尽管如此，我们还需要更进一步探讨研究直肠癌手术切除后局部复发率的降低，提升生存时间的途径和方案。

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