CT血管造影及三维重建在旋股外动脉降支侧支皮瓣临床设计中的应用

杨威 朱雅欣 张涛 古安武

CT血管造影及三维重建在旋股外动脉降支侧支皮瓣临床设计中的应用

杨威 朱雅欣 张涛 古安武

目的 探讨基于CT三维重建技术在旋股外动脉降支侧支皮瓣修补前臂及掌部皮肤缺损的临床疗效。方法 40例前臂及掌部皮肤缺损患者, 所有患者确定行旋股外动脉降支侧支游离皮瓣移植于缺损处。术前随机分为对照组和实验组, 各20例。对照组行常规皮瓣移植, 不应用CT血管造影和三维重建技术；实验组在术前行以128排螺旋CT血管造影和三维重建, 并通过影像学资料为旋股外动脉降支侧支皮瓣血管蒂提供体表定位, 进而指导手术。结果 40例患者皮瓣全部存活, 缺损区及皮瓣供区创口全部Ⅰ期愈合。患者均获得随访, 随访时间4~6个月。皮瓣外形质量均好, 掌指关节、腕关节及肘关节等功能满意, 能正常活动。实验组平均皮瓣分离时间较对照组明显缩短(P<0.05), 实验组术后并发症明显少于对照组(P<0.05)。结论 旋股外动脉降支侧支皮瓣是修补前臂及掌部皮肤缺损较理想的皮瓣,术前128排螺旋CT血管造影和三维重建可为皮瓣血管蒂进行准确安全的体表定位, 从而提高手术效率和安全性, 减少手术并发症的发生, 具有较高的临床价值。

128排螺旋CT造影；CT三维重建；旋股外动脉降支侧支皮瓣

股前外侧部皮瓣具有血管蒂长、径粗、面积大、部位隐蔽、有感觉神经及皮瓣切取后对供区功能影响小等优点, 国内外已得到非常广泛应用, 成为临床修复、重建最常选用的皮瓣供区之一［1-3］。目前临床上运用的股前外侧部皮瓣大多选用旋股外动脉降支为供应血管, 手术存在周围软组织损伤大、易损伤股神经肌支等缺点。前期研究中应用旋股外动脉降支侧支皮瓣修复软组织缺损, 取得了较好的疗效。本研究在前期研究的基础上, 进一步利用基于CT三维重建技术的旋股外动脉降支侧支皮瓣修补前臂及掌部皮肤缺损, 并与常规旋股外动脉降支侧支皮瓣的疗效对比, 探讨基于CT三维重建技术的旋股外动脉降支侧支皮瓣的临床应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月~2014年6月来本院就诊的前臂及掌部皮肤缺损患者共40例, 其中男23例, 女17例；年龄16~58岁, 平均年龄(35.5±17.8)岁；致伤原因为机器伤28例, 刀切割伤7例, 交通伤3例, 压砸伤2例；损伤部位：前臂损伤24例, 掌部损伤16例；合并尺桡骨骨折脱位22例, 掌骨、指骨骨折脱位15例, 合并高血压病8例,平素规律口服降压药, 血压控制良好, 无糖尿病患者, 无冠心病患者；男患者有吸烟史18例, 女患者均无吸烟史。应用随机数字表, 将患者分为实验组和对照组, 各20例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有患者入院后完善术前常规检查, 感染性伤口患者予伤口清创并抗感染治疗, 直至伤口无感染征象。合并高血压患者予口服降压药控制血压, 吸烟者禁止吸烟。

1.2.2 术前皮瓣设计 实验组患者术前经肘正中静脉注射显影剂后128排螺旋CT行双股部扫描, 扫描范围由髂前上棘至髌骨上缘。将扫描数据输入个人计算机的Amira4.1重建软件, 经自动或手动阈值分割后采用表面重建(surface shade display, SSD)方法重建股部的血管、肌肉、骨骼以及皮肤图像。进行图像切割, 显露旋股外侧动脉降支的外侧支和内侧支,及其与毗邻肌肉、皮肤的关系, 并应用软件自带测量工具记录穿支血管的位置。根据创面缺损大小及皮瓣的血供, 将图像自由切割成与患者创面相符的个性化皮瓣。术前将重建图像仔细演示, 根据重建图像的血管走行于患者股部描记出皮瓣的点、线、面, 术中仔细校对旋股外侧动脉降支的外侧支和内侧支与所重建的血管图像走行, 依重建图像设计皮瓣对照组患者不应用CT血管造影和三维重建技术, 由手术医生按经验设计皮瓣。见图1, 图2。

图1 肌肉与血管重建图像拟合(箭头为血管穿支位置)

图2 血管与股直肌切割后的重建图像显示旋股外侧动脉降支走行

1.2.3 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉成功后, 患者取仰卧位, 按预先设计的皮瓣切开皮肤, 分离至深筋膜, 轻柔分开股直肌与股外侧肌之间间隙, 仔细寻找并游离皮支。采用“会师法”分离血管蒂部, 分离肌肉纤维后离断, 留下较少量肌袖部分, 切取皮瓣。记录患者皮瓣分离时间。所取皮瓣的血管蒂与掌部或前臂缺损区动静脉行端端吻合, 皮瓣提供区1号丝线缝合, 记录患者手术时间, 患者术后12~14 d拆线。

1.2.4 随访 要求所有患者术后每3个月门诊随诊。随诊内容包括皮瓣外形, 皮瓣提供区有无明显畸形、有无功能障碍、感觉恢复情况, 患侧指掌关节、腕关节、肘关节功能等。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者平均皮瓣分离时间、术后并发症发生率等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有40例患者手术均顺利, 术后随访时间6~18个月,平均随访时间10.9个月, 无一例失访。实验组患者术中探查的股前外侧皮瓣的血供来源与三维构建相符, 实验组平均皮瓣分离时间(31.4±8.6)min, 对照组平均皮瓣分离时间(56.7±33.8)min, 实验组平均皮瓣分离时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组患者术后发生皮瓣局部感觉丧失1例, 未出现局部皮瓣血运障碍；术后第3个月随访时, 对照组患者术后出现皮瓣局部感觉丧失4例, 局部皮瓣血运障碍2例, 所有患者术后掌指关节、腕关节及肘关节等功能满意, 能正常活动, 皮瓣提供区未见明显畸形。术后实验组术后并发症发生率5.0%显著低于对照组30.0%, 差异有统计学意义(P<0.05)。上述并发症患者通过保守治疗均在术后6个月前得以恢复。

3 讨论

股前外侧皮瓣由罗力生等［4］于1984 年首先应用于临床修复软组织缺损, 其具有血管蒂长、径粗、位置隐蔽、面积较大、有感觉神经及皮瓣切取后对供区肢体功能影响小等优点, 目前国内外在临床已非常广泛应用, 成为修复软组织缺损最常选用的皮瓣之一。但股前外侧皮瓣亦有不足之处：旋股外侧动脉横支、升支走行较短, 可供应的皮瓣面积有限,其穿支动脉解剖变异较多, 临床应用明显受限。国内于胜军等［5］2005年首先应用股前外动脉内侧降支皮瓣应用于临床毁损性断章再值, 皮瓣全部存活, 取得了成功。之后刘智伟、曾坤青等学者也尝试股前外动脉内侧降支皮瓣应用于临床,亦取得了类似的效果［6,7］。前期研究中亦将股前外动脉内侧降支皮瓣应用于修复软组织缺损, 取得了成功［8］。

游离皮瓣的移植由于手术难度大、风险高而未能被大多数临床医师所掌握, 医生在术前制定手术方案时, 主要依靠个人临床经验进行, 但即使是非常有经验的医生也很难感知其中内在的立体解剖结构关系。随着现代计算机技术发展及大型软件的应用, 数字化皮瓣的可视化成为现实, 并逐渐应用于临床［9-11］。人体的血管分布情况变异极大, 虽有一定规律可循但并不适用于所有患者, 术者常常会因为术中发现血管变异而不得不改变手术方案、放弃手术, 甚至可能因准备不足而导致手术失败。通过数字皮瓣的可视化, 临床医师可以直观地研究皮瓣的生理活动, 并可以通过可视化的数字皮瓣作出更为个性化、更为逼真的手术设计, 提高手术精准度和成功率, 临床应用价值非常大。

本研究中, 实验组患者术前应用双股部128排螺旋CT增强扫描, 采用数字化三维重建虚拟可视技术术前设计皮瓣, 应用于掌部、前臂软组织缺损的修复, 取得了成功。与未采用三维重建的对照组相比, 皮瓣平均分离时间明显缩短［(31.4±8.6)min VS (56.7±33.8)min, P<0.05］, 反映了数字化三维重建虚拟可视技术术前设计皮瓣可以使术者术中更准确的进行血管、神经、肌肉等软组织的定位, 明显提高了手术精度和效率。同时, 实验组皮瓣平均时间的标准差也与对照组有较大差异(8.6 min VS 33.8 min), 实验组各患者之间皮瓣游离时间相对接近, 差异不大, 而对照组各患者之间皮瓣游离时间相差较大, 说明术前数字化三维重建虚拟可视技术术前设计皮瓣可标准化旋股外动脉降支侧支皮瓣, 不像常规游离皮瓣那样受人体血管神经变异的影响, 从而使手术更高效,成功率更高, 患者亦更满意。

本研究将数字化人体的虚拟可视技术应用于临床, 根据患者骨骼或皮肤缺损的大小及其血管造影后的CT扫描资料,应用软件重建患者个性化的股骨、旋股外动脉降支侧支皮瓣,可显示皮瓣的血供来源和血供形式, 模拟旋股外动脉降支侧支皮瓣手术操作的关键步骤, 保证了旋股外动脉降支侧支皮瓣临床应用的可靠性、科学性, 降低手术风险, 值得临床推广应用。

参考文献

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［7］ 曾坤青, 刘悦, 郭华春, 等.旋股外侧动脉降支侧支皮瓣的临床应用.牡丹江医学院学报, 2013, 34(4):65-66.

［8］ 杨威, 朱雅欣, 古安武, 等.旋股外动脉降支侧支皮瓣修复四肢软组织缺损的临床应用.九江学院学报(自然科学版), 2014(2):61-64.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.038

2015-04-01］

5181722 深圳市龙岗区中医院(杨威 张涛 古安武)；深圳市龙岗区第三人民医院(朱雅欣)