两种微创内固定治疗胸腰段椎体骨折的疗效对比研究

王树金，吴树华，孔丹辉，王遥伟，束伟平

(江苏省丹阳市人民医院骨二科，江苏 丹阳 212300)

两种微创内固定治疗胸腰段椎体骨折的疗效对比研究

王树金，吴树华，孔丹辉，王遥伟，束伟平

(江苏省丹阳市人民医院骨二科，江苏 丹阳 212300)

目的 比较分析经椎旁肌间隙椎弓根固定和经皮椎弓根固定治疗胸腰段椎体骨折的临床效果。方法 回顾性分析胸腰段椎体骨折36 例，按治疗方法分为经椎旁肌间隙椎弓根固定内固定(A组)19 例，男12 例，女7 例；年龄31～56 岁，平均(41.7±8.5) 岁。经皮椎弓根内固定(B组)17 例，其中男性11 例，女性6 例；年龄29～51 岁，平均(40.3±7.3) 岁。对比两组患者手术时间、术中出血量、放射暴露次数、住院天数及住院费用，随访患者影像学指标及腰背痛改善情况。结果 两组患者手术时间、放射暴露次数及住院费用差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者术后1周VAS评分、椎体前缘高度比、后凸Cobb角较术前均有明显的改善(P<0.01)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经椎旁肌间隙椎弓根固定和经皮椎弓根固定都可避免对椎旁肌的剥离，减小椎旁软组织的损伤，降低了腰椎术后综合征的发生。经肌间隙椎弓根内固定术在住院费用和放射暴露上有一定优势。

胸腰段骨折；椎弓根内固定；椎旁肌间隙入路；经皮；微创

胸、腰椎骨折临床十分常见，占全身骨折6%左右[1]。传统开放性手术虽然临床效果满意，但由于需要广泛剥离椎旁肌，手术创伤大，术后康复时间长，微创技术越来越受到患者和临床医师的青睐。我院自2012年1月至2013年6月采用经多裂肌间隙入路椎弓根螺钉固定和后路经皮椎弓根螺钉固定，对36 例无神经症状、无需椎管减压的胸腰段椎体骨折患者进行微创治疗，获得比较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2012年1月至2013年6月在我院行手术治疗的胸腰段椎体压缩性骨折36 例，按照经肌间隙椎弓根螺钉固定(A组)和经皮中空椎弓根螺钉固定(B组)分成两组。A组为经肌间隙椎弓根螺钉固定19 例，男12 例，女7 例；年龄31～56 岁，平均(41.7±8.5) 岁。根据Denis分型[2]：压缩性骨折11 例，爆裂性骨折8 例；损伤部位为T112 例，T127 例，L16 例，L24 例。B组行经皮中空椎弓根螺钉固定17 例，其中男11 例，女6 例；年龄29～51 岁，平均(40.3±7.3) 岁。Denis分型：压缩型骨折13 例，爆裂型骨折4 例；损伤部位为T111 例，T126 例，L17 例，L23 例。两组患者为无神经症状的单节段胸腰椎不稳定骨折。术前检查：X线片示椎体压缩大于1/3，后凸Cobb角大于15°；CT显示椎体后缘骨块突入椎管小于2/5；MRI显示后方韧带无损伤；ASIA分级为E级，不需进行椎管减压术。两组患者在性别、年龄、骨折类型、骨折部位等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，故两组患者具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组经肌间隙椎弓根螺钉固定 全身麻醉下采用俯卧位，胸腹部悬空，以病变椎体为中心作后正中纵形切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约1.5 cm找到多裂肌与最长肌间隙，在病椎相邻上下椎体平面、关节突水平钝性分离肌间隙2.0 cm，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴定位法进行椎弓根螺钉置入。骨锥钻入椎弓根，通过探针确定椎弓根钉通道深度及四周为骨组织，攻丝后拧入合适长度的椎弓根钉，同样方法拧入另一侧和另一椎体两侧椎弓根钉，病椎可选择单侧置钉，肌间隙下方插入连接杆，撑开钳进行纵向撑开复位，拧入顶丝并锁紧固定。

1.2.2 B组经皮中空椎弓根螺钉固定 全身麻醉下采用俯卧位，胸腹部悬空，用C型臂X线机透视，标志好病椎相邻上下椎体椎弓根入口后，用尖刀切开皮肤2.5 cm。按照经皮椎体后凸成形术，于椎弓根外侧9点处进钉，斜行打入穿刺针，透视确认位置无误，更换导针后沿导针逐级置入扩张管，拧入长度合适的中空椎弓根钉，同样方法进行另一侧和另一椎体两侧椎弓根钉，皮下插入连接杆，用专用撑开器进行复位后拧入顶丝并锁紧固定。

1.3 疗效观察 观察患者术前、术后1周、术后1个月、术后6个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；术后1周内、术后1个月及术后6个月拍摄胸腰椎正侧位X线片，观察伤椎前缘高度比(侧位X线片伤椎前缘高度与上下椎体前缘高度平均值的比值和伤椎矢状面Cobb角变化，与术前进行比较；并对手术时间、术中出血量、放射暴露次数、住院时间及住院费用进行比较。

2 结 果

2.1 术后随访情况 所有患者均获得12～18个月的随访，平均15个月，未发生椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤等并发症，术后无感染、内固定断裂等并发症。

2.2 疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)比较 A组术后1周、术后1个月、术后6个月与术前VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)；B组术后1周、术后1个月、术后6个月与术前VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)；两组间术前、术后1个月及术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后1周VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。术后1周由于切口较大经肌间隙入路组腰背痛评分高于经皮固定组，两组比较差异有统计学意义。

2.3 两组术后伤椎高度比、后凸Cobb角与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)；两组间术后伤椎高度比、后凸Cobb角差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 治疗前后两组患者VAS评分比较，分)

表2 治疗前、后椎体高度比及Cobb角测量值比较±s)

2.4 两组患者围手术期观察数据结果比较 两组间手术时间、放射暴露次数及总住院费相比差异均有统计学意义(P<0.01)；两组间术中出血量、术后住院天数差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 手术时间、术中出血量、放射暴露时间、住院时间及住院费用比较±s)

2.5 典型病例 a)52 岁男性患者，T12骨折，作经肌间隙椎弓根螺钉固定，椎体前缘高度比：术前61.4%，术后97.8%，去除内固定后92.5%；Cobb角：术前21.4°，术后9.4°，去除内固定后12.2°。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。b)55 岁男性患者，L1骨折，作经皮中空椎弓根螺钉固定，椎体前缘高度比术前为59.7%，术后为91.4%，去除内固定后为90.3%；Cobb角：术前24.3°，术后10.2°，去除内固定后11.1°。典型病例手术前后影像学资料见图4～6。

图1 术前正侧位X线片示T12骨折

3 讨 论

近年来，越来越多的学者对不稳定胸腰段脊柱骨折或伴有神经损伤者主张及早予以手术治疗。Grossbach等[3]报告，微创手术治疗胸腰部椎体骨折能达到较为满意的矫形效果。微创手术仍需要进行后路椎弓根钉内固定，通过纵向撑开，维持前后纵韧带的夹板作用，使骨折椎体复位，从而达到压缩椎体的高度和外形的恢复。后路短节段固定需要剥离椎旁肌肉，暴露椎弓根后进行椎弓根钉内固定。微创手术不需要广泛剥离肌肉及韧带，不会损伤椎旁肌肉与关节囊周围的血管网及脊神经后支，可避免远期肌肉纤维化而出现的腰背肌无力、顽固性腰背痛。

1998年Wiltse等学者[4]提出了经多裂肌和最长肌间隙的微创入路，对后路大的手术切口进行了改进，切口后在两侧作小切口分离肌间隙，确定小关节突后进行定位，沿“人”字嵴进行椎弓根螺钉置钉，插入连杆进行固定，并可进行病椎固定。1982年，Magerl[5]首先将经皮椎弓根螺钉系统应用于脊柱外伤的治疗，2001年Foley等[6]报道了应用Sextant系统的经皮椎弓根螺钉内固定技术。这两种手术方法都保留了后路短节段椎弓根固定，手术复位满意、固定牢固，不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉，具有后柱软组织及骨性结构损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复时间短的优点，可避免腰椎术后综合征的发生。

图2 术后经肌间隙单侧病椎固定正侧位X线片

图3 去除内固定后正侧位X线片示 椎体高度和生理曲度恢复

图4 术前骨折正侧位X线片示L1骨折

图5 术后经肌间隙单侧病椎固定正侧位X线片

通过对经肌间隙椎弓根内固定和经皮椎弓根内固定的比较研究发现，两种技术临床效果均比较满意。所有患者的术后伤椎前缘高度比、后凸Cobb角等较术前均有显著的恢复。经肌间隙椎弓根内固定使用的椎弓根为普通单向实心螺钉，而经皮椎弓根内固定使用的椎弓根为长尾、中空、万向钉，在复位固定中，钉与连接杆之间有一定弹性，撑开复位后固定时存在一定的回复作用，在术后伤椎前缘高度、后凸Cobb角上较经肌间隙椎弓根内固定略有下降，但是两组的畸形矫正能力差异不具有统计学意义。

微创手术后疼痛程度明显较开放手术要轻，且疼痛改善明显。通过对两组患者VAS评分进行比较发现，术后1周经肌间隙入路组由于切口较大，腰背痛评分略高于经皮固定组，两组比较差异有统计学意义。术后1个月及术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义，说明两种手术方式远期对椎旁肌肉损伤均较轻，与Wimmer等[7]文献报道一致。

图6 去除内固定后正侧位X线片示 椎体高度和生理曲度恢复

两组术前、术后影像学观察指标以及住院时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。经肌间隙椎弓根内固定组与经皮椎弓根内固定组相比，肌间隙椎弓根内固定组不需要反复透视定位，可减少医护人员和患者的放射暴露次数。经皮椎弓根内固定在安装连接杆过程中，操作过程繁琐、复杂，容易增加连接杆周围组织损伤，某一步骤不到位则需要重新放置，耗费较多的手术时间。经肌间隙椎弓根内固定，可在直视下找到“人”字嵴进行椎弓根螺钉置钉，操作十分方便，可避免盲目置钉所带来的位置偏差和血管、神经的损伤。两组在手术时间和放射暴露次数上差异有统计学意义。

通过观察，在手术时间、术中放射暴露次数和住院费用上经肌间隙椎弓根内固定术有一定优势，但在术后伤椎前缘高度、后凸Cobb角等矫正效果上两组患者基本相同。如需进一步验证两种手术方式的临床效果有无差异，还要进行长时间、大样本的临床调查。

[1]徐又佳，郑祖根，董启榕，等.不同复位方式恢复第一腰椎骨折后椎前高度的实验研究[J].中华骨科杂志，2000，20(11):672-676.

[2]Denis F.Spinal instability as defined by the three column spine-concept in acute spinal trauma[J].Clin Orthop Relat Res，1984(189)：65-76.

[3]Grossbach AJ，Dahdaleh NS，Abel TJ，etal.Flexion distraction injuries of the thoracolumbar spine：open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation[J].Neuro- osurg Focus，2013，35(2)：E2.

[4]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13(6)：696-706.

[5]Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine[M]//Uhthoff HK，Stahl E.Current concepts of external fixation of fracture[M].New York：Springer-Verlag，1982：353-366.

[6]Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results [J].J Neurosurg，2002，97(1 Suppl)：7-12.

[7]Wimmer C.Percutaneous fusion technique on the thoracolumbar spine with the expedium LIS[J].Oper Orthop Traumatol，2008，20(6)：511-524.

1008-5572(2015)09-0848-05

R683.2

B

2015-02-12

王树金(1963- )，男，副主任医师，江苏省丹阳市人民医院骨二科，212300。