微创钢板治疗肱骨干骨折的并发症与对策

詹世安，宋国全，丁晟，吴春清，周菲

(湖北省黄石市第五医院骨外科，湖北 黄石 435005)

微创钢板治疗肱骨干骨折的并发症与对策

詹世安，宋国全*，丁晟，吴春清，周菲

(湖北省黄石市第五医院骨外科，湖北 黄石 435005)

目的 探讨微创钢板治疗肱骨干骨折的并发症相关因素及其对策。方法 回顾性分析我院2008年1月至2014年5月收治的肱骨干骨折行微创钢板手术治疗166 例患者资料，对可能影响术后并发症发生的各因素进行单因素分析以及多因素Logistic回归分析，并提出相应的对策。结果 从单因素分析结果可知，并发症患者与无并发症患者比较，在年龄、营养状况、合并其他内科疾病、原发骨折类型上具有统计学意义(P<0.05)；而在受伤到手术时间、手术时间、性别、骨折部位、麻醉方式上两组患者不具有统计学意义(P>0.05)。多因素分析结果显示，营养状况、合并其他内科疾病、骨折类型以及年龄进入回归模型(P<0.05)，是影响微创钢板治疗肱骨干骨折患者术后并发症发生的独立危险因素。结论 微创钢板治疗肱骨干骨折术后并发症发生可能与患者营养状况、合并其他内科疾病、骨折类型以及年龄有关，在治疗中除了注意上述危险因素外，还需注意规范手术操作、术后正确功能锻炼，以尽可能减少术后并发症的发生。

微创钢板；肱骨干骨折；并发症；对策

肱骨干骨折是临床工作中一种常见的骨折，目前，对于肱骨干骨折的治疗已经从传统的保守石膏固定治疗发展到了目前使用髓内钉以及钢板螺钉固定治疗，并且将运用钢板螺钉切开复位内固定作为肱骨干骨折手术治疗的金标准[1]。但是对于传统的切开复位内固定的方式，需要对机体软组织进行大面积的剥离，从而破坏了患者骨折端的血运，且存在着机体桡神经损伤的风险[2]。近些年来，随着骨折生物固定理论的不断发展以及进步，保护患者骨折周围软组织的骨折间接复位技术取得了巨大的发展[3]，使得微创钢板内固定术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)于机体肱骨前方经皮置入钢板治疗肱骨干骨折成为了可能。我院自2008年开始运用MIPO技术治疗肱骨干骨折患者166 例，本研究对此166 例患者资料进行回顾分析，探讨患者术后并发症，并提出相应的对策，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2008年1月至2014年5月收治的肱骨干骨折行微创钢板手术治疗166 例患者资料。纳入标准：a)不伴有桡神经损伤的单纯肱骨干中段或中下段骨折；b)肱骨干骨折且行微创钢板固定术治疗患者；c)临床资料完整、随访资料完整患者；排除标准：伴有桡神经或血管损伤的肱骨干骨折。其中男91 例，女75 例，年龄23～78 岁，平均(49.8±12.3) 岁。左侧骨折71 例，右侧骨折95 例；肱骨干中段骨折87 例、中下段骨折79 例；按照AO分型：A型患者62 例，B型患者63 例，C型患者41 例；患者受伤至手术时间为1～7 d，平均时间为(3.5±1.2) d。术后发生并发症患者29 例，其中术后发生感染患者12 例，骨不连患者8 例，肩肘关节功能障碍患者5 例，一过性桡神经麻痹患者3 例，成角畸形1 例。将术后发生并发症29 例患者作为并发症组，未发生并发症的137 例患者作为无并发症组。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，取仰卧位，上臂外展90°，前臂旋后位，取上臂近端前侧肱二头肌和三角肌间隙作3 cm长纵形切口并分离至骨膜外，于上臂远端前侧肱二头肌外侧缘作3 cm长纵形切口，识别前臂外侧皮神经及肌皮神经并加以保护。向内侧牵开肱二头肌，沿肌纤维方向钝性劈开肱肌分离至骨膜外，不显露桡神经。用骨膜剥离器从下向上进行骨膜外剥离，形成肌下隧道，将合适长度的锁定钢板沿肌下骨膜外隧道逆行插入，并使钢板置于肱骨干前缘，最远端先钻孔拧入1 枚皮质螺钉固定，不拧紧，助手协助屈肘外展纵向牵拉，透视下手法复位骨折端，确认骨折对线满意后，拧紧远端皮质螺钉，再于近端拧入1 枚皮质螺钉固定。在皮外用相同长度的钢板比对，分别在骨折两端各拧入3～4 枚双皮质螺钉固定，再次透视确认钢板远端位于冠状窝上缘、钢板长轴与肱骨干长轴一致，骨折端无分离或短缩，检查肩肘关节屈伸活动无障碍，冲洗缝合伤口；对于骨折闭合复位困难者，可于骨折部位前外侧作2 cm小切口，用手指探查协助复位，术后三角巾悬吊，3～5 d后进行肩肘关节功能锻炼。

1.3 研究方法 回顾分析患者临床资料，记录患者的性别、年龄、受伤至手术时间、手术时间、营养状况、是否吸烟、骨折部位、合并其他内科疾病、原发骨折类型、麻醉方式等。其中合并其他内科疾病包括糖尿病、动静脉血栓、高血压、慢性免疫类疾病；原发骨折类型包括闭合骨折以及开放骨折；麻醉方式包括臂丛麻醉以及全身麻醉。

2 结 果

2.1 单因素分析结果 单因素分析结果见表1，从单因素分析结果可知，并发症患者与无并发症患者比较，在年龄、营养状况、合并其他内科疾病、原发骨折类型上差异具有统计学意义(P<0.05)；而在受伤到手术时间、手术时间、性别、骨折部位、麻醉方式上两组患者差异不具有统计学意义(P>0.05)。

表1 可能影响术后并发症发生的计量资料单因素分析±s)

表2 可能影响术后并发症发生计数资料单因素分析(例/%)

2.2 多因素分析 对上述单因素分析具有统计学意义的四个因素进行多因素Logistic回归分析(见表3)，多因素分析结果显示，营养状况、合并其他内科疾病、骨折类型以及年龄进入回归模型(P<0.05)，是影响微创钢板治疗肱骨干骨折患者术后并发症发生的独立危险因素。

典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

表3 影响患者术后并发症发生的多因素分析

图1 右侧肱骨干中下段骨折AO分型A型术前X线片

图2 A型骨折术后4个月X线片示骨折愈合

3 讨 论

1997年Krettek等首次报道了运用MIPO技术治疗股骨远端骨折以及股骨粗隆骨下骨折的临床经验[4]。之后经过发展以及技术改良后，逐渐将其运用于股骨干、胫骨远端以及胫骨近端的治疗当中[5-6]。运用MIPO治疗肱骨干骨折，限制其发展的原因主要有以下两个方面：a)担心手术对患者血管神经结构特别是桡神经造成损伤；b)人体肱骨干解剖结构较为复杂，且有肌肉附着，在上面滑动接骨钢板较为困难[7]。然而Api-Vatthakakul等[8]应用尸体解剖研究证实，肱骨中段桡神经行走于肱骨后方，经前方入路插入钢板是安全的；远端行走于肱桡肌与肱肌之间，在肱骨外侧如从肱肌中线处纵形分离，外侧缘肌肉就能将其保护好。安智全等[9]测量16 例上肢标本，前臂旋后位时，在桡神经穿出外侧肌间隔和冠状窝水平，其与前侧钢板外侧缘距离分别为(16.5±8.1) mm和(5.5±1.2) mm，表明有足够安全的手术操作空间。同时随着临床对于解剖结构的不断深入研究，发现在人体的肱骨干前方接近直平面，采取经皮放置接骨钢板较为适合，故而才使得MIPO技术在临床中逐渐推广运用。

图3 右侧肱骨干中下段骨折AO分型B型术前X线片

图4 B型术后3个月X线片示骨折愈合

MIPO技术使用小切口经皮插入钢板，切口远离骨折部位，患者骨折断端不显露，无需剥离骨膜，从而对局部软组织的损伤较小，能够最大程度保护患者骨折断端的血供，从而有效缩短患者骨折愈合的时间，同时有效地减少术后发生延迟愈合以及骨不连等并发症[10-11]。MIPO技术原则：长钢板、少螺钉、高跨度，发挥弹性固定优势，通过早期正确地、恰当地功能锻炼适当刺激骨痂生长，达到牢固愈合。LCP结合MIPO技术是一种技术与技巧的完美结合，除以上优点外，还表现在：a)锁定螺钉通过锁定孔与骨呈不同角度固定，增加了成角稳定；b)解剖形设计无需与骨干强行服帖；c)内置固定支架的结构设计最大限度减少骨膜及局部软组织损伤，能够最大程度的保护骨折端血运，促进骨折愈合；d)锁钉与钢板形成整体对骨面不产生额外压力，减少了对骨膜的压迫性损害。但是作为一种手术方式，其术后仍然存在一定的并发症风险，对于微创钢板治疗肱骨干骨折的术后并发症，至今未见系统的研究报告分析。本研究回顾分析我院自2008年采取微创钢板治疗肱骨干骨折以来收治的166 例患者资料，对患者术后并发症进行了分析，结果显示，166 例患者术后发生并发症29 例，并发症发生率为17.67%，包括发生感染患者12 例，其中内固定周围感染2 例，行切开清创取出内固定钢板创面VSD处理，并行外固定架固定后骨折及创面完全愈合；切口感染10 例，行敏感抗生素加VSD处理后感染均得到控制，伤口愈合；骨不连患者8 例，均行清理骨折断端硬化骨并植入自体髂骨钢板内固定后骨折愈合；肩肘关节功能障碍患者5 例，均行相应的康复锻炼后恢复；一过性桡神经麻痹患者3 例，多考虑术中桡神经牵拉伤所致，多为神经震荡，术后适当康复锻炼及局部理疗治疗后恢复；成角畸形1 例，行切开复位纠正畸形后钢板内固定术后骨折骨性愈合。

在临床应用过程中，笔者有以下的治疗体会及手术注意事项：a)肱骨前侧入路MIPO适用于三角肌止点以下至冠状窝上6 cm的简单或粉碎性骨折；b)术中采用仰卧位，复位固定时前臂保持旋后外展位，同时屈肘70°～ 80°位牵引，可使桡神经远离肱骨，避免损伤；c)损伤后方桡神经；d)有时对LCP进行适当的预弯是必须的，为防止预弯后会破坏锁孔形状，降低锁定效果，笔者通常在进行预弯前将锁定螺钉上好，即可解决以上问题；e)对于闭合复位较困难者，必要时行局部小切口切开协助复位；f)必须通过导向器钻孔，锁定螺钉才能与钢板锁定；g)锁定钢板的固定每侧至少选择3枚双皮质螺钉；h)术后避免过早进行上肢的旋转动作，防止强大剪切力导致内固定失败。肱骨干骨折常合并桡神经损伤，文献报道其发生率为10%左右，在本组研究中均为术前检查肱骨干骨折不伴有桡神经损伤病例，对于肱骨干骨折伴有桡神经损伤患者均行一期骨折切开复位内固定加桡神经探查松解或吻合术。

对患者术后并发症发生危险因素的分析结果显示，患者营养状况、合并其他内科疾病、骨折类型以及年龄是微创钢板治疗肱骨干骨折术后并发症发生的独立危险因素。患者机体营养不良可能导致肌肉活力的减弱以及切口愈合的延期，由于机体免疫功能的低下使得中性粒细胞、淋巴细胞以及巨噬细胞的功能减弱，国内研究结果显示[12]，患者机体营养状况不佳可能增加骨科术后感染的风险，本研究结果与其相似，手术以及创伤的应激可能导致机体的高分解代谢，从而增加了机体对于能量以及蛋白的需求，而营养状况不佳的患者无法满足机体的需求，故而导致术后并发症增加。提示在术前请营养科医生会诊评估患者营养状况，积极改善营养状况不佳的患者情况，对于降低患者术后并发症发生具有着积极的意义。对于合并内科疾病以及老年患者而言，其术后并发症的发生率更高[13]，骨折合并糖尿病患者由于机体糖、蛋白质代谢障碍以及高糖导致机体钙、磷排出增多等因素共同导致患者骨质疏松增加以及骨折愈合缓慢，同时糖尿病患者全身小血管壁糖化易堵塞以及局部抗感染能力减弱，术后伤口愈合时间延长，伤口感染概率增加；动静脉栓塞患者手术风险明显增加，抗凝溶栓治疗可加重出血；高血压患者手术及麻醉风险明显增加，术中出血量增加，延长了手术时间，有随时出现高血压脑出血并发症的可能；慢性免疫类疾病患者全身抵抗力减弱，术后感染概率增加，同时可加重老年患者的肺部感染及泌尿系感染。对于合并内科疾病的老年患者，应该尽早进行全面的检查，请相关科室的医生会诊，制定出明确的治疗方案，以期在短期之内有效控制患者的内科疾病，达到手术的要求而尽快实施手术。骨折类型方面，开放性骨折因骨折断端与外界相通，增加了术后伤口感染概率，同时开放性骨折往往合并一定程度的软组织损伤，降低了局部抗感染能力，也影响骨折断端局部血运，增加了骨折不愈合的发生率。

除上述可能引发术后并发症发生的因素之外，更为主要的是手术操作过程规范，内固定牢固，术后患者的功能锻炼正确。在本组研究中，均为临床经验较为丰富的医师主刀，且术中对于锁定钢板的固定每侧至少选择3 枚双皮质螺钉，因此固定强度可靠，无需附加外固定而允许患者术后早期功能锻炼。在本组29 例并发症患者中，经过积极的治疗，均获得较为满意的康复。分析本研究患者的资料发现有以下不足：a)病例样本数偏少，研究有失偏颇；b)分析合并内科疾病不够全面系统；c)本研究属于回顾性研究而不能在早期进行配对设计。这些不足均影响研究结果。

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Complications and Countermeasures in Treatment of Humeral Shaft Fracture by Minimally Invasive Plate

Zhan Shi′an，Song Guoquan，Ding Sheng，etal

(Department of Orthopeadics，5th Hospital，Huangshi 435005，China)

Objective To explore the related factors of complications of minimally invasive percutaneous plate in treatment of humeral shaft fracture and its countermeasures.Methods A retrospective analysis was performed for minimally invasive plate of surgical treatment of 166 cases of humeral shaft in our hospital between January 2008 and May 2014 in our hospital.The possible influence of the postoperative complications of the various factors of single factor analysis and multi factor Logistic were analyzed，and the corresponding countermeasures were proposed.Results The results from single factor analysis showed there was signigicant difference between patients with and without complications，in age，nutritional status，combined with other diseases of internal medicine，primary fracture types (P<0.05)；while in the injury to operation time，operation time，gender，fracture position，anesthesia between the two groups of patients，there was no statistical significant difference (P>0.05).Multi factor analysis showed that the nutritional status，combined with other diseases of internal disease and age entered the regression model (P<0.05)，independent risk factors for the effect of minimally invasive plate in treatment of humeral shaft fractures in patients with postoperative complications.Conclusion Postoperative complications may be associated with nutritional status，internal disease and advanced age during the treatment of minimally invasive plate for humeral shaft fracture.We should pay attention to these risk factors，but also need to pay attention to the correct function exercise on the operation specification，postoperative，taking place as much as possible to reduce the postoperative complications.

minimally invasive plate；humeral fracture；complication；countermeasures

1008-5572(2015)09-0789-05

R683.41

B

2015-04-09

詹世安(1978- )，男，主治医师，湖北省黄石市第五医院骨外科，435005。

*本文通讯作者：宋国全