老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的治疗

张圣飞，冯新民，张亮，杨建东，陶玉平，魏文凭

(江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的治疗

张圣飞，冯新民*，张亮，杨建东，陶玉平，魏文凭

(江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

目的 评价采用经后路椎弓根截骨内固定治疗老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形患者的临床效果。方法 2009年8月至2014年2月采用经后路椎弓根截骨内固定术治疗20 例老年骨质疏松性陈旧胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的患者，通过X线片观察Cobb角改善情况，采用VAS评分评价患者疼痛情况，采用Frankel分级标准评价患者脊髓功能情况。结果 手术时间平均214 min；术中出血量平均753 mL；术前胸腰椎后凸Cobb角平均(43.5±7.2)°，术后第5天Cobb角平均(3.7±1.8)°，较术前明显改善(P<0.05)，矫正率平均91.5%；术前VAS评分平均(8.6±1.3)分，术后VAS评分平均(2.2±1.1)分，较术前明显改善(P<0.05)；脊髓功能Frankel分级，1 例C级患者改善为D级，2 例D级患者改善为E级，1 例由E级变为D级。末次随访时Cobb角平均(5.7±2.5)°，与术后第5天时比较差异无统计学意义(P>0.05)，矫形角度丢失平均为(1.9±1.1)°，纠正丢失率5.1%；影像学显示植骨融合，未见内固定断裂、松动现象。结论 采用后路椎弓根截骨内固定治疗老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形可以取得良好的临床效果。

老年性骨质疏松症；胸腰椎压缩性骨折；后凸畸形；截骨术

老年性脊柱后凸畸形是指脊柱后凸角度大于正常值的畸形，是由于年龄、骨质疏松、医源性因素以及既往畸形残留或加重等原因引起的脊柱矢状位排列异常。随着人口老龄化的加重，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebra compression fracture，OVCF)的发病率也逐渐增加。由于早期处理不当，部分严重的OVCF患者因骨折不愈合，假关节形成而出现持久严重的腰背痛，甚至出现后凸畸形，不仅破坏了脊柱矢状面的平衡，进一步发展能引起严重的神经功能障碍，往往需要手术治疗[1]。截骨矫形手术时出血较多，神经损伤等并发症发生率比也较高[2-3]，因此其治疗对于外科医生是一个极大挑战。自2009年8月至2014年2月我院脊柱外科采用后路经椎弓根截骨内固定的方法共治疗了20 例老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形患者，取得较满意的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月至2014年2月，我院收治了20例老年(大于60 岁，男女不限)骨质疏松性陈旧性(大于6个月)胸腰椎压缩骨折合并后凸畸形患者，经保守治疗3个月无效，包括卧床休息、佩戴胸腰椎外支具、适当锻炼、应用镇痛药物、抗骨质疏松药物等。男6 例，女14 例，年龄61～82 岁，平均70.2 岁；病程6～58个月，平均22.4个月；20 例患者均为单个椎体骨折，共20个椎体，骨折节段：T113个，T127个，L18个，L22个。所有患者均有不同程度的胸腰背痛，曾进行性加重，VAS评分6～10分，平均(8.6±1.3)分。术前有5 例患者存在神经症状，脊髓功能Frankel分级C级1 例，D级4 例。胸腰椎后凸Cobb角为33°～51°，平均(43.5±7.2)°。

1.2 术前准备 术前常规检查，行骨质疏松筛查，脑卒中筛查；评估患者全身情况；常规脊柱全长X线片，胸腰椎过伸过屈侧位X线片，测量后凸Cobb角；行三维CT及MRI检查，了解脊髓受压程度；VAS评估患者胸腰背部疼痛情况(视觉模拟评分)和下肢神经功能情况(Frankel分级)；术前备血，自体血回输；设计适当的截骨方案等。

1.3 手术操作 所有患者常规行全身麻醉，将手术床调成与畸形相适应的角度，取俯卧位。首先于伤椎上下各2个椎体置入共8枚椎弓根钉，然后行伤椎全椎板及上一椎体下半椎板切除减压，咬除上关节突背侧骨皮质，显露椎弓根入点，磨钻从椎弓根进入椎体，按照术前的设计作楔形截骨；用磨钻切断椎弓根内外侧皮质，并使椎体后壁尽量变薄，用刮匙及髓核钳清除截骨区椎体后壁，然后后方加压，截骨闭合，安装连杆固定。冲洗、置入引流，依层缝合切口。术中应用运动诱发电位(motor evoked potential，SEP)和躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials，MEP)全程监测脊髓功能，早期病例采用唤醒试验观察。

1.4 术后处理 术后常规预防性使用抗生素；术后24～48 h拔除引流管；术后次日开始在床上行四肢功能锻炼及腰背肌等长收缩锻炼；术后1.5～2个月开始佩戴胸腰椎外支具下床活动，持续佩戴3～4个月；持续应用抗骨质疏松药物；根据神经功能和生活自理能力进行综合康复治疗。

1.5 评估指标 所有患者术后及随访时，摄脊柱全长X线片，测量矢状面Cobb角，评估Frankel脊髓损伤分级、胸腰背痛VAS评分。在X线片显示截骨面骨愈合后，行脊柱胸腰段矢状面CT扫描，进一步核实截骨面愈合情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件(SPSS公司，美国)完成数据录入及分析。Cobb角、VAS变化比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果 手术时间180～240 min，平均214 min；术中出血量600～1 300 mL，平均753 mL，所有患者手术切口均一期愈合，未发生明显感染。全部获得随访，术后随访6～60个月，平均25.2个月。所有患者术后胸腰痛明显缓解，无需服用止痛药，坐立时腰背部疲劳缓解。术后VAS评分0～3分，平均(2.2±1.1)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。脊髓功能Frankel分级，1 例C级患者改善为D级，2 例D级患者改善为E级。术中未发生大出血，术后未出现血肿压迫脊髓至神经损伤；但是术中矫形过程中有2 例患者出现SEP检测潜伏期较手术开始时明显延长(大于10%)，予暂停矫形，加用甲基强的松龙静滴后潜伏期恢复。术后脊髓功能Frankel分级1 例由E级变为D级，为术中SEP潜伏期出现明显延长患者，经消肿脱水、营养神经及针灸理疗1周后神经功能开始恢复，约8周后恢复为E级；脑脊液漏2 例，经换药处理后缓解，未出现中枢系统感染。

2.2 影像学结果 胸腰段后凸畸形明显改善，术后第5天摄片显示后凸Cobb角1°～8°，平均(3.7±1.8)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，矫正度平均为(35.2±5.8)°，矫正率平均91.5%；末次随访时后凸Cobb角2°～10°，平均(5.7±2.5)°，与术后第5天时比较差异无统计学意义(P>0.05)；分别在术后3个月以及1、2、3年拍片复查。最后一次随访时矫形角度丢失平均为(1.9±1.1)°，纠正丢失率5.1%(见表1)。X线片证实所有20 例获得随访的患者截骨部位融合良好，无假关节形成。未见内固定断裂、松动现象。1 例患者术后6个月出现固定节段上位椎体骨折，1 例患者术后4个月出现固定节段上位第2个椎体骨折，均予对症、抗骨质疏松治疗后胸腰背痛症状缓解。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

20世纪末，随着经椎弓根内固定技术的普及和对胸腰椎骨折生物力学认识的加深，大多数新鲜骨质疏松性胸腰段骨折经早期治疗后恢复满意，但是仍有部分患者由于治疗时机或方式选择不当产生迟发性后凸畸形[4]。后凸畸形导致重力线前移，此时由于前柱承受过度的压力，后柱承受过度的张力，骨折椎体不愈合，假关节形成。常引起脊柱不稳，部分患者会出现严重的胸腰背部疼痛、神经功能损害等并发症。老年患者由于不同程度的骨质疏松，胸腰段后凸畸形和胸腰背疼痛症状呈进行性加重，甚至出现神经受压症状，严重影响患者日常生活。Kempinsky等[5]首先报告了这种情况，疼痛是最常见的症状之一，典型表现为畸形顶椎区域的持续性、固定性疼痛，当前屈、扭转、久坐或久立时疼痛加剧，卧床体息后缓解。疼痛可源于畸形部位、损伤的椎间盘、假关节、后凸畸形导致的脊柱不稳等。严重疼痛使得老年患者长期卧床，会导致一系列并发症的发生，此时，单纯保守治疗或椎体成形术已不能达到好的治疗效果，需开放手术矫形治疗[6-7]。

表1 术前、术后及末次随访时Cobb角、VAS评分及矫正率、丢失率比较(n=20)

图1 术前X线片示T12椎体压缩骨折伴后凸畸形

图2 术前CT示T12椎体压缩骨折伴后凸畸形

图3 术前MRI示T12椎体压缩骨折伴后凸畸形

图4 术后X线片示后凸畸形改善

手术治疗的目的是矫正畸形，恢复脊柱矢状位力线，解除局部压迫及重建脊柱的稳定性，以达到改善神经功能和缓解局部疼痛。在老年骨质疏松陈旧性胸腰段压缩性骨折的治疗中，对于手术入路、固定范围及采用何种融合方式等问题一直存在争议。传统前路手术方式虽然前方减压效果不错，但对局部后凸畸形的矫正不理想，且前路手术创伤大，术中损伤大血管及内脏的风险较高，同时由于老年患者合并基础疾病多，心、肺功能差，耐受手术的能力差。因此又要求尽量减少手术创伤，缩短手术时间，保证手术有效性的同时注重安全性。所以多数学者支持行后路手术，经典手术方式是“经椎弓根椎体截骨术”，具有操作方便，减压和矫正后凸满意、融合效果好、内固定不易松脱等优点。本研究我们采用后路椎弓根截骨内固定技术共治疗老年骨质疏松陈旧胸腰椎压缩性骨折伴后凸畸形患者20 例，取得了较好的疗效。相较于其他截骨方式，经椎弓根截骨可以单纯经后路楔形截除前柱部分伤椎，通过后路椎弓根钉的合拢矫正后凸畸形；在矫正畸形的同时缩短了脊柱，损伤脊髓的风险降低。一般单个椎体截骨即可获得30°或更多的矫形；由于截骨面直接接触，椎弓根螺钉三柱固定稳定可靠，融合率高。

3.1 经椎弓根椎体截骨术手术适应证 OVCF患者行经椎弓根椎体截骨术适应证：a)病程大于6个月伴后凸畸形保守治疗无效；b)严重胸腰背疼痛，伴有(或不伴有)神经压迫症状患者；c)后凸畸形Cobb角≥30°或者椎体前缘压缩占椎体高度1/3以上者；d)截骨同时需要进行脊髓前方减压；f)椎体前方已有骨桥连接或椎间隙严重塌陷狭窄。

3.2 术中并发症的防治

3.2.1 脊髓损伤 后路手术特别是经椎弓根椎体截骨术导致脊髓损害最常见的原因是脊髓血供减少和脊髓短缩、迂曲或硬膜折叠[8-9]。Gertzbein等认为后路截骨矫正超过40°将造成脊髓短缩、迂曲和堆积，一般认为脊髓短缩小于2 cm较为安全[10-11]。本组病例中1 例患者术后出现脊髓功能较术前下降，考虑即为矫形后脊髓短缩引起，后经康复治疗后脊髓功能恢复。为保证脊髓安全性，术中应注意：a)截骨完成后脊髓已失去保护，椎体间轻微的错动即会对脊髓产生牵拉或压缩，术中采用临时棒固定可防止脊柱移位对脊髓造成损伤；b)矫形过程中，随着截骨端之间的角度位移，硬膜囊发生皱缩，若椎板减压不充分，可对硬膜囊产生夹击损伤。因此，在截骨闭合前将上下椎板内壁作潜行切除以扩大椎管内径；c)术中应避免损伤节段血管以免影响脊髓血供。术中有效止血十分关键；d)复位过程中用两把持钉钳持住截骨椎远端相邻节段的椎弓根钉，避免截骨椎远端向腹侧脱位；e)尽可能保留硬膜外脂肪层，能起到缓冲垫的作用；f)截骨前30 min快速静滴甲基强的松龙1 000 mg；g)术中监测脊髓诱发电位，或可采用术中唤醒实验进行神经功能监测，本组所有病例常规术中采用体感诱发电位监测，有效提高了手术中的安全性[12]。

3.2.2 术中出血 手术过程中的出血主要来自于椎体松质骨内血管窦渗血及发生在切除椎管内壁和后壁的过程中，由于此处存在丰富的静脉丛，一旦破裂难以控制。手术时悬空腹部，术中可使用双极电凝止血，也可用明胶海绵加凝血酶粉压迫止血；椎体内截骨面的渗血虽然可以使用骨蜡止血，但这将与术后截骨面的融合发生矛盾。术中可采用控制性降压以减少出血，预防失血过多造成的脊髓缺血性损伤。陈仲强指出[13]，由于脊髓特别是胸段脊髓对缺血甚为敏感，所以术中应注意维持稳定的血压，因此，在安全的前提下如果能够提高截骨的速度，就能够显著降低出血量。因为控制截骨时间是控制出血量的关键。本研究平均出血量为753 mL，与既往报道一致。同时运用自体血回输，减少甚至避免异体输血。

3.3 内固定的选择 老年脊柱后凸畸形患者往往合并严重的骨质疏松症，这对截骨术中椎弓根螺钉的把持力提出了挑战。因此，对于老年后凸截骨患者，我们一般在术前进行骨密度、骨代谢检测，以便对椎弓根螺钉的把持力进行初步评估。术前即行适当的抗骨质疏松治疗，术中尽量选择相对长和粗的椎弓根螺钉[14]，再根据实际情况采用各种方法增加椎弓根螺钉的把持力。术中若能尽量做到一次性成功置钉，则基本可以有充足的螺钉把持力。如螺钉钉道过大，可适当做植骨填充。固定范围至关重要，原则是在有效保留运动节段和不过度扩大融合固定范围的条件下，固定范围不应过短。对于严重骨质疏松患者，可在截骨椎体上下适当多置入螺钉，或者加用横连接。术后适当延长卧床休息时间，除允许患者在外支具保护下下床大小便外，绝对卧床休息1.5～2个月以上，以避免早期活动造成螺钉松动。期间应注意积极行床上功能锻炼，防止因医源性废用而导致进一步骨质疏松甚至卧床并发症的发生。当然，术后仍应继续进行抗骨质疏松治疗。由于老年患者骨质疏松的存在，矫形术后固定节段的相邻椎体，尤其是上位的相邻椎体出现再骨折的现象并不少见，并可导致新的后凸畸形，本组也有2 例这样的患者，1 例术后6个月出现固定节段上位椎体骨折，1 例术后4个月出现固定节段上位第2个椎体骨折。出现新发骨折的原因可能与内固定术后局部应力改变有关。

笔者认为，经后路椎弓根截骨内固定手术技术难度大，风险高，术前应详尽评价影像学资料，制定完善的手术计划，充分评估并治疗基础疾病。我们认为，对于老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的治疗，应以矫正后凸畸形、减压恢复脊髓和神经功能、重建脊柱稳定性为基本原则[15]。手术策略应遵循短缩而非延长脊柱的原则，以降低脊髓损伤的风险。同时，应尽量简化手术方法，减少手术时间。

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Surgical Treatment of Old Thoracolumbar Osteoporotic Compression Fracture and Kyphosis in Elderly

Zhang Shengfei，Feng Xinmin，Zhang Liang，etal

(Department of Orthopedics，Subei People′s Hospital of Jiangsu Province，Yangzhou 225001，China)

Objective To evaluate the outcome of vertebral arch wedge osteotomy with internal fixation for old thoracolumbar compression fracture and kyphosis in senile osteoporosis patients.Methods Between August 2009 and February 2014，20 old patients were treated with Vertebral arch wedge osteotomy with internal fixation.The pre-and post-operative Kyphotic Cobb angle，VAS of back pain and Frankel score were accessed.Results The average operative time was 214 min and average bleeding was 753 mL.The average Cobb angle was(43.5±7.2)°pre-operatively and(3.7±1.8)°post-operatively.There were statistical significant differences between them(P<0.05)，with a mean correction rate of 91.5%.The average VAS of back pain was(8.6±1.3) pre-operatively and(2.2±1.1) post-operatively，there were statistical significant differences between them (P<0.05).The average Cobb angle was(5.7±2.5)°in the last post-operation follow-up，there were not statistical significant differences(P>0.05).The average loss angle was(1.9±1.1)°，with a mean losing rate was 5%.No post-operative complications such as artery injury，exacerbation of neurological symptoms.Bony fusion was observed.There were no failure of internal fixation and losing of reduction.Conclusion Vertebral arch wedge osteotomy with internal fixation is effective for old thoracolumbar compression fracture and kyphosis in senile osteoporosis patients.

senile osteoporosis；thoracolumbar compression fracture；kyphosis；osteotomy

1008-5572(2015)09-0780-05

卫生部医药卫生科技发展研究中心课题(W2012ZT14)；江苏省自然科学基金(20140496BK)；

R683.2

B

2015-03-17

张圣飞(1982- )，男，主治医师，江苏省苏北人民医院骨科，225001。

*本文通讯作者：冯新民