布鲁氏杆菌病性脊柱炎的诊断及外科综合治疗

闫斌，杨新明*，孟宪勇，胡长波，任义行

(1.河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院，河北 张家口 075000)

布鲁氏杆菌病性脊柱炎的诊断及外科综合治疗

闫斌1，杨新明1*，孟宪勇1，胡长波1，任义行2

(1.河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院，河北 张家口 075000)

目的 探讨布鲁氏杆菌病性脊柱炎的诊断和外科综合治疗的临床效果。方法 2008年1月至2013年1月收治93 例布鲁氏杆菌性脊柱炎患者，其中男59 例，女34 例；年龄21～65 岁，平均(46.52±1.27) 岁。通过流行病学史、临床表现、影像学检查、实验室及病理学检查确诊，其中22 例患者具有非手术指证采用强力霉素+利福平+磺胺甲基异噁唑药物治疗(A组)，71 例患者(颈椎6 例、腰椎65 例)具有手术指证在药物治疗基础上采用病灶清除植骨内固定术，治疗后3、6、12 个月进行临床疗效评价。采用SPSS 15.0统计软件进行分析。结果 93 例患者治疗后3个月随访率100%，6个月随访率A组86.36%、B组91.54%，12个月随访率A组77.27%、B组83.09%，末次随访时所有患者无药物不良反应及肝肾功能异常发生，手术患者切口愈合好，无断钉、断棒病例，颈椎和腰椎手术植骨均愈合，无植骨并发症，脊柱稳定。随着时间推移，各组治愈率均逐渐提高，6个月、12个月时间点与3个月时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但同一个时间点两组治愈率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 依据流行病学史、临床表现、影像学特点、实验室检查容易作出诊断及鉴别诊断，长期、足量、联合敏感抗生素的应用是治疗和防止本病复发最主要和最可靠的方法，只要正确掌握非手术和手术指证均可以治愈病灶，提高临床疗效。

布鲁氏杆菌病；脊柱炎；诊断；外科治疗；临床评价

布鲁氏杆菌病(简称布病)是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患的系统性变态反应性传染病，易侵袭骨与关节，引起感染性病变，当侵袭脊柱引起椎间盘炎或椎体炎时称为布鲁氏杆菌病感染性脊柱炎或布鲁氏杆菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)。随着布病从一种主要职业相关性疾病变成主要由食物引起的疾病，BS发病率有逐年增高的趋势，传统治疗方法复发率较高，约占16%～29%，且患者多因持续腰背痛影像学检查容易误诊为脊柱结核[1-6]。目前对于BS的诊断和治疗缺乏统一的认识，因此，深化此病认识对该病的诊断以及外科治疗具有重要意义。作者自2008年1月至2013年1月收治确诊BS患者93 例经规范化诊治取得良好效果，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：具有布病流行病学史，临床有布病全身中毒表现及感染性脊柱炎局部症状，X线片、CT 或MRI 检查证实脊柱受累且虎红平板凝集试验(rose bengal plate test，RBPT)阳性者和/或病理学表现阳性者为临床诊断病例；如果血清试管凝集法(serum agglutination test，SAT)、补体结合试验(complement fixation test，CFT)、布病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb)项中一项及以上阳性和/或分离到布鲁氏杆菌者为确诊病例，符合国家卫生部颁布的《2012年布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》的诊断标准[7]。本组符合纳入标准的患者93 例，其中男59 例，女34 例；年龄21～65 岁，平均(46.52±1.27) 岁。35 例患者有牛羊接触史，63 例患者饮用未经消毒灭菌乳制品及生吃牛羊肉史，38 例有疫区史。发病部位：1 个椎体受累的11 例，其中C51 例，T81 例，T101 例，T112 例，T121 例，L11 例，L31 例，L43 例；2 个椎体受累的59 例，C4～55 例，T12～L13 例，L1～24 例，L3～412 例，L4～530 例，L5S15 例；3 个椎体受累的23 例，T8～103 例，L2～46 例，L3～514 例。病灶分布依次为腰椎、胸椎、颈椎，2 个椎体受累最多，以L4发病率最高。本组93 例有过间断性低热病史，体温不超过38.5℃，就诊时均伴有盗汗、乏力、胸背部或腰背部剧烈疼痛、肌肉痉挛、脊柱活动受限等症状，53 例伴有不同程度下肢感觉、运动及肛门括约肌功能障碍，11 例患者伴有髋膝关节疼痛，7 例患者伴有淋巴系统和泌尿生殖系统布病感染症状。

1.2 影像学检查 本组93 例均行X线、CT、MRI检查，X线片71 例显示为椎间隙狭窄，密度增高，椎体边缘骨质破坏，呈不规则虫蚀状，CT显示椎体破坏灶小(2～5 mm)而多发，多局限于椎体边缘，病灶周围明显增生硬化，新生骨组织中又有新破坏灶形成，椎间盘破坏呈等密度影，关节面增生硬化，相邻骨密度增高，可伴有椎旁脓肿形成，无死骨及椎弓根破坏。其余22 例X线片示椎体缘的骨质增生向外呈鸟嘴状无结构致密影或向相邻椎体缘伸展，形成骨桥，CT显示椎体边缘骨膜增生肥厚钙化，由中间向两侧膨出，形成“唇状”骨赘，新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现。本组93 例MRI示椎体呈不均匀信号，椎间隙狭窄，椎间盘有炎性改变，18 例脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，骨破坏明显时T2WI为高信号，53 例STIR压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘和炎性肉芽组织突入椎管内，相应平面脊髓受压。

1.3 实验室及病理学检查 本组患者血沉30～110 mm/h，C反应蛋白48～115 mg/L。标血清试管凝集法93 例滴度均大于1︰160，RBPT 46 例+++、11 例++，93 例CFT滴度大于1︰10，93 例Coomb滴度大于1︰400。20 例布鲁氏杆菌培养阳性，其中骨髓培养11 例，血培养6 例，脓液培养3 例。13 例术前CT引导下进行椎体病灶区和感染椎间隙穿刺针吸活检，病理组织学检查镜下可见病变区组织细胞增生、增殖性结节和非干酪样肉芽肿形成，其内有大量单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶，无死骨组织。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗 无论非手术治疗还是围手术期治疗，所有患者药物治疗期间使用腰围保护，多卧床少活动。采用联合给药的方式。口服强力霉素0.1 g，2次/d，首剂加倍，利福平0.6 g，1次/d，磺胺甲基异噁唑1.0 g，2次/d，首剂加倍。

1.4.2 手术治疗 本组患者在药物治疗基础上颈椎6 例、腰椎65 例采用病灶清除植骨内固定术。颈椎实施前路手术经椎间隙或病椎次全切除清除破坏的椎间盘组织和脊髓前方炎性肉芽肿或脓肿，刮除椎体后缘骨破坏区，椎间Cage植骨植入或钛网植骨植入骨槽内，前路钛板内固定术；腰椎实施一期后路病灶清除+植骨融合+椎弓根钉棒内固定术，在C型臂X线机监视下操作，行病椎或跨病椎椎弓根钉内固定，再行椎板减压，暴露病变节段脊髓或硬膜囊及神经根，清除椎管内脓液，在脊髓或硬膜囊前方或后纵韧带下方及神经根周围有局限且呈梭形包裹的炎性肉芽肿或脓肿存在，切开包膜刮除炎性肉芽肿或脓肿且刮除椎体后缘骨破坏区，然后切开两病椎之间纤维环，刮除间隙感染的椎间盘组织或破坏的软骨板，放置相关抗生素，而对于单独存在或伴有椎体周围较大脓肿者经横突将脓肿清除，清除后左氧氟沙星液冲洗放置链霉素粉剂1 g，将椎板减压的骨质咬碎，行横突和关节突间植骨，植骨量不够可取自体髂骨，最后安装椎弓根钉棒系统固定。

1.4.3 术后处理 患者术后常规给予脊柱外科专业护理，术后1～3 d拔除引流管。预防性应用抗生素3～5 d。加强营养，卧床休息3周后所有患者均在腰椎支具保护下开始下床活动，3个月内以卧床休息为主。术中细菌培养阳性的药敏试验结果显示敏感的抗生素与术前的抗布病药物相同，术后继续应用术前药物治疗方案。

1.5 临床疗效评定标准 治疗后3个月、6个月、12个月进行临床疗效评价，临床疗效评价以“治愈、改善、无变化”表示，疗效评价标准[2-3，6-7]：a)治愈，体温恢复正常，脊柱病变部位疼痛完全缓解或VAS评分0分，神经功能Frankel E级，日常活动能力完全恢复，X线片示脊柱稳定，SAT滴度正常，RBPT阴性；b)改善，体温恢复正常，疼痛较治疗前明显缓解≥50%或VAS评分1～4分，神经功能较治疗前恢复1个级别及以上，日常活动时能力恢复≥50%，X线片示脊柱稳定，SAT滴度降低，RBPT阴性；c)无变化，体温恢复正常或异常，疼痛缓解小于50%或VAS评分5分以上，神经功能与治疗前比无变化，日常活动时能力恢复小于50%，X线片示脊柱稳定或不稳定，SAT滴度及RBPT较治疗前无改善，或者治疗后有短时期的症状改善，但停药2周后复发。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 15.0统计软件进行分析。组间比较采用重复测量方差分析，两两多重比较采用q检验；检验水准取值0.05，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组93 例入院后经流行病学调查、临床表现、实验室检查、影像学检查及病理学检查得到确诊，其中非22 例手术治疗者采用单纯药物治疗(A组)，71 例经药物治疗后全身症状好转但局部症状不见好转者行手术治疗(B组)，术中切除的病灶组织均行病理检查及细菌培养和药敏试验，病理结果符合布鲁氏杆菌病改变，28 例布鲁氏杆菌培养阳性，对强力霉素、利福平、磺胺甲基异噁唑、左氧氟沙星、链霉素敏感，对青霉素、庆大霉素、克林霉素中敏，对异烟肼、乙胺丁醇耐药。本组93 例治疗后3个月、6个月、12个月按照临床疗效评价标准进行随访及评价，3个月随访率100%，6个月随访率A组86.36%、B组91.54%，12个月随访率A组77.27%、B组83.09%，所有患者无药物不良反应及肝肾功能异常发生，手术患者切口均Ⅰ期愈合，无断钉、断棒病例，末次随访时患者颈椎椎间植骨和腰椎关节突间及横突间植骨均愈合，无植骨并发症，脊柱稳定。两组患者治疗后3个月、6个月、12个月随访的临床疗效见表1。随着时间推移，各组治愈率均逐渐提高，6个月、12个月时间点与3个月时间点治愈率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组同一时间点治愈率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者治疗后各时间点临床疗效的评价

典型病例：a)54 岁男性患者，C4～5布鲁氏杆菌病性脊柱炎，手术前后影像学资料见图1～3；b)50 岁男性患者，L5S1布鲁氏杆菌病性脊柱炎，手术前后影像学资料见图4～5。

图1 术前MRI示C4～5椎间盘有炎性改变，椎体相邻终板骨质破坏，椎管内硬膜外脓肿，脊髓受压

3 讨 论

3.1 病因及流行病学 布病系较少见的地方性疾病，主要传染源是患病的牛、羊、猪及其产品。布鲁氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人。主要被三类人群感染，即在农牧区有病畜接触史人员、饮用过未经消毒灭菌乳品人群、与含菌培养标本接触的实验室工作人员[8]。近几年BS全球发病率逐年增高，特别是发达国家及穆斯林、伊斯兰教国家，亦是一种WHO及各国政府非常关注的人畜共患特异性脊椎感染性疾病[9]。2010—2013年我国布病发病率为1.29‰、1.37‰、1.45‰、1.58‰，迄今全国布病疫情回升省区已超过20个，陕西、辽宁、甘肃、河南、内蒙、新疆、河北等省急剧回升，南方及沿海地区发病也呈上升趋势，局部地区流行严重，特别是城市发病率明显增高。流行的形式以多发的、分散的点状流行代替了大规模的爆发流行形式，由它所引起的骨与关节破坏特别是感染性脊柱炎呈持续高发水平，受侵的人群除了有病畜接触史者外还有与含菌标本接触的实验室人员，饮用过未经消毒灭菌达标的乳品或食用过未熟牛、羊肉的人群，各年龄组发病率均有增高的趋势，已成为严重威胁人民健康的重要疾病[9-13]。布鲁氏杆菌菌属是由6个种，19个生物种组成，菌种变异快，BS的发病率为2%～53%，目前统计腰椎是发病率最高的部位[14]。随着多种耐药菌株出现，人类感染布病后患脊椎炎，其临床表现多不典型，很难通过单一的流行病学或临床症状进行诊断，而更多需要结合影像学、实验室检查及病理学进行综合诊断。本组资料显示，发病男性多于女性，该病的流行病学特点已从主要是职业相关性疾病转变成经由消化道而来的食源性感染引起的疾病，腰椎发病率最高以L4、L5椎体受累多见，56.98%(53/93)合并不同程度神经功能损伤。

图2 一期前路颈椎间盘切除病灶清除、Cage植骨融合及内固定术后X线片

图3 术后6个月MRI示前路钛板固定于原病变椎体的炎症浸润、椎间隙感染及椎管内硬膜外脓肿已吸收

图4MRI示椎体骨质炎症浸润、局限性破坏，有椎间隙脓肿、椎旁脓肿和椎管内硬膜外脓肿形成，相应平面马尾受压

图5 术后12个月X线片示L4、5椎板减压彻底，关节突及横突间植骨融合，后路椎弓根钉固定于原病变椎体

图6 术后12个月MRI示椎间隙感染及椎管内 硬膜外脓肿已吸收，骨破坏灶已修复

3.2 诊断及鉴别诊断 BS患者除了有布病流行病史外，临床表现分为全身表现及局部表现。全身表现即布病中毒症状患者有头痛、弛张型低热、盗汗、乏力、食欲不振、贫血，常伴有呼吸系统和生殖系统感染，可以有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛；局部表现即感染性脊柱炎症状，腰椎受侵最常见，持续性剧烈腰痛，局部压痛，叩击痛，肌肉痉挛，脊柱活动受限，常处于固定姿势，较少形成腰大肌脓肿，伴相应神经根放射痛或马尾受压症状。

目前对BS尚无统一的诊断标准，诊断应结合流行病学史、临床表现、影像学表现、实验室检查以及病理学检查进行综合诊断[14-17]。

BS在临床和影像学方面与脊柱结核有许多相似的表现，极易误诊为脊柱结核。但两者的流行病学史、病变好发脊柱的部位、CT或MRI影像学特点、实验室特异性检查及病理学表现是完全不同的。BS系地方病，主要传染源是患病的牛、羊、猪及其产品，临床表现弛张型，常伴有呼吸系统和生殖系统感染，肝、脾、淋巴结肿大，腰椎受侵最常见，较少形成腰大肌脓肿，无脊柱后凸畸形，CT或MRI影像学表现为椎体边缘性小骨破坏灶不累及椎弓根，无死骨，新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”的特征性表现，骨膜增生肥厚、钙化，形成“唇”状骨赘，椎间盘破坏呈等密度，椎旁脓肿形成但无脓肿流注的直接征象，脊髓受压物多为硬膜外脓肿或炎性肉芽组织，实验室检查病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性，组织学为非干酪样肉芽肿；脊柱结核主要由肺结核、消化道结核或淋巴结核感染所致，临床表现为午后低热，常伴有其他脏器活动性或陈旧性结核，胸腰段受侵最常见，多数形成椎旁或腰大肌脓肿，脊柱后凸畸形，CT或MRI影像学表现为椎体溶骨性骨破坏，破坏灶常累及椎体大部或椎弓根，破坏灶内见多发不规则死骨，椎间盘破坏呈密度不均匀，有“满天星”样死骨渣散在其中，椎旁脓肿形成且脓肿流注，脊髓受压物多为坏死的椎间盘组织和死骨，实验室检查病原体分离、结核菌素试验、结核抗体阳性，组织学为干酪样坏死物及郎罕氏细胞。只要临床医师熟悉此病，高度重视影像学表现，将过去影像学检查作为临床确诊后辅助性检查，变为先影像学发现且疑似诊断，再行临床实验室确诊性检查，从中发现问题而鉴别和确诊[1，16-18]。

3.3 治疗 BS主要采用药物治疗，少数在药物控制下行手术治疗。只要正确掌握非手术和手术适应证，两组治愈率之间无差异(P>0.05)，均可以取得较好的临床疗效。

3.3.1 非手术治疗 非手术治疗早期以多卧床休息少活动、佩戴腰围及加强对症和支持疗法为原则，国内外公认药物治疗是治疗和防治BS复发的最主要和最可靠的方法，药物治疗应遵循“长期、足量、联合、多途径给药”的原则，最佳的用药还是依据药物敏感试验结果选择抗生素[3，8]。通过药物配伍与疗程对BS临床疗效影响的重新评价，目前治疗BS较理想的方案为[6]：a)一线用药：强力霉素0.1 g，2次/d，首剂加倍，连服56 d；利福平0.6 g，1次/d，连服56 d；磺胺甲基异噁唑1.0 g，2次/d，首剂加倍，连服56 d。以强力霉素+利福平+磺胺甲基异噁唑为首选，符合Sanford《抗微生物治疗指南》中的首选用药[19]；b)二线用药：左氧氟沙星0.5 g，1次/d，连服56 d；链霉素0.75 g，肌肉注射1次/d，21 d；以强力霉素+利福平+左氧氟沙星或多西环素+利福平+链霉素为次选用药。应用此方案，一般2个疗程，每次间隔7 d，用药直到RBPT阴性后再继续应用2周，注意复查肝肾功能，防治并发症[6]。非手术治疗适应早期初治病例，以全身症状为主且脊柱局部症状轻者，依据影像学分型无论Ⅰ型(单纯椎体炎型)、Ⅱ型(椎间盘炎型)、Ⅲ型(椎体破坏型)、Ⅳ型(脓肿型)，只要脊柱稳定且椎间盘炎性改变无破坏、椎体骨破坏灶或脓肿较小无神经功能障碍，选择非手术治疗即单纯药物治疗可以取得较好的疗效[7，20]。本文A组22 例符合非手术治疗适应证，选择一线药物治疗方案，通过表1临床评价可知，随着时间推移治愈率逐步提高，后一时间点与前一个时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明只要正确掌握非手术适应证可以取得较好的临床疗效。

3.3.2 手术治疗 随着人们对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性认识的不断加深，越来越多的学者认为经过规范化药物治疗后，对剧烈腰痛、脊髓受压、神经功能受损、脊柱不稳定及脓肿等临床表现依然无法改善的患者，一味地延长疗程不仅临床疗效得不到改善，而且会引发耐药性的产生及肝肾功能的损害[3，21-22]。因此，对于药物治疗效果不明显的BS患者采用手术治疗是必要的[23]。临床研究证明，通过手术干预可以有效清除病灶，缓解或解除疼痛，改善病灶局部血循环，维持与重建脊柱的稳定性，解除脊髓、硬膜囊或神经根压迫，减少并发症，促进患者早期康复和治愈病灶，提高临床疗效[3，8]。BS手术治疗是建立在药物治疗的基础上，经药物治疗全身症状好转，但局部症状无明显缓解，因椎间盘破坏致顽固性腰痛Ⅱ型、椎体破坏灶较大(≥10 mm)Ⅲ型、较大难以吸收的椎体周围脓肿Ⅳ型、脊髓马尾或神经根受压Ⅴ型者，符合手术适应证应选择病灶清除植骨内固定[2，3，7，18，22]。本文B组71 例患者术前经规范化药物治疗后，全身布病中毒症状好转，但脊柱局部症状无缓解者，均有明显手术指证，颈椎采用经前路椎间隙病灶清除植骨内固定术、腰椎采用一期后路病灶清除植骨内固定术，术后临床疗效随访结果显示，随着时间推移治愈率逐步提高，后一时间点与前一个时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明只要正确掌握手术适应证就能够取得满意的临床疗效。

总之，BS虽然与脊柱结核在临床和影像学方面有许多相似的表现，容易引起误诊、误治，但只要临床医生对此病有足够的认识，通过流行病学史、临床表现、影像学特点、实验室检查容易作出诊断，长期、足量、联合、多途径敏感抗生素的应用是治疗和防止本病复发最主要和最可靠的方法，正确掌握非手术和手术指证，采取外科综合治疗可以治愈病灶，提高临床疗效。

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读者·编者·作者

Diagnosis and Comprehensive Surgical Treatment of Brucella Spondylitis

Yan Bin1，Yang Xinming1*，Meng Xianyong1，etal

(Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Hebei North College，Zhangjiakou 07500，China)

Objective To investigate the diagnosis and clinical effects of surgical treatment for brucella spondylitis.Methods Based on the evidences from epidemiological history，clinical manifestations，imaging，laboratory and pathology，93 cases of Brucella spondylitis patients were diagnosed and treated in our hospital from January 2008 to January 2013.22 cases of patients with non-surgical indications were treated with doxycycline，rifampicin and sulfamethoxazole (A group)，71 cases (6 cases of cervical spondylitis，65 cases of lumbar spondlylitis)with surgical indications underwent debridement and autograft with internal fixation on the basis of drug therapy.Clinical effects were assessed at 3，6 and 12 months after treatments and using SPSS 15.0 statistical software for analysis.Results 3-month follow-up rate of 93 cases was 100%，6-month follow-up rate in group A was 86.36%，group B was 91.54%，12-month follow-up rate in group A was 77.27%，group B was 83.09%.Last follow-up showed that all patients were in good conditions.There were no adverse drug reactions and liver and kidney dysfunction.No broken nails or broken rods cases.Surgical incisions healed well.Cervical and lumbar spine bone healed without bone graft complications.The cure rates in all groups were gradually improved.Differences were statistically significant(P<0.05)compared the cure rates at 3，6 and 12 months，but at the same time point，the difference was not statistically significant between two groups(P> 0.05).Conclusion Brucella spondylitis is easy to make a diagnosis and differential diagnosis based on epidemiological history，clinical manifestations，imaging features and laboratory tests.A long-term，adequate，joint sensitive antibiotics are the most important and most reliable method to prevent recurrence of the disease.The correct threapy according to non-surgical and surgical indications can heal lesions and improve clinical outcomes.

brucelliasis；spondylitis；diagnosis；surgical treatment；clinical evaluation

1008-5572(2015)09-0774-06

2013年河北省医学重点学科跟踪项目(GL201321)；2013年河北省省级重大医学科研课题(zd2013049)；2014年河北省医学重点学科跟踪项目(GL2014069)；*本文通讯作者：杨新明

R681.5+5

B

2015-0212-

闫斌(1973- )，男，主治医师，河北北方学院附属第一医院骨科，075000。