PKP联合抗骨质疏松治疗OVCF临床疗效

顾昊，薛启明，王瑞平，董明心，陈卫东，王正，沈忆新

(1.江苏省太仓市中医医院骨科，江苏 太仓 215400；2.苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215104)

临床经验

PKP联合抗骨质疏松治疗OVCF临床疗效

顾昊1，薛启明1，王瑞平1，董明心1，陈卫东1，王正1，沈忆新2

(1.江苏省太仓市中医医院骨科，江苏 太仓 215400；2.苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215104)

目的 观察经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)联合抗骨质疏松治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果。方法 回顾性分析我院2013年1月至2013年12月，采用PKP联合抗骨质疏松治疗骨质疏松性椎体压缩骨折并获得完整随访的26 例(30个椎体)患者资料，通过比较患者术前、术后3 d及末次随访时病椎前缘和中部高度、Cobb角的变化，并采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价临床疗效，对治疗过程中出现的并发症进行分析。结果 26 例患者的随访时间12～20个月，平均14.8个月。患者术后VSA评分及OPI指数与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；而术后及末次随访时与之相比差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后3 d的椎体高度及病椎的Cobb角与术前相比较差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时的椎体高度和Cobb角与术后3 d相比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病例无严重临床并发症发生，出现骨水泥渗漏共计3节病椎。结论 PKP治疗的近期疗效与正确确认病椎有关，远期疗效与抗骨质疏松治疗有关，手术并发症与术前准备、术中操作、术后护理有关。

经皮椎体后凸成形术；骨水泥；球囊扩张；骨质疏松；椎体压缩骨折

目前经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)被广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)。PKP手术可以部分恢复压缩椎体的高度并稳定椎体骨折，能快速消除疼痛等临床症状，避免了以往长期卧床保守治疗、开放手术内固定治疗所带来的大部分并发症。但PKP治疗后出现的椎体高度丢失以及再骨折等一些临床现象越来越受到大家的普遍关注[1-2]。本文重点研究PKP治疗后联合抗骨质疏松治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2013年1月至2013年12月采用PKP联合抗骨质疏松治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料。纳入标准为：a)有完整的术前、术后及末次随访的X线、CT、MRI影像学资料；b)术后至末次随访能坚持医嘱抗骨质疏松治疗。最终共有26 例患者纳入研究，男1 例，女25 例；年龄57～85 岁，平均70.88 岁。共计涉及30个椎体，其中T111 例，T1210 例，L111 例，L24 例，L33 例，L41 例。

1.2 责任椎体的确认 所有患者术前均作胸、腰椎正侧位X线、CT、MRI影像学检查。X线上的形变椎体并不一定是责任椎体，责任椎体MRI上表现为：T1W1呈低信号，T2W2呈高信号，周围有低信号包绕，而STIR即压脂像上表现为高信号则更具特异性，以上MRI表现是判断椎体压缩性骨折是否为新鲜性还是陈旧性的重要参数。同时注重体格检查：把患者置于舒适体位，沿棘突逐一叩击，体检的患椎棘突叩击痛与MRI检查结果相吻合时确认该椎体为责任椎体。

1.3 手术方法 患者取俯卧位，保持腹部悬空，依据术前对患者耐受情况的评估决定麻醉方式。本组病例13 例采用了全身麻醉，另外13 例采用了局部麻醉。在C型臂X线机透视下，确定责任椎体及其椎弓根投影位置并于体表作标记。常规消毒铺巾，以病椎椎弓根的外上缘(左侧10点、右侧2点位置)作为穿刺点，根据正侧位透视情况调整进针的角度和方向。侧位透视下锤击穿刺针入椎弓根，推进至椎体前3/4处，此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央；建立工作通道后，连接球囊装置，将球囊置入椎体内。在C型臂X线机的透视下逐步扩张球囊，当椎体高度恢复满意后拔出球囊。调制骨水泥至骨水泥固化呈“牙膏”状时，在透视下缓慢注入椎体内，视骨水泥弥散情况调节注入速度，如发现明显渗漏则停止注射。注射结束后等待约5 min，旋转注入管使骨水泥断裂后再拔出。缝合创口、辅料包扎，约于骨水泥注射完毕半小时后再搬动患者。

1.4 抗骨质疏松治疗 患者入院后宣教时反复告知患者坚持抗骨质疏松治疗的重要性，于术后次日开始进行抗骨质疏松治疗。具体药物治疗方案为：阿仑膦酸钠片(福善美)70 mg每周一次；钙尔奇D片600 mg，骨化三醇胶丸(罗盖全)0.25 μg每日一次。出院后告知患者坚持服药，并每3个月复查血电解质和肝肾功能。

1.5 评估指标 分别于术前、术后3 d及末次随访时测量病椎椎体前缘和中部高度、Cobb角，并采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评价临床疗效，对治疗过程中出现的并发症进行分析。

1.6 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件t检验。

2 结 果

所有病例手术顺利，无严重临床并发症发生，出现骨水泥渗漏共计3个椎体。26 例患者(30个椎体)的随访时间12～20个月，平均为14.8个月。所有患者至末次随访时都能持续坚持抗骨质疏松治疗。VAS评分由术前的(8.20±1.28)分，下降至术后(2.11±1.07)分(P<0.05)；ODI指数由术前的(74.16±12.19)降至术后的(24.57±6.09)(P<0.05)，末次随访时VAS评分及ODI评分均能有效维持(见表1)。椎体前缘高度由术前的(1.90±0.32) cm恢复到术后的(2.11±0.27) cm(P<0.05)；椎体中部高度由术前的(1.61±0.36) cm恢复到术后的(1.91±0.40) cm(P<0.05)；Cobb角由术前的(20.34±7.55)°改善为术后的(13.87±6.66)°(P<0.05)(见表2)。随访时椎体高度及Cobb角未见明显丢失，未发现邻近椎体及其他椎体再次发生骨折。

表1 患者手术前后VAS评分及ODI指数比较±s)

表2 患者手术前后椎体高度和Cobb角的变化±s)

典型病例为一69 岁女性患者，因不慎跌坐至腰部外伤疼痛，活动不利半天入院。查体：腰部有压痛，L1棘突处压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限。术前X线示：L1椎体压缩性骨折。CT示：L1椎体骨折，椎体后缘无骨折块向椎管内占位。L1椎体在MRI上表现：T1W1呈低信号，T2W2呈高信号，周围有低信号包绕，STIR为高信号。局麻下行PKP手术，双侧穿刺，注入骨水泥约4.5 mL，术后次日下地行走，腰背痛明显缓解，予以抗骨质疏松治疗，术后第3天摄片检查示L1椎体复位尚可，骨水泥充盈良好无渗漏，予以出院嘱其坚持抗骨质疏松治疗。术后第14个月随访时X线示：L1椎体高度、Cobb角与术后3 d比较无明显变化，无再骨折(见图1～7)。

3 讨 论

OVCF是严重危害中老年人身体健康的疾病之一，可引起患者剧烈持续的腰背部疼痛，严重者会压迫周围神经及脊髓。既往治疗老年骨质疏松性(osteoporosis，OP)胸腰椎压缩骨折主要通过保守治疗，对症口服止痛药物，但患者需要长期卧床，虽暂时缓解症状，却有加重骨质疏松继而再发骨折风险，且容易带来肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等并发症的出现，1年后再次发生相邻椎体骨折者是未发生OVCF者的5～25倍[3]。对于开放手术复位、内固定治疗，也因患者严重的OP及全身基础条件差而受到限制，并且患者也难以接受复杂的手术治疗。1984法国医生Galibert等[4]采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)向枢椎的椎体内注射骨水泥，以治疗侵袭性的血管瘤，获得成功，之后美国的弗吉尼亚大学便把PVP引进来治疗OVCF[5]。

在此技术基础上经过不断的改进，Wong等[6]研制成功了PKP技术，并在1998年由FDA正式批准应用于临床。而PKP理论上是将球囊样的装置经皮置入压缩椎体，然后注入骨水泥使该装置膨胀，进而达到恢复椎体高度的目的，椎体高度得到了不同程度的恢复后，从而降低椎体高度丢失、脊柱后凸进展以及慢性背痛的风险以及减少椎体再骨折的可能性。目前，PKP已广泛应用于各种原因引起的椎体压缩性骨折，尤其是骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗[7]。

本组病例有3个椎体出现了骨水泥的渗漏，没有出现严重临床症状，其他病例全部顺利完成手术，没有严重的临床并发症发生。完备的术前准备、仔细的手术操作及认真的术后护理对预防围手术期的并发症是有重大意义。OVCF者往往在X线上有多个椎体形变，但不是每个形变椎体都是引起患者症状的责任椎体；有时候发现引起临床症状责任椎体是形变不明显的椎体，术前必须仔细观察影像学表现和认真体格检查，重点是MRI的表现和查体时病椎的棘突叩击痛要相符合，找出责任椎体是手术成功的关键所在。本组均为老年患者，术前测定俯卧位耐受时间并根据患者的主观愿望进行适当的卧位耐受训练[8]，为麻醉方式的选择提供依据，是保证手术安全顺利进行的必要保证。本组病例13 例采用了全身麻醉，另外13 例采用了局部麻醉。术前摆放患者透视体位时要根据伤椎旋转、变形情况，通过调整手术床以及C型臂X线机透视角度，保证伤椎在正位片上两侧椎弓根对称、棘突在其正中，在椎体正、侧位片上椎体上下终板均应呈“一线影”[7]，穿刺针进针时采用外科锤锤击进入，锤击推进穿刺针容易控制进针方向、用力大小和进针深度，安全性好。球囊放置的位置应尽量置于椎体前中部，在发挥有效的支撑的同时，减少对椎体后壁的破坏，最佳位置为椎体的前3/4处。PKP手术的主要目的是稳定脊柱、缓解疼痛，不能过于强调椎体高度的恢复及后凸畸形的纠正。术中以骨水泥充填球囊扩张形成的空腔并渗入周围松质骨与椎体锚固为目的，并不追求全椎体充填[9]。注入的压力和剂量与骨水泥的渗漏率呈正相关[10]。已有大量研究表明，骨水泥注射的剂量与治疗效果无明显相关性[7]。不能因过多关注病椎的力学性能重建而注入大量的骨水泥。术中要尽量避免刺激骨折断端，以免骨折块向椎管内移位造成严重后果。骨水泥注射应在黏丝期末至面团期之间(俗称“牙膏”期)进行，应遵循“缓慢、匀速、间断注射”的原则。过早注射时骨水泥太稀薄、流动性强，容易产生渗漏。一旦发现骨水泥渗漏，应立即停止注射，观察骨水泥渗漏的方向、剂量、是否产生下肢神经症状及胸闷、呼吸困难等不良反应后，根据情况调整注射方向、使用黏稠度更高的骨水泥或终止手术。为减少肺栓塞的危险，一般主张一次注射不超过3个椎体[11]。术中如果骨水泥充填达到或者过了椎体中线，则单侧注射就可以完成手术，否则采用双侧注射[12]。本组手术单侧注射25椎体，双侧注射5椎体。注射结束后等待约5 min，旋转注入管使骨水泥断裂后再拔出。本组病例胸椎注入骨水泥的量为3.0～4.5 mL，腰椎为4.0～7.0 mL。

OVCF治疗是一个长期、繁琐的过程。骨质疏松症是人类衰老过程中不能逆转的表现之一，PKP手术治疗只是其中的一个重要环节，后期的抗骨质疏松治疗贯穿整个疾病的始终[13]。抗骨质疏松治疗的基础措施：坚持健康的生活方式，摄入富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗等。目前，骨质疏松药物治疗方案是一种抗骨质疏松药+钙剂+维生素D[12]。我们具体药物治疗方案为：阿仑膦酸钠片(福善美)70 mg每周1次；钙尔奇D片600 mg、骨化三醇胶丸(罗盖全)0.25μg每日1次。阿仑膦酸钠片为双膦酸盐类药物，双膦酸盐类药物是目前使用最广泛的抗骨质疏松药物之一，有长达20多年的临床使用经验，可以有效抑制骨吸收，提高骨密度，降低骨折的发生率。研究显示，骨质疏松患者使用骨吸收抑制药(雷洛昔芬和阿仑膦酸钠)治疗3年后，OVCF发生率降低40%～50%[14]。Black等[15]发现，对于存在OVCF的女性骨质疏松患者使用阿仑膦酸钠治疗24个月后，新发OVCF发率为8%，显著低于安慰剂组的15%。骨化三醇胶丸，不仅能够增加肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。钙尔奇D片不仅补充钙元素，还含有维生素D3。治疗期间定期监测血钙或尿钙，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病。

综上所述，PKP治疗的近期疗效与正确确认病椎有关，手术并发症与术前准备、术中操作、术后护理有关，远期疗效与抗骨质疏松治疗有关。本研究的样本含量较小，为一项单组病例的回顾性研究，随访时间也相对较短，因此，要想进一步明确PKP联合抗骨质疏松治疗在骨质疏松性椎体压缩骨折治疗中的意义，尚需进一步大样本长期随访研究的证实。

[1]Kim YY，Rhyu KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral com- pression fracture[J].Eur Spine J，2010，19(11)：1907-1912.

[2]曹珺，刘纪恩，母心灵，等.PVP/PKP术后手术椎体再骨折的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24(10)：950-952.

[3]洪鑫，吴小涛，刘磊，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效分析[J].中国骨质疏松杂志，2011，17(11)：969-973.

[4]Galibert P，Deramond H，Rosat P，etal.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33(2)：166-168.

[5]Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，etal.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures：technical aspects[J].Am J Neuroradiol，1997，18(3)：1897-1904.

[6]Wong W，Reiley MA，Garfin S.Verterbroplasty/kyphoplasty[J].Women Imaging，2000，2(2)：117-124.

[7]李停，宋建东，李志钢，等.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折骨水泥渗漏的预防[J].武汉大学学报(医学版)，2014(02)：314-317.

[8]秦柳花，陈丽娟，李爽，等.老年骨质疏松脊柱压缩骨折行球囊扩张椎体成形术护理15 例[J].中国矫形外科杂志，2004(Z1)：142-143.

[9]胡华，蒋林，柳昊，等.PKP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折术后椎体高度丢失的相关因素[J].中国老年学杂志，2014，34(7)：3524-3526.

[10]郝定均，贺宝荣，许正伟，等.经皮椎体成形术改为开放手术的原因分析[J].中华骨科杂志，2012，32(10)：951-956.

[11]徐宝山，胡永成，闰广辉，等.经皮椎体成形术和后凸成形术的相关问题探讨[J].中华骨科杂志，2009，29(5)：430-435.

[12]范顺武，万双林，马彦.骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折与新发椎体骨折的相关问题[J].中华骨科杂志，2014，34(1)：86-91.

[13]樊庆凯，龚维明，宁斌，等.PKP治疗骨质疏松性多节段椎体压缩性骨折的临床疗效[J].山东大学学报(医学版)，2014，52(11)：73-76.

[14]Tseng YY，Su CH，Lui TN，etal.Prospective comparison of the therapeutic effect of teriparatide with that of combined vertebro-plasty with antiresorptive agents for the treatment of New-onset ad-jaeent ertebral compression fracture after percutaneous vertebro-plasty[J].Osteoporos Int，2012，23(5)：1613-1622.

[15]Black DM，Cummings SR，Karpf DB，etal.Randomised trial of effeet of alendronate on risk of fracture in women with existing VeT-tebral fractures.Fracture Intervention Trial Research Group[J].Lancet，1996，348(9041)：1535-1541.

1008-5572(2015)09-0821-04

王浩(1983- )，男，医师，北京军区总医院骨科，100700。

R683.2

B

2015-03-16