重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中伴糖尿病患者疗效观察

张凤菊

急性缺血性脑卒中（acute cerebral infarction）是由于多种危险因素中断脑动脉血流，引起局部脑组织缺血缺氧性坏死，最终患者出现相应的神经功能缺损，严重影响患者的生活质量并威胁着患者的生命安全[1]。急性缺血性脑卒中主要由于动脉粥样硬化导致血管狭窄，形成血栓，闭塞动脉，中断血流。目前，溶栓治疗是治疗缺血脑组织唯一有效的办法，超早期给予患者进行静脉溶栓能够迅速开放闭塞的脑血管，脑部血液循环得以重建，脑组织的血液灌注有效恢复，处在缺血半暗区可逆性损伤状态的脑组织便能够转变为正常的脑组织，使脑梗死面积变小，最终患者的生活质量得到提高[2]。我国2010年脑血管病防治指南指出，重组组织型纤维酶原激活剂（rt-PA，recombinant tissue plasminogen activator）静脉溶栓能够有效治疗超早期急性缺血性脑卒中，安全性较高[3]。为了探讨糖尿病对rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的影响，本研究选取本院收治的发病4.5 h以内急性缺血性脑卒中患者198例进行研究，以进一步提高该类患者的临床诊疗水平，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年1月-2014年1月收治的发病4.5 h以内急性缺血性脑卒中患者198例，根据患者有无伴糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组。糖尿病组：100例，其中男54例，女46例，年龄最大78岁，最小53岁，平均（63.32±10.04）岁；发病至救治时间（2.86±1.49）h；血小板数（215.45±75.25）×109/L。非糖尿病组：98例，其中男53例，女45例，年龄最大77岁，最小50岁，平均（65.17±11.85）岁；发病至救治时间（2.79±1.36）h；血小板数（218.03±72.79）×109/L。

1.2 纳入标准 （1）符合全国第四季脑血管病学术会议修订的急性缺血性脑卒中诊断标准；（2）头颅MRI/CT证实；（3）脑CT检查无颅内出血，无其他早期脑梗死改变；（4）患者为首次发病或既往有脑梗死病史未留后遗症；（5）患者发病在4.5 h以内；（6）NIHSS评分高于4分；（7）严重脑功能的损害体征持续时间超过1 h；（8）血压收缩压低于180 mm Hg，舒张压低于100 mm Hg；（9）患者或其家属均知情同意溶栓，并签署同意书[4]。

1.3 排除标准 （1）患者在发病前2天内使用肝素，及正在使用抗凝剂患者；（2）血小板数低于1×109/L；（3）3个月内曾有卒中史，脑梗死史，心肌梗死史或头颅外伤史；（4）哺乳期或妊娠期患者；（5）细菌性心内膜炎、心包炎患者；（6）有如动脉瘤或脊髓手术等严重中枢神经系统损害的病史；（7）患者对rt-PA活性成分有过敏反应；（8）严重心肝肾功能不全者；（9）血压收缩压高于180 mm Hg，舒张压高于100 mm Hg；（10）处在休克、昏迷的患者[5]。

1.4 方法 两组患者均给予rt-PA（爱通立，德国Boehringer Ingelheim医药公司生产）0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉溶栓治疗，先1 min静脉注射10%剂量，剩余的90%剂量溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液1 h内静脉滴注。治疗过程中观察患者神经体征，当患者出现血压升高、恶心呕吐、严重头痛等症状时，应立即进行颅脑CT检查是否出现脑出血，如果CT检查确认出现脑出血，给予患者输入1 U的血小板[6]。溶栓24 h证实无脑出血后给予抗血小板凝集治疗，连续口服10 d 300 mg/d阿司匹林，然后口服剂量改为100 mg/d。

1.5 评价标准 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定神经功能缺损程度，分数越高，说明患者神经功能缺损越严重[7]；采用Barthel指数日常生活活动能力量表衡量日常生活活动能力，分数越低，说明患者日常生活活动能力越弱，分数大于等于95分为恢复，低于50分为严重致残[8]；记录两组患者溶栓前、溶栓后24 h及7 d神经功能缺损评分（NIHSS）和21 d后日常生活活动能力量表（Barthel Index）评分。疗效评价标准：（1）恶化：NIHSS评分增加不低于18%或患者死亡；（2）无效：NIHSS评分增加低于18%或减少不高于17%；（3）有效：NHISS评分减少在18%~45%之间；（4）显效：病残程度1~3级，NIHSS评分减少介于46%~89%；（5）痊愈：病残程度0级，NIHSS评分减少90%~100%[9]。总有效率=（有效例数+显效例数+痊愈例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析处理，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分的比较 溶栓前，两组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；溶栓后24 h和7 d，非糖尿病组NIHSS评分均明显低于糖尿病组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 两组溶栓前后NIHSS评分比较（x-±s） 分

注：非糖尿病组溶栓后24 h、7 d与溶栓前比较，t=9.5016、16.5977，P<0.01；糖尿病组溶栓后24 h、7 d与溶栓前比较，t=6.1494、8.7908，P<0.01

2.2 两组Bathel Index的比较 溶栓后21 d，非糖尿病组的恢复率明显高于糖尿病组，差异具有统计学意义（ 字2=4.3295，P<0.05），见表 2。

表2 两组Barthel Index比较

2.3 两组治疗效果的比较 非糖尿病组治疗的总有效率明显高于糖尿病组，差异具有统计学意义（ 字2=4.2131，P<0.05），见表 3。

表3 两组治疗效果比较

2.4 两组并发症的比较 非糖尿病组继发性脑出血发生率（16.33%，16例）与糖尿病组（22.00%，22例）比较，差异无统计学意义（ 字2=1.0273，P>0.05）；非糖尿病组死亡率（14.29%，14例）与糖尿病组（18.00%，18例）比较，差异无统计学意义（ 字2=0.5040，P>0.05）。

3 讨论

随着我国经济高速发展，人们生活水平不断提高，人们生活方式发生改变，加之我国逐渐进入老龄化社会，急性缺血性脑卒中的发病率逐年上升[10]。急性缺血性脑卒中具有高病死率、高发病率、高复发率及高致残率的特点[11]，其常见主要病因是细胞内外低密度脂蛋白固醇、血管平滑肌、T淋巴细胞、巨噬细胞及细胞外基质构成动脉硬化斑块，动脉粥样硬化引起血管变狭窄以及血管内形成血栓[12]。

循证医学指南A级推荐缺血性脑卒中首选治疗措施是在患者发病4.5 h内应用rt-PA进行静脉溶栓治疗[13]。重组组织型纤溶酶原激活剂为第二代溶栓药物，是世界上第一个基因重组的一种针对纤维蛋白有很强特异性的丝氨酸蛋白酶。rt-PA不仅能够激活结合在血小板和血管内皮细胞表面的纤溶酶原为纤溶酶，溶解纤维蛋白，恢复血流，而且能够水解附着在血小板上的纤维蛋白原，溶解血小板血栓[14-18]。rt-PA的半衰期为4 min左右，不会引起系统性纤溶状态[19]。

本研究探讨糖尿病对rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的影响，从本研究结果来看，溶栓后24 h和7 d，非糖尿病组NIHSS评分明显低于糖尿病组（P<0.01），而且溶栓后21 d，非糖尿病组恢复率明显高于糖尿病组，而且治疗的总有效率也高于糖尿病组（P<0.05），因此可以得出结论，糖尿病影响rt-PA静脉溶栓的治疗效果。笔者同样发现两组并发症的发生率和死亡率相比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明糖尿病并不增加rt-PA溶栓后继发性出血的可能性。分析其可能的原因：（1）糖尿病患者体内的高血糖环境能够使血液凝聚增加，降低了患者对溶栓药物的反应；（2）高血糖使纤维蛋白的溶解活性下降，从而减弱了溶栓治疗的效果[20]。

综上所述，重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中伴糖尿病患者取得一定的治疗效果，但糖尿病是影响急性缺血性脑卒中预后的因素，糖尿病并不增加rt-PA溶栓后继发性出血的可能性。

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