高位右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对患者心功能的影响

贾国力 邢程 王海珠 韩彩萍

传统的右室心尖部（RVA）起搏目前仍广泛应用于临床，众多研究显示，RVA起搏可出现心室电激动和机械收缩顺序的异常，最终导致心室的重构和左心功能衰竭[1]。而高位右室间隔部（HRVS）靠近His束，可以获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步，被认为是较理想的起搏部位[2-3]。笔者回顾性分析了RVA起搏和HRVS起搏对患者心功能、心室同步性指标等的影响，从而探讨HRVS起搏的优势，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月-2012年12月因Ⅲ度房室传导阻滞（ⅢAVB）或病态窦房结综合征（SSS）植入VVI型起搏器的患者126例作为研究对象，根据起搏部位分为RVA起搏组与HRVS起搏组。RVA起搏组61例中，男33例，女28例，年龄48~83岁，平均（67.6±14.8）岁；HRVS起搏组65例中，男35例，女30例，年龄47~85岁，平均（68.9±15.4）岁。两组患者性别、年龄、基础心功能、心律失常构成比、术前QRS波宽度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合永久性心脏起搏器植入的I类指征；（2）起搏心电图及心室电极的影像学符合RVA或HRVS起搏的典型特征；（3）术前纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ级，左室射血分数（LVEF）≥0.5。排除标准：（1）术前有明显心功能不全症状，心功能≥Ⅲ级（NYHA），心脏超声左室舒张末内径（LVEDD）>55 mm，LVEF<0.5；（2）合并冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、高血压心脏病；（3）存在持续性心房颤动、心房扑动、频发室性早搏、室性心动过速等严重心律失常患者；（4）完全性或不完全性束支传导阻滞，术前QRS波时限>0.12 s；（5）既往有严重肺部疾病、内分泌疾病和肾功能不全病史；（6）未完成随访或随访时病历资料不全。

1.3 方法 术前、术后6个月及1年常规做心电图，测量连续3个Ⅱ导联QRS波群宽度，求其平均值，计算出QRS波群宽度；采用Philips IE33超声诊断仪测量左室舒张末内径（LVEDD），应用Sinpson双面碟片法测定左室射血分数（LVEF）；根据患者日常体力活动情况判断纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。起搏器选用Medtronic公司的单腔（VVI）永久心脏起搏器，RVA组采用该公司的CAPSURE SENSE 4074型翼状电极，HRVS组采用该公司的CAPSURE FIX Novus 5076-58 cm型主动螺旋电极。RVA组导线植入采用左侧或右侧锁骨下静脉途径，局部麻醉下做左或右侧锁骨下区胸前切口，穿刺锁骨下静脉后沿可撕鞘管将翼状电极送入右心室，按常规方法将电极固定于右室心尖部。HRVS组同样采用左侧或右侧锁骨下静脉途径，穿刺锁骨下静脉后，采用樊济海等[4]介绍的双弯指引导丝法，先用常规方法将螺旋电极送入肺动脉，然后在双弯导丝指引下回撤电极至高位右室间隔部，此时LAO45。投照体位下电极头端指向脊柱，后前位时电极头端在第4胸椎水平，心电监护上Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波方向向上，胸前导联呈左束支传导阻滞图形，检测各项参数满意后将主动螺旋电极释放固定于高位右室间隔，然后连接电极与起搏器，逐层缝合囊袋。两组中各患者术中测试起搏阈值、阻抗、R波感知等参数均在理想范围。

1.4 观察指标 记录并比较两组术前、术后6个月及术后1年的LVEF、LVEDD、QRS波宽度及每位患者的NYHA心功能分级，统计并比较两组术后6个月及1年内因心力衰竭住院患者数。

1.5 统计学处理 所得数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后6个月两组各项指标比较 HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组心功能Ⅲ/Ⅳ级及因心力衰竭住院患者数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 术后6个月两组各项指标比较

2.2 术后1年两组各项指标比较 HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，两组心功能Ⅲ/Ⅳ级及因心力衰竭住院患者数比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组各项指标较术后6个月差别更明显，见表3。

表3 术后1年两组各项指标比较

3 讨论

RVA起搏是传统的起搏方式，其操作较简单，电极易于固定，是经典的起搏部位。但现在较多的研究证明RVA起搏改变了正常的心室激动顺序，产生类似于左束支传导阻滞的激动过程，引起左心室电和机械活动的延迟与左、右心室的不同步[5-7]。RVA起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导，进而再传导至左心室，且传导速度慢，从而造成左室心肌本身和左右心室除极不同步，室间隔、心尖部与左室后壁呈反常运动，使整个心脏丧失了整体协调性，并使心室顺应性降低，对血流动力学产生多方面的不良影响[8-9]。相反，HRVS起搏状态下，心室最早激动点位于室间隔近端，接近于希氏束，心室激动顺序从室间隔向双心室和心尖部扩散，左、右心室基本同步。Tse等[10]研究发现，RVA起搏可导致心肌灌注和室壁运动异常以及LVEF降低，心肌灌注异常造成阶段性缺血，室壁非对称性肥厚，同时引起心肌物质和能量代谢障碍，损害血流动力学和心功能；Karpawich等[11]发现长期RVA起搏时，心肌会发生细胞排列紊乱、心肌钙化及线粒体形态和大小异常等病理改变，这可能是RVA起搏影响血流动力学和心功能的深层机制。

有研究显示，RVA起搏后24 h血浆脑钠肽即较HRVS起搏时明显增加，提示RVA起搏对心功能的不良影响更明显[12]。本研究显示，在术后6个月随访时RVA起搏组患者的LVEF较术前明显下降，左室舒张末内径明显增加，而HRVS起搏组患者LVEF保持较好，左室舒张末内径增加不明显，与RVA起搏组比较，HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组心功能Ⅲ/Ⅳ级及因心力衰竭住院患者数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年随访时，HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级及因心力衰竭住院患者数低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。通过两组患者上述各项指标比较显示，RVA起搏较HRVS起搏对患者的心室重构产生更多不良影响，并致心脏做功效率下降，患者临床心力衰竭发生增多，随着起搏时间的延长，上述差别更明显，与文献[13-14]中的研究结果相似。

QRS波时限代表了心室除极的时间，是反映左、右心室除极同步性的指标，QRS波时限越长说明心室电活动的同步性越差[14]。RVA组患者术后心电图QRS波时限明显增加，而HRVS组术后心电图QRS波时限增加较少，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），说明HRVS起搏可获得更佳的心室电活动与机械活动的同步性，并使起搏介导的对心脏结构和功能的不良影响较RVA起搏时明显减轻[15]。

综上所述，与RVA起搏相比，HRVS起搏由于改善了心室电和机械活动的同步性，对左心室收缩功能及心室重构的影响较小，是更理想的起搏部位。

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