切割伤与挤压伤断指再植术后甲皱微循环的变化规律

2015-05-04史丽丽张新营袁正江

食管疾病 2015年2期

崔硕，史丽丽，张新营，海森，卢飞，袁正江

Changes of Nail Fold Microcirculation of Cutting Injury and Crush Injury after Finger Replantation

崔硕，史丽丽，张新营，海森，卢飞，袁正江

目的探讨切割伤与挤压伤断指再植术后再植指甲皱微循环的变化规律，评估断指再植术后再植指血循环恢复的参考标准。方法使用末梢微循环检测仪，分别对切割伤和挤压伤断指再植术后270 d、365 d时甲皱微循环形态、流态和袢周等变化进行分析，寻找其变化规律。结果切割伤与挤压伤断指再植术后270 d、365 d时再植指与各自对侧手健指组甲皱微循环形态、流态和袢周等各项指标相比均有统计学意义(P<0.05)；270 d、365 d时切割伤组与挤压伤组断指再植术后再植指的甲皱微循环形态、流态和袢周等各项指标相比有统计学意义(P<0.05)。结论断指再植术后甲皱微循环的恢复与患者的伤情有关，可试应用甲皱微循环的各项加权积分值来评估断指再植术后再植指血液循环的恢复状况。

切割伤；挤压伤；断指再植；甲皱微循环

目前国内对断指再植术后疗效的评价标准应用的是《中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准》(2000年版)[1]，在“血液循环状态”项评定内容中，所包含再植手指的“皮肤、温度、患者冷感”几项指标均主要以医生及患者主观评定，容易受外在因素影响，导致误差[2]。其对断指再植手术成功后指体远期的功能评价无任何说明。显微外科的发展较为迅速，临床应用和研究都有新的进展，有学者利用微循环检测仪对断指再植术后的甲皱微循环进行观测，发现甲皱微循环的变化状态可以直接地反映断指再植术后再植手指的血液循环状态[3]。本课题组前期研究显示断指再植术后180 d时再植手指的甲皱微循环各项积分值尚未恢复至正常。本实验应用微循环仪对切割伤与挤压伤断指再植术后270 d、365 d再植手指的甲皱微循环进行检测并探讨其变化规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2013年1月至2014年2月在河南科技大学第一附属医院行断指再植术的患者为研究对象。所选患者为完全离断或不完全离断患者。分组：术后270 d切割伤组观察病例96人119指，平均年龄(27.94±11.96)岁；术后365 d切割伤患指组：观察病例79例103指，患者平均年龄(24.03±11.48)岁；术后270 d挤压伤组：观察病例92人123指，平均年龄(23.60±11.66)岁；术后365 d挤压伤患指组：观察病例85例114指，患者平均年龄(22.08±10.64)岁；对照组：各组患者再植手指对侧的健康手指。

1.2 方法应用微循环检测仪分别对术后270 d、365 d切割伤组、挤压伤组以及对照组的甲皱微循环进行检测，采用田牛加权分析法对结果进行比较分析。检测前提前2周告知被检者此次检测的目的与意义，并告知其前1周要作息规律，抽烟患者禁烟1周，女性避开月经期。检测地点室温保持在22℃左右，检测前休息30 min，使被检者尽量放松。

2 结果

2.1 切割伤与挤压伤断指再植术后270 d、365 d时，再植指与对侧健指的甲皱微循环各项指标对比切割伤与挤压伤断指再植术后270 d、365 d时，再植指与对侧健指的甲皱微循环形态、流态和袢周等各项指标对比有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 270 d、365 d切割伤组、挤压伤组与各对照组甲皱微循环各项指标的加权值对比

2.2 切割伤与挤压伤断指再植术后270 d、365 d时，再植指甲皱微循环各项指标的加权值两两对比切割伤与挤压伤断指再植术后270 d时，再植指的甲皱微循环形态、流态和袢周等各项指标加权值对比有统计学意义(P<0.05)；切割伤与挤压伤断指再植术后365 d时，再植指的甲皱微循环形态、流态和袢周等各项指标加权值对比有统计学意义(P<0.05)；切割伤断指再植术后270 d、365 d时，再植指的甲皱微循环形态、流态、袢周以及总积分加权值对比有统计学意义(P<0.05)；挤压伤断指再植术后270 d、365 d时，再植指的甲皱微循环形态、流态、袢周以及总积分加权值对比有统计学意义(P<0.05)。

表2 切割伤与挤压伤断指再植术后270 d、365 d时，再植指甲皱微循环各项指标的加权值对比

注：①与270 d切割伤对比无统计学意义，P>0.05。

2.3 切割伤和挤压伤断指再植术后270 d、365 d时甲皱微循环各项指标加权值的95%参考区间切割伤和挤压伤断指再植术后270 d、365 d时甲皱微循环形态、流态、袢周以及总积分加权值积分值的95%参考区间(上限)，见表3。

表3 术后270 d、365 d皱微循环指标加权值参考值(上限)

3 讨论

将离断手指的神经、血管以及组织进行重建和修复，血液循环的恢复是决定再植指术后指体成活的关键[4]。但是目前国内外对断指再植术后“血液循环”恢复的评估尚无客观的评估标准。通过对甲皱微循环进行研究,分析切割伤与挤压伤导致的手指完全离断再植成功后,1 a内甲皱微循环的变化规律，探讨其是否能作为断指再植术后“血液循环”的客观评估标准。在术后半年内，再植手指的甲皱微循环的各项加权积分值尚未恢复至正常，与对侧健指的甲皱微循环对比有统计学意义(P<0.05)，作者研究发现随着时间的延长再植手指甲皱微循环各项指标的加权积分值逐渐变小[5-7]。

作者在挤压伤患者术后270 d时随访并观察再植手指的甲皱微循环变化情况发现，患者甲皱微循环的管袢模糊不清晰，部分管襻轮廓存在但是管袢内无血流，管袢内有血栓形成，观察不到微循环内的流速。作者认为，甲皱毛细血管管袢内的血栓是手指受到外伤挤压后造成红细胞生理结构破坏，受伤后炎性因子使红细胞膜表面电荷降低，减少细胞间的排斥力，使红细胞聚集，另外挤压伤造成的甲皱微血管生理结构破坏造成微血管内血流减慢造成红细胞聚集，当红细胞严重聚集在管袢中不能解聚时，则形成异物栓塞微血管。挤压伤患者在术后1 a时，患者的甲皱毛细血管出现血流，虽然管袢仍然模糊不清，但是足够可以看出有新的血管生成，由此可以证明断指再植术后，甲皱微循环的恢复是一个循序渐进的过程，随着时间的推移，甲皱微循环会逐步改善，加权积分值逐渐缩小。在挤压术后1 a时，在第一排管袢上缘仍然是直线状的平滑乳头，提示血管动力仍然较差，局部供血不足。各项加权积分值与270 d挤压伤相对比，积分值均有所减小。

陆伟等[8]发现，正常手指驱血后完全阻断血运60 min，复通后2 h手指甲皱微循环才能恢复至正常，不进行驱血手指完全阻断血运，复通后10 min就完全恢复。这提示手指断流后血流是否充盈对甲皱微循环的血流恢复有较重要的意义，这就提醒在进行断指再植手术时，尽可能地在手术初使静脉远端扩张，使毛细血管也扩张，以建立良好的手指末梢循环[9]。手指离断后，离断远端失去供血，单纯的锐器切割伤，血管损伤相对较轻，挤压伤由于血管经过挤压造成动静脉以及毛细血管的严重破坏。在同样的条件下，不同的伤情是影响甲皱微循环恢复的重要因素。本文通过检测断指再植术后再植指甲皱微循环的变化，寻找其恢复的相关规律作为断指再植术后评估再植指恢复情况的客观标准。

作者所探讨的参考值并非常数，而是在一定范围波动。该指标的参考范围应取上限值，因为断指再植术后甲皱微循环的形态、流态、袢周以及总积分的加权积分值与自己相对应健康的手指的各项指标的加权积分值之间的差值越小，则说明术后血液循环恢复得越好。除去总积分外，其余3项指标彼此独立。但如何确定最佳诊断界点尚需要进一步研究。

甲皱微循环对断指再植术后血液循环恢复状况的评估有一定的参考意义，可以试行将其作为断指再植术后循环恢复的客观的、量化的评估标准。

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[6] 周君,袁正江.断指再植术后90天内甲皱微循环变化的临床研究与分析[J].中国伤残医学,2013,21(4):97-98.

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[9] 陆伟,肖建德,王琰,等.阻断手指血供后甲襞毛细血管襻的动态观察[J].中国微循环,2004,4(2):109-110.

2015-04-07

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003