新生儿重症监护病房医护模式与早产儿神经发育结局

·专家对谈录·

新生儿重症监护病房医护模式与早产儿神经发育结局

曹云教授 随着围生医学的进展和新生儿重症监护救治技术水平的提高，早产儿存活率明显提高，早产儿尤其是极低出生体重(VLBW)和超低出生体重(ELBW)早产儿各器官系统发育未成熟，易发生各种严重的并发症，在NICU医疗和护理过程中减少并发症的发生，同时促进早产儿脑发育，以期得到一个好的预后是目前被高度关注的问题。现代NICU医护理念是：既关注早期抢救，也关注改善远期预后。新生儿发育支持医疗的干预策略正在引起NICU医护人员的极大关注，目前认为应更理性、更充分地认识其在临床上的应用价值，从而在NICU进行实践和推广。

复旦大学附属儿科医院新生儿个体化发育支持医疗与评估项目(NIDCAP)学习班已举办过3期，《中国循证儿科杂志》编辑部一直期待以专家对谈录的形式将NIDCAP的理念介绍给更多的中国儿科医生，值此2015年举办NIDCAP国家级继续医学教育学习班之际，非常荣幸地邀请到了NIDCAP的创始人美国哈佛大学医学院波士顿儿童医院的Heidelise Als教授、瑞士日内瓦大学医院Stéphane Sizonenko教授、中南大学湘雅三医院新生儿科黑明燕教授和我的同事新生儿科胡晓静护士长等在NIDCAP学习班授课，也非常感谢各位能承邀参加 NICU医护模式与早产儿神经发育结局专家对谈录。

1 NIDCAP的概念和宗旨

Als教授 NIDCAP以神经发育和心理发育为基础，基于新生儿(包括早产儿)具有的自主活动、运动、状态调节、注意和自我调节5个方面的行为能力，强调在发育过程中各种功能行为表现同时发育成熟并相互作用。NIDCAP采用统合理论(synactive theory)模式，观察新生儿行为能力表现，以新生儿呈现的行为暗示为依据，制定和实施个体化发育支持医疗和护理计划。

新生儿具有行为语言，主要表现在3个系统：①自主系统：包括呼吸方式、皮肤颜色和内脏器官反应；②运动系统：包括躯干肌张力、四肢及面部活动、姿势与活动方式；③状态系统：包括睡眠、安静觉醒和活动等各种状态间的相互转换。此外，新生儿还具有自我调节系统，在上述3个主要系统发生紊乱时发挥调节作用。NIDCAP关注新生儿的自我调节能力，当外界感觉刺激适宜时，新生儿呈现良好的自我调节行为，临床表现为神经生物学稳定的体征；相反，当外界输入的感觉刺激过于强烈或不适宜时，新生儿则呈现应激、回避和防御的表现。

NIDCAP包括3个层面的内容：①在每日的医护中通过仔细观察早产儿行为表现，提出减少应激和促进早产儿自我调节能力及神经发育的医护方案；②对医护人员进行发育支持相关知识培训；③形成改进的发育支持医护模式，以促进早产儿健康、神经发育和情感支持，提高父母对患儿的照护能力和自信心。NIDCAP理论构架适用于新生儿出生后入住NICU及住院治疗过程中，并可延续到出院后家庭照护系统中。

NIDCAP医疗物理环境、社会环境和照护体系的改变，是建立在统合理论及对每一个早产儿行为线索的持续观察和对医疗护理进行适应性改变的基础上。

曹云教授 我们知道有很多促进发育支持的方法，NIDCAP不同于其他干预模式的最大特点是什么？

Als教授 NIDCAP是基于早产儿个体化的神经行为发育特点，强调提供个体化发育支持，提倡并要求从传统的、以医疗任务为导向的、按部就班常规治疗驱动的新生儿医疗模式，改变为基于发育的特点和发育支持理论的，由医护人员或家庭参与的，以循证为基础的医疗模式。NIDCAP需要NICU实现概念上和功能上的医疗体系模式的转变，包括NICU行政管理、专业教育培训和专业人员的指导，应当认识到个体化发育支持水平与早产儿个性化发育程度息息相关。

2 在NICU开展发育医疗模式的意义

曹云教授 2010年全球有1 300万早产儿存活，其中34.5万(2.6%)发生中重度神经发育损害，56.7万(4.4%)发生轻度神经发育损害，更多早产儿在后期发生各种行为问题。在ELBW和VLBW早产儿中，10%～15%发生神经发育损害，30%～40%发生轻微的运动、行为和学习问题，很多还在后期发生学习或行为和体格发育或精神健康问题。研究发现，在VLBW早产儿中，即使新生儿期未发生明显脑损伤，后期神经发育结局仍然不理想。已有很多研究显示，上述早产儿远期神经发育不良结局除与脑损伤有关外，还与脑发育异常有关。

很多小早产儿因各种并发症或因发育不成熟及生活能力低下，需要在NICU或新生儿病房住院，是新生儿科住院时间最长的主要群体。因此，在NICU救治时，应关注如何对早产儿进行脑保护并促进脑发育。最近Pineda等研究显示，孕周<30周的早产儿经过NICU救治存活后，即使无脑损伤，于纠正胎龄40周时与正常足月儿行为评分差异有统计学意义，这可能与脑发育异常关系更大，说明NICU对早产儿进行早期干预，改善神经行为结局的重要性。

Sizonenko教授 脑发育是一个极其复杂的过程，其中的所有内容以编程的方式相互影响。任何改变某一过程的内外因素都可干扰整个程序化过程，进而改变脑发育。在脑发育的过程中髓鞘化非常重要，主要在孕期最后的8～10周完成，动态MR检查可见极早早产儿出生后脑发育表现(图1)。胎龄26周早产儿脑组织表面光滑，大脑外侧裂明显，T2加权可见脑室周围生发层基质呈低信号，纠正胎龄34周，脑灰质、白质明显增加，脑皮质折叠明显增多，生发层基质明显退化，仅在侧脑室前角可见(黑色箭头)；纠正胎龄43周时，皮质灰白质分界仍然不清，内囊后肢可见髓鞘化形成(白色箭头)，脑沟回明显。虽然上述表现显示早产儿出生后脑发育迅速，但临床研究发现早产儿即使纠正日龄达到足月儿相同年龄，其神经发育和行为表现仍然落后于足月儿。

图1 孕周为26周的早产儿在纠正胎龄34周、43周时脑MR表现

注 引自Pediatr Radiol,2006,36(7): 593-607

由于髓鞘化主要在孕期最后10周迅速发生，持续至出生后2岁完成，即使早产儿出生后纠正胎龄至足月，头颅MR显示其脑发育与正常足月儿仍有差异。图2为早产儿出生后脑发育过程，可见随着纠正胎龄增大，脑的体积和脑表面结构复杂性明显增加。

由此可见早产儿出生后宫外脑发育与宫内正常脑发育有明显差异。这可能解释为何神经影像结果未见脑损伤，早产儿后期神经发育结局仍然较足月儿差。

早产儿过早启动大脑皮质路径，可抑制日后神经细胞的分化而干扰脑发育，尤其是影响与复杂的思维过程、注意力及自我调适有关的额叶皮质发育。这可能是造成早产儿日后学习障碍、精神运动评分(MDI)评分低、语言理解及表达障碍的原因。

图2 孕周28周的早产儿在纠正胎龄31周、34周和38周时脑MR表现

注 引自J Paediatr Child Health,2012，48(9):794-800

Als教授 严格讲早产儿是胎儿，在宫外生长发育时正是早产儿大脑迅速生长的时期，且速度比之后任何时候都快。早产使这些婴儿离开了大脑和身体能承受的预期环境。早产儿由于器官发育不成熟需要特别的照护，只有在那些专业的医疗技术先进的现代化NICU和特殊照护婴儿室(SCN)的环境可以获得。除了疾病因素外，胎儿脑发育与NICU环境特征的不匹配也使早产儿神经发育面临重要挑战，可改变婴儿的神经结构、神经生理和神经心理行为发育。

Sizonenko教授 动物实验发现，感官系统受到不宜刺激时，会干扰正在发育的感官系统的成熟。大脑需要对接受到的各种信息进行组织和整合，对所要进行的行为有所预计，这些工作都依靠额叶来完成。NICU的环境给予早产儿很多的刺激，早产儿无法依靠额叶对这些刺激进行整合，所以医护工作者应当给予早产儿足够的时间来适应这种环境。

胡晓静护士长 胎儿在子宫内以特有的姿势在羊水中游动，正常发育情况下接受最多的刺激为来自羊水的触觉信息，本体感觉、嗅觉和味觉、听觉及视觉刺激很小，这些感觉刺激与胎儿感觉系统发育一致。早产儿出生以后在NICU的环境和子宫环境差异非常大，处于完全不同于子宫内的姿势；NICU环境的噪音、过强的光线使早产儿接受了过多的视觉和听觉信息，而触觉刺激被各种NICU诊疗操作所代替，甚至是有创操作的疼痛刺激。

宫外环境及刺激对早产儿的影响表现在以下方面：①早产儿生理功能发生改变，如引起心率、血压变化，颅内压力增加，脑血流及氧饱和度明显波动。脑血流及血氧饱和度的明显改变可增加早产儿发生脑室出血及脑室周围白质软化的风险。②早产儿行为改变：如睡眠周期改变，深睡期时间缩短。③感觉系统发育改变：如光线可以改变早产儿的视觉灵敏度、色觉、视觉注意力、视觉辨别能力、视觉识别记忆力和视觉运动调整等；过多噪音可干扰早产儿听觉系统发育。

除上述环境因素外，家长不能进入NICU照护早产儿，母子分离也是发育不良的重要影响因素。

Sizonenko教授 研究显示，反复疼痛刺激可过度激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)/兴奋性氨基酸活性，导致发育中的神经元发生兴奋性毒性损伤；NMDA受体在中枢神经系统发育中具有重要作用，母子分离可引起NMDA活性降低，使未成熟脑细胞凋亡增加。上述早期改变与早产儿后期易发生焦虑、应激紊乱和活动过多等行为问题有关。

3 在NICU开展发育医疗模式的意义

曹云教授 实践NIDCAP需要对NICU环境及目前的医护模式进行改进，涉及环境改变、理念更新、掌握神经发育基本知识、早产儿行为评估方法、医护模式改变、家庭参与式照护等很多方面内容。

曹云教授 发达国家NICU非常重视对早产儿的发育医疗，已在临床实践多年，主要涉及：①减少应激，帮助早产儿提高适应能力，具体包括：减少有害刺激，提高适宜光照，注意白天/昼夜周期变换，减少噪音(报警及大声讨论谈话)，疼痛性操作时进行镇痛等。②以发育为中心的护理项目包括：体位放置，非营养性吸吮及促进经口喂养刺激，非疼痛性感觉刺激，如抚触、袋鼠式护理(KC)、适宜的声音和视觉刺激。

早产儿具有行为语言，要读懂早产儿的行为表现，还需了解早产儿和足月儿在神经结构、神经生理和神经行为等方面存在明显差异。早产儿极不情愿时就会变得警觉，可能会表现出肌张力增高的防卫姿势，双手紧握，皮肤苍白，呼吸增快、减慢或不规则，并表现出疼痛感，具有丰富的面部表情。给予轻缓和平稳的支持后会渐渐睁开眼睛。同时，这些防御姿势会突然减弱并解除。注意力方面可能表现为双眼呆滞、紧张和分散。

根据NIDCAP内容，在NICU开展发育支持医护的临床实践首先需要对早产儿进行行为观察及评估，Als教授1998年将NIDCAP扩展到NICU，发展了专门对早产儿进行行为观察的方法及评估量表，请介绍一下早产儿行为评估(Assessment of Preterm Infant's Behavior, APIB)量表的应用。

Als教授 APIB量表包括早产儿呼吸、肤色、内脏系统、运动、面部表情、状态和注意力等方面，同时需要观察早产儿对外部感觉刺激的行为反应，判断其行为能力和对所处环境的承受能力，①自主系统：如呼吸快慢，是否平稳；皮肤颜色是否苍白，有无花纹；内脏系统有无打嗝、肠蠕动情况；②运动系统：身体弓形、五指张开、面部表情痛苦或恐惧等可能表示其处于应激状态；③状态和注意力系统：主要观察范围、强度和转换。观察一个新生儿，开始于与照护者互动(如喂奶)之前，随后观察整个互动持续时期，比如对婴儿生命体征的评估、吸痰、换尿布和喂养等，以及互动之后婴儿恢复到休息状态，全部观察时间>20 min。24 h内进行周期性的观察对于认识婴儿睡眠/觉醒周期具有重要作用，并可获得早产儿自我调节能力的信息。将这些观察结果转化成书面的报告，用来描述婴儿的行为表现、当前对应激的反应、阈值和自我调节能力。利用这些信息可解释婴儿当前的意图及为提出新的照护计划提供依据，以帮助早产儿更好地实现其努力的目标、减少其应激经历和行为。

在NICU开展NIDCAP要关注照护者与早产儿的互动，而非仅仅是为早产儿提供单间病房等改变环境的措施，近期Pineda等的研究显示：在Ⅲ级NICU中，将孕周<30周的早产儿分别放置在单人间或多人间病房，观察不同环境对早产儿神经发育结局的影响，结果显示：通过头颅MR及aEEG评估，住单人间的早产儿出院时脑发育成熟度较差，随访到纠正年龄2岁时住单人间的早产儿语言和运动发育评分较低。

此外，开展发育支持还需要家庭的参与，有利于进行KC、推进母乳喂养，这些均有助于早产儿发育。在中国已看到在推进NICU发育支持医护模式方面所做的努力和进步。

黑明燕教授 是的，中南大学湘雅三医院新生儿科目前正在进行“家庭参与式NICU医护模式(FICare)在中国的可行性探讨”的研究项目，初步研究结果显示，在中国NICU具有可行性，已开始从根本上改变了传统的护理理念和模式。在发展中国家，包括中国，很多医院担心让家属进病房是否会增加院内感染率，并且担心家长可能与医护人员发生医患矛盾。国外是怎样做到以家庭为中心，鼓励家庭参与式的医疗模式，同时又规避了发生上述问题的风险？

Als教授 父母的触摸永远是安慰早产儿最好的方式。在NICU母亲无微不至的关怀是无人能替代的，如宝宝状态较好时，母亲可以把胃管拎得高一点，让流速快一点，宝宝状态较差时，可以将胃管放得低一些，让流速减慢。由于护士还有很多医疗工作需要完成，尤其在NICU繁忙的环境中，而进行发育支持需要增加人力资源，因此经过教育培训，母亲是可以胜任这些护理工作，母亲会特别注意洗手和消毒，故不会增加感染风险。当然家长进入NICU之前一定需要接受宣教和培训，包括医院感染预防的措施。

问卷调查共4道题，分值计量采取1-5分，采用独立样本T检验进行了统计。第一道题调查实验对象的词汇学习频率，因为频率是词汇习得率的一个关键因素，重复频率越高，习得率越高。调查问卷问题和数据分析结果如下（表4）

曹云教授 在NIDCAP构架下进行家庭参与式护理对推动NICU开展母乳喂养也具有积极的作用。应该重视营养在早产儿脑生长发育中的重要作用。目前研究显示母乳中含有多种营养生长因子，对神经系统发育具有重要作用。脑是新生儿代谢水平最高的器官，为满足其生理功能和生长的需要 ， 其在体内消耗的营养物质最多 。 随着NICU救治技术进展，早产儿存活率明显增高，神经发育结局已成为主要关注的疾病转归。尽管影响早产儿神经发育的因素是多方面的，但是营养依然是至关重要的，NICU医疗在为早产儿提供营养支持中发挥重要作用。很多研究结果已表明营养不良和生长迟缓对早产儿神经发育的负面影响。虽然所有营养素都对大脑发育具有重要作用，但是，有些营养素对早产儿的脑发育尤为重要，包括葡萄糖、蛋白质、脂类(包括长链多不饱和脂肪酸)、铁、锌、铜、碘、叶酸和胆碱，可影响脑的主要发育过程，如神经分化、髓鞘化和突触形成等，所有这些过程在受孕后22～42周迅速发生。各种营养素通过与IGF-1、脑源性神经营养因子等重要的生长因子协同，除对脑结构的生长发育具有重要作用外，营养素还可通过调节神经递质浓度和受体数量，从而影响脑功能。

4 NIDCAP临床研究

Sizonenko教授 系统评价的结果显示，发育医疗干预在以下方面对早产儿有益：改善近期生长和喂养结局, 减少呼吸支持，缩短住院时间，降低住院费用，改善纠正胎龄40周的神经发育结局。与标准医护模式比较，新生儿期KC可促进VLBW早产儿在纠正胎龄足月时及青春期的神经发育，尤其在男性，在相同年龄的早产儿中KC较非KC具有更高的脑电复杂性，KC组早产儿纠正足月时与足月儿具有相似的脑电复杂性，说明KC 可促进早产儿神经生理成熟。目前研究结果显示：发育医疗干预可促进母乳喂养、维持心肺功能稳定、减少哭吵，未见明显的近期或远期不良反应。当然，目前研究的局限性包括研究方法的质量问题、干预方法和观察的结局指标不同。

Als教授 至今已有10项RCT和5项历史对照研究(HCT)对NIDCAP在早产儿的干预效果进行探讨。6项RCT和 5项HCT 研究对象均为孕周<29周、需要呼吸机支持、有发生颅内出血和支气管肺发育不良(BPD)高风险的早产儿；2项RCT研究对象为孕周29～33周较稳定的早产儿；2项RCT研究对象为孕周29～33周发生神经发育不良结局的宫内生长受限的早产儿。

McAnulty团队对107例(对照组51例，干预组56例)胎龄<29周、机械通气时间>24 h的极高危早产儿进行NIDCAP干预，随访至8岁，研究结果显示：NIDCAP干预可降低机械通气、用氧、管饲喂养和住院天数，出院时体重在两组间差异也有统计学意义；Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ级颅内出血发生率NIDCAP组早产儿均低于对照组(与NIDCAP护理过程中动作轻缓，有助于维持早产儿血压的稳定有关)；干预组早产儿重度BPD的发生率明显低于对照组；APIB量表自主系统、运动、状态、自我调节方面NIDCAP组分数均显著低于对照组；进一步对该研究中92例(对照组42例，NIDCAP组50例)早产儿进行随访，采用Bayley量表评估，结果显示：对照组MDI和运动发育指数(PDI)分数均低于平均分，NIDCAP组MDI和PDI分数均高于对照组，差异均有统计学意义；8岁时NIDCAP组视觉功能和执行功能均优于对照组；神经行为、脑功能及MRI表现均显示了NIDCAP干预效果；此外研究还显示NIDCAP干预可降低早产儿家长的应激程度。

在孕周29～33周较稳定的早产儿中NIDCAP可促进早产儿神经发育，额叶和顶叶皮质脑电活动更成熟，DT-MR结果显示NIDCAP组早产儿大脑内囊和扣带回具有更多成熟的纤维束。图3显示，NIDCAP可促进早产儿脑白质发育，白质纤维束明显增加；且新生儿期早产儿的神经行为表现可预测学龄期神经发育结局。图4显示，该队列早产儿随访到学龄期，进行瑞奥(Rey-Osterrieth )复杂图形测试(用于测试非语言记忆或长时/短时记忆及视觉空间处理功能)，可见NIDCAP组早产儿在视空间处理能力、执行功能和记忆能力方面优于对照组早产儿。

McAnulty团队还纳入了30例28～33孕周出生的宫内发育迟缓(IUGR)早产儿，随机分为NIDCAP组(n=12)和对照组(n=18)，在纠正年龄2周和9岁时行健康状况、体格测量和神经行为评估，并在纠正年龄2周时评估EEG。结果显示，在纠正年龄2周时NIDCAP组在自主系统、运动、自我调节、紧张度、反应阈值和降低邻近脑组织的关联性方面均优于对照组；9岁时NIDCAP组在精神发育方面优于对照组。说明NIDCAP同样可改善宫内发育受限早产儿的神经发育。

图3 NIDCAP与早产儿脑白质发育

注 头颅MR弥散张量成像显示早产儿8岁时的皮质脊髓束(内囊)的平均弥散度，黄色和亮橘色平均弥散度较高,深橘色和红色平均弥散度较低,A,B：对照组,C,D:NIDCAP组。引自J Clin Neonatol, 2012; 1(4):184-194

图4 孕周29～33周早产儿在学龄期进行瑞奥(Rey-Osterrieth )复杂图形测试

注 A：对照组1例孕周为31+1周的早产儿在9岁3个月时的测试图画，B:NIDCAP组1例孕周为31+4周的早产儿在8岁4个月时的测试图画。从左到右分别为临摹，短时记忆和长时记忆。NIDCAP组在临摹、短时记忆和长时记忆方面均优于对照组，说明NIDCAP组在视觉-空间处理能力、执行功能和记忆能力方面优于对照组。引自J Clin Neonatol, 2012; 1(4):184-194

曹云教授 也有相关研究结果显示NICU早期干预对患儿预后结局无显著影响，Als教授对上述研究结果的不一致如何解释？

Als教授 原因可能是多方面的，①在发达国家NICU已普遍开展发育支持医疗，因此再进行相关干预研究很难显示其效果；②不同研究纳入的研究对象、疾病严重程度、使用的干预方法不同，评估干预效果使用的指标、进行的时间和方法等也有差异，对这些研究行系统评价时异质性非常大，很难得出干预有效的结果和结论；③NIDCAP关注的是早产儿的神经行为发育，并不能显著影响早产儿自身多种严重疾病的预后。

5 NIDCAP相关培训与认证

曹云教授 与其他早期干预的形式不同，NICU开展NIDCAP有很高的要求，需要进行大量相关培训，并获得相关认证，请问Als教授为何需要经过这些严格的流程？

Als教授 有研究显示，仅有NIDCAP理论与给以NIDCAP实践辅导，在知识、技能/训练、日常工作中技能的使用方面有非常大的差距，前者分别为10%、5%和0，后者均达到了95%。因此NIDCAP的实施是逐步开展和推进的过程，需要对相关人员进行培训。2001年成立了NIDCAP国际联盟(NIDCAP Federation International，NFI)，对准备开展NIDCAP的单位进行培训和认证。

黑明燕教授 NFI在世界各地已进行了很多培训并给予认证，介绍一下NIDCAP的培训和认证过程？

Als教授 NFI已经在全球认证了21个NIDCAP培训中心，其中美国9个，欧洲11个，阿根廷1个。通过科学认证的NIDCAP医护模式，除了确保早产儿及其家庭具有更高的生活质量之外，还节省了医疗和教育花费，同时也增加了工作人员的信心。NIDCAP体系需要强化培训一个跨学科的核心队伍并保证所需要的财政预支和时间投入。最重要的是确保可持续性，这就需要对工作人员进行培训和持续深入的教育。

2011年NFI在其开放的网站(www.nidcap.org)对NIDCAP婴儿室认证项目(NIDCAP Nursery Certification Program，NNCP)给出正规的评估工具——NIDCAP婴儿室评估和认证规范量表手册(NNCCS)，由婴儿室4大主要功能(婴儿医护、家庭照护、工作人员照顾和环境)集合成的121个量表、4个相关的分类汇总量表和1个全面的婴儿室总结量表组成。各个量表为专业人员和工作人员在给予这些照护时提供的个体化程度、家庭为中心、发育支持的程度水平进行5等级评分，5等级代表了NIDCAP实施的水平或程度，①传统的，常规的医护；②开始实施NIDCAP，最小化程度的实施；③NIDCAP实施不一致，中等程度的实施；④完整良好程度的NIDCAP实施；⑤高水平协调的、优质的NIDCAP实施。

NIDCAP是一个多方面的服务工具：①聚焦和指导NIDCAP总培训导师、培训师、专业人员、婴儿室工作人员和领导者，以便维护发育医护各方面的整合；②记录婴儿室当前的医护水平并追踪婴儿室发育性医疗的运用和进展；③检查环境与婴儿、家庭、员工能力及满意度之间的关系；④促进婴儿室所照护的婴儿和家庭的短期与长期发展；⑤识别婴儿室体系独特的优势，寻找存在的问题并提供指导以推动进一步的发展；⑥根据是否达到认证标准，正式对医护质量进行评估和分级。成为NFI认证的NIDCAP婴儿室，意味着在以NIDCAP为基础的发育医疗模式中提供了一个动态环境及专业医疗和护理的充分整合，并深入到积极熟练的相互尊重、护理、养育，及与婴儿、家庭、专业人员和工作人员的合作中。

NIDCAP和APIB培训的专业人员包括新生儿学家、行为儿科学家和儿科的NICU神经学家、心理学家、高级护士、治疗师、幼儿教育专家、早期干预专家、社会工作和特殊教育专业人员。完成NIDCAP模式的成功实施和持续发展往往是一个数年的过程，是对由NICU专业人员和工作人员组成的、专注的、合作的核心队伍的深入培训。

曹云教授 如果想申请NIDCAP认证，需要具备哪些资质、准备什么材料并开展哪些工作？

Als教授 NNCP 启动的基本资格标准：①政府认证许可的医院和护理机构，而且是重症的、特殊护理的、早产儿和足月儿的护理机构；②具有全日制的从事NIDCAP专业的人员。

提供NNCCS证据：①婴儿室/医院诊疗常规，操作手册；②医院地图和婴儿室规划；③以照片、视频剪辑和录音形式提供，医院和婴儿室的设施和护理，护理装饰，工作人员间或与家长的沟通的分数曲线(模板)；④工作人员培训资料/大纲等；⑤家长教育资料和满意度档案等；⑥家长/工作人员反馈的文字或(和)录音或(和)视频记录；⑦医院组织结构图，目标陈述，多学科的评估表等。

引进NIDCAP项目的过程一般需要5年时间，这个过程很细致很繁复，每一步都有规范，最终需要接受评估及认证。但引进NIDCAP过程其实是对发育支持理念的输注，经历这一过程，即使未获得认证，对于NICU中的医护人员也是极有帮助的。

6 在中国开展NIDCAP的思考

曹云教授 据WHO 2013年的全球早产报告，中国早产儿绝对数量在全球排第2位，每年约有120万早产儿出生。研究显示：与未关注发育支持的NICU比较，在提供高质量发育支持的NICU，VLBW早产儿的神经发育结局更好。我们前期的研究对2个不同阶段VLBW早产儿神经发育结局进行比较，引进发育医护模式后，早产儿神经发育结局得到改善，表现为纠正年龄18～24月龄神经发育评分较高。促进早产儿发育的医疗项目目前在发达国家已是NICU常规开展的项目，很高兴在中国已开始这方面的实践及研究，黑教授的团队在家庭参与式照护方面做了很多工作。

黑明燕教授 加拿大多伦多西奈山医院NICU开展的FICare初期研究成果斐然，目前已在加拿大全境开始了多中心的研究，结果显示：干预组早产儿体重增长更快，院内感染发生率较低，母乳喂养率更高。FICare的中心思想是：①母亲应该是孩子在院期间护理的帮手，②母亲护理早产儿的技能应该从在院期间就开始学习和培训，③NICU应改变相应政策和改进病房环境以鼓励父母在床旁搂抱早产儿进行KC，④NICU应该接受相应培训以便于能有效指导早产儿父母安全地参与在院期间患儿护理，⑤NICU所有医护人员应对该护理模式持支持态度。

我们目前在进行的一项多中心RCT研究，探讨家长参与NICU在院期间护理模式对病情稳定的早产儿疾病结局的成本效益，以评估在中国Ⅱ级NICU实行FICare的可行性及FICare对病情稳定早产儿预后的影响。期望通过这项研究为这一医疗模式在中国的实施提供循证依据。我们在先对护士进行有效培训，然后再对家长进行足够指导的前提下，允许家长进入NICU参与早产儿住院期间非医疗性常规生活护理。

国外在从允许家长进入至所有患儿的家长都进入病房，这个过程大概平均是30年，这在中国是个巨大的挑战，需要共同努力，逐渐推进。

Als教授 让家长进入新生儿病房是重要的第一步，发育支持医护模式的另一重要环节是如何对患儿进行发育支持医护，还是应该学习NIDCAP基于神经发育基础上为早产儿提供适宜的个体化发育支持的医护方案。

黑明燕教授 谢谢Als教授的建议。确实，NIDCAP还有很多要学习，要读懂患儿的行为还有很长的路要走。

曹云教授 非常感谢各位为中国的医护工作者带来NIDCAP的发育医疗模式理念，也希望基于NIDCAP的发育医疗模式能尽快在中国大陆开展。谢谢各位！

(本文编辑：张崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.001

Heidelise Als 哈佛医学院，波士顿儿科医院心理学； Stéphane Sizonenko 瑞士日内瓦大学医院儿童青少年发育医学系； 黑明燕 中南大学湘雅三医院新生儿科 长沙，410013； 曹云，胡晓静 复旦大学附属儿科医院新生儿科 上海，201102

曹云，E-mail：yuncaochina@hotmail.com

2015-07-12

2015-09-28)