氨甲环酸用于控制膝关节置换围手术期出血40例

韩晓军，张文治，邱国良

（河北省衡水市第四人民医院，河北 衡水 053000）

随着人口结构老龄化不断加剧，我国膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的发病率逐年上升［1］。目前，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是针对终末期KOA最有效的治疗方法，可有效缓解患者关节疼痛症状、改善关节功能、恢复下肢应力线，显著提高患者的生活质量。但由于膝关节周围组织血供丰富，TKA也存在着出血量大的缺点。笔者采用抗纤溶蛋白酶药物氨甲环酸对实行TKA的患者进行治疗，以减少患者围手术期出血量，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年6月我院行TKA的患者80例（男女各40例），均按照中华医学会骨科学分会制订的2007年版《骨关节炎诊治指南》中诊断标准确诊为单侧原发性KOA的患者［2］，均符合第 4 版《实用骨科学》［3］所列 TKA手术指征，均自愿接受TKA手术；排除既往有输血和膝关节手术史，合并严重高血压、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能对治疗造成影响，合并精神异常，合并氨甲环酸应用禁忌证的患者；剔除中途退出、未严格按照医嘱进行治疗、失访的患者。本研究已报我院伦理学委员会讨论通过并批准备案，所有入选患者对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组，各40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均在完善相关检查及术前准备后进行手术，手术均由同一位经验丰富的医师主刀。患者采用连续硬膜外麻醉，以气囊止血带止血，压力为患者收缩压+100mmHg，加压持续时间为60min，期间松弛10min。经患膝前正中线做15 cm纵形切口，经髌骨内侧入路切开并暴露关节腔，切除内外侧半月板、增生的滑膜及骨组织等，并进行软组织松解和评估软组织平衡性。经股骨侧髓内定位后行股骨远端截骨，经胫骨侧髓内髓外结合定位后行胫骨平台截骨，采用美国施乐辉公司生产的GENESISⅡ人工膝关节假体进行置换，测定胫骨垫片厚度后安装试模，伸直膝关节并行内外侧应力试验。见膝关节受力后稳定、假体松紧适合、下肢应力线恢复、膝关节屈伸活动稳定后采用脉冲冲洗器冲洗，涂抹骨水泥并植入假体，采用电刀灼烧髌骨边缘以阻断末梢神经痛觉传导。再次检查膝关节活动情况和稳定性，见假体固定牢固后，放置引流管并逐层缝合关闭切口，采用弹力绷带加压包扎固定。

观察组患者加用氨甲环酸注射液（广州白云山天心股份有限公司，国药准字H20056986，规格为每支5mL∶1.0 g）进行治疗，取10mL于患者麻醉后静脉滴注，10mL于关闭切口前喷洒入关节腔内，术后夹闭引流管4 h。两组患者术后12 h起应用低分子肝素钙，按照中华医学会《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》进行抗凝治疗，推荐药物预防时间最短10 d，可延长至11～35 d。密切观察患者血常规、凝血功能指标和引流液情况，如血红蛋白＜85 g/L开始输注红细胞悬液；每2 d更换敷料并观察切口愈合情况，对于愈合良好的患者，于2 d后开始功能锻炼，2周后拆除缝线。观察比较两组患者失血量、并发症和药品不良反应情况、膝关节功能恢复情况，评价氨甲环酸对TKA患者围手术期出血量的影响。

1.3 疗效评价标准

患者失血量包括术中理论出血量、术中出血量、术后引流量和输血情况，其中总血量（男性）＝ ［0.366 9×身高（m）2+0.032 19×体重（kg）+0.604 1］×2× （HCT术前-HCT术后）/（HCT术前+HCT术后）+术中输血量；总血量（女性）＝ ［0.356 1×身高（m）2+0.033 08×体重（kg）+0.183 3］×2×（HCT术前-HCT术后）/（HCT术前+HCT术后）+术中输血量［4］。并发症和药品不良反应情况观察内容包括TKA常见并发症和氨甲环酸常见不良反应。膝关节功能恢复情况观察内容为患者术后3个月膝关节KSS（keen society score）评分［5］，以 85～100 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，0～59分为差。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2和表3。两组患者均顺利完成研究，未出现剔除病例。两组各有1例（2.50%）患者发生术后并发症，差异无统计学意义（χ2＝0.00，P ＝1.00），且观察组中未发现脑血栓、出血、胃肠道反应、中枢神经系统症状等严重不良反应。

表2 两组患者出血情况比较（±s，mL）

表2 两组患者出血情况比较（±s，mL）

组别观察组（n＝40）对照组（n＝40）t值P值术后引流量383.93±161.28 476.58±154.96 2.61 0.03理论出血量738.57±137.59 937.83±167.38 5.81 0.00术中出血量117.49±36.82 104.66±40.85 1.48 0.17

表3 两组患者术后3个月时KSS评分比较［例（%）］

3 讨论

TKA是目前治疗KOA、类风湿关节炎、创伤性关节炎等严重膝关节病变最有效的方法，但由于手术时间较长，且需要进行大面积截骨、开通骨髓腔和软组织松解剥离等操作，患者术中出血量往往较大。Bong等［6］报道，患者总失血量可达1 000～1 790mL。因此，多数患者需输注悬浮红细胞以补充血容量。输血治疗不仅增加了患者的经济负担，而且存在着一定感染、过敏和溶血风险，在血液资源供应紧张时还可能影响患者的手术日程。因此，尽可能减少接受TKA患者的术中出血量，降低患者术中输血量具有十分重要的临床意义。

氨甲环酸是一种新型止血剂，其化学结构为反式-4-氨甲基-环己烷甲酸，可与纤溶酶和纤溶酶原表面纤维蛋白亲和部位中的赖氨酸结合部位高选择性结合，阻止纤溶酶与纤维蛋白结合，从而阻断纤溶酶作用［7-8］。氨甲环酸可通过静脉给药，也可在手术野局部喷洒，还可经引流管逆行给药［9］，但对于各种给药方式的优劣目前尚无定论。因此，笔者同时进行全身用药和局部用药，以尽可能达到最佳疗效。与其他止血药物相比，氨甲环酸的优势在于其诱导纤维蛋白原合成，不增加下肢深静脉血栓、脑血栓的发生率［10］；同时，其不良反应发生率明显低于其他止血药物，用药安全性更好。

本试验结果显示，观察组患者术后引流量、总出血量和输血量明显低于对照组，同时未对患者术后并发症发生率、关节功能恢复情况造成影响，也未观察到明显药品不良反应。但本试验样本量较少，且未能对患者术后膝关节疼痛、肿胀等情况进行评价，有待进一步研究。

参考文献：

［1］区广鹏，肖 军，郑佐勇，等.老年膝关节骨性关节炎患病危险因素的调查［J］. 中国组织工程研究，2012，16（50）:9 463-9 470.

［2］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）［J］.中华骨科杂志，2007，27（10）:793-796.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京:人民军医出版社，2012:2 515-2 526.

［4］马金辉，孙 伟，高福强，等.关节腔注射氨甲环酸单侧全膝关节置换者的失血量及肢体周径变化:随机对照［J］.中国组织工程研究，2014，18（35）:5 577-5 582.

［5］程 鹏，杨自权，马文升.BMI与老年严重膝骨关节炎发病的相关性研究［J］. 中华关节外科杂志：电子版，2013，7（6）:762-767.

［6］Bong MR，Patel V，Chang E，et al.Risks associated with blood transfusion after total keen arthroplasty［J］.JArthroplasty，2004，19（3）:281-287.

［7］Rama KR，Apsingi S，Poovali S，etal.Timing of tourniquet release in knee arthmplasty.Meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）:699-705.

［8］王 强，王 霞，汤玉兰，等.氨甲环酸制剂开发的研究进展［J］.中国药业，2014，23（7）:1-4.

［9］殷 晗，王大伟，马文谱，等.经引流管逆行注入氨甲环酸降低初次全髋置换术后失血量的有效性及近期安全性评估［J］.中华关节外科杂志：电子版，2014，8（5）:669-672.

［10］Wong J，Abrishami A，El Beheiry H，et al.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty:a randomized，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（15）:2 503-2 513.