生死的智慧

柯文哲

我大概是见过死人最多的台湾医生，很合适来谈生死的问题。让我从叶克膜开始讲起。

有一个笑话，谁是台湾最有名的医生。一个民众跑到柳营奇美医院，说要找叶医师。急诊处的人说，没有啊，我们这里没有姓叶的。民众说，有的，他叫叶克膜，当年邵晓玲就是被他救起来的。

叶克膜其实很简单，就是静脉血引流出来，经过一个血液泵（人工心脏），再经过一个氧合器（人工肺脏），送回身体。它用来暂时取代心肺功能。

真正的叶克膜大概就是这个样子，一个主机当人工心脏，旁边是一个氧合器，把血液送回去。叶克膜的确有非常成功的案例。这是一个周杰伦的舞群，有一天突发猛暴性心肌炎，心脏不跳了。当时，她的眼睛大大地看着荧幕，荧幕上的信号全是平的。这是她的心肌病理切片，放大了100倍。（图2）100倍还不是看得很清楚，放大400倍就很明显了，一个个蓝点就是淋巴球。这是很厉害的猛暴性心肌炎，整个心脏都被淋巴球浸润了。可是，9天之后，她就进行了心脏和肾脏移植。不到一个月，又回去跳舞了。

医学文献上，CPR（心肺复苏术）时间最长、还能被救回来的，就是这个案例。她从国泰医院一路CPR到台大医院，要装叶克膜的时候，发现强心剂已经打了100支了，股动脉和股静脉已经缩得比铅笔还细了，管子放不进去，只好继续用CPR，到开刀房直接锯胸，从上面放叶克膜。

这个案例听起来很神奇，我每次都说这是现代医学的奇迹。一个人经历了4小时的CPR，9天没有心脏功能，还能救回来。

这是另外一个案例，报纸写“全球首例，台湾奇迹，男无心脏活16天”。这是一个56岁的男子，因为蛀牙，细菌跑到血液里面，再跑到心脏，后来就化脓。在其他医院，打开心脏一看，发现有的地方烂掉了，就给他剪一剪，最后整个心脏都被剪掉了。怎么办？只好转到台大医院。

到台大医院的时候，因为几乎没有心脏功能，就用了两台叶克膜。刚才那个案例是有心脏不会跳，这个更厉害，连心脏都没有了，剪掉了，心电图干脆就一条线了。

这是他的电脑断层扫描，理论上，胸腔里应该有一颗心脏，可是现在没有心脏，只看到一些管子。16天以后，我们给这个病人做心脏移植。这是心脏外科教授王水深给我看的。他说，锯胸以后，没有看到心脏，只看到一些塑胶管子，接到外面的叶克膜上。这个病人做了心脏移植，最后还是很清醒地回家了。还有一个案例。一个26岁的原住民，醉酒以后去游泳，被水呛到，得了严重的肺炎，叶克膜用了117天。可以看到，他得了很严重的肺炎（又称急性呼吸窘迫症），整个肺都白掉了。他用了117天叶克膜。差不多长达一个月，他的肺通气量都不到100cc。不过，最后还是慢慢恢复了。

上面这些案例，使用叶克膜以后，可以撑到9天、16天，甚至100多天，然后再进行心脏移植、心肺移植，或者自己好起来。这实在是太神奇了。所以，在媒体的炒作下，叶克膜在台湾变得这么有名，确实有一些很成功的案例。

可是，媒体通常只报道成功的案例，不报道失败的案例。作为一个医生，看到成功的案例当然很高兴，但是也不能不看到失败的案例。这是一个出生一个半月、先天性心脏病的婴儿，心脏手术以后，没有办法脱离心肺机，所以就装了叶克膜。可是不到三天，他的脚就黑掉了。这时候，医生就面临一个选择。你是要把他的双脚剁掉，继续再救，还是算了，不再努力了？这是很大的压力。

如果上面的案例，你都很困难做决定。那么这一个案例，就更难了。一个7岁的男孩，得了肺炎双球菌败血症，引起呼吸窘迫，后来装了叶克膜。装了以后，出现并发症，四肢都黑掉了。他眼镜大大地看着你，意识清楚，会讨水喝。可是作为一个医生，你面临选择。如果要救他，就要把四肢剁掉；如果不救，就要把机器关掉。

你想想看，在生死之间，病人头脑清楚，我怎么跟他讲：“小弟弟，如果你要活下去，我们要剁掉你的四肢。或者算了，你不要再活了。”你如何跟一个7岁的男孩，讲这种生死的问题？

这就是我当一个重症医学专家的心路历程。三十几岁，我就当上了主任，觉得医学很厉害，什么都可以解决。可是到了40岁以后，常常有装了叶克膜还是失败的案例，家属问我：“为什么别人救得回来，我们的亲人救不回来？”我也不晓得怎么回答。为什么病人的四肢会黑掉？我要是知道，就可以避免了，就是不知道啊。慢慢地到了50岁以后，我终于想通了一个道理。医生是人不是神，我们只能尽力，仅此而已。

不管医学如何发达，还是有其极限的。以现在的科技，没有心、肺、肾，还可以存活，但是难道就这样装着机器过一辈子吗？

大自然有春夏秋冬，园丁能不能改变这种规律？当然没有办法，园丁只能让花在春夏秋冬里面开得好看一点。一个医生有办法改变生老病死吗？很困难。医生只是让人在生老病死之间活得好看一点，仅此而已。

医师只是生命花园的园丁，他到底如何面对草木的枯荣，面对死亡呢？

从科学上讲，一切物理化学反应，都应该趋向最低能量、最大乱度，也就是越来越混乱。人的存在是违反这种趋向的。这是一个很重要的概念，任何有组织的团体都是不稳定的，必须破坏环境，才能使得总的趋向是最低能量、最大乱度。有一天，我再不能破坏环境，就只好破坏我自己，这就叫死亡。

有一天，我在巡房的时候，突然大彻大悟。人生的结局只有两种：插管和不插管，但都是死。

你问我，什么是死亡？我的回答是，怎样才算活着？你问我，什么是人生？我的回答是，追求这个问题的答案就是这个问题的答案。

因为人一定会死，所以死亡不是人生的目的，人生就是一个过程，我们在这个过程中不断去追寻一个问题，这就是人生。

最近，我常常讲“一坨大便”的启示。

有一次，我的老师退休了，我就请老师和学长吃饭。我们三个人到喜来登饭店二楼的法国餐厅，结果吃了26000元，平均每人9000元！我看到账单的时候，脸都绿了，怎么这么贵！我没有去过这种地方，都是乱点的，也不晓得点了什么菜要26000元。

第二天早上，我上厕所，一直在看我的大便，这个花了我9000元才制造出来的东西，看来看去，跟我平时去台大医院地下室吃70元一顿的自助餐，看不出差别。我在厕所里面，突然悟到，人生的荣华富贵不过就是一坨大便。

中国人最重要的思想是儒家学说，可是《论语》说“未知生，焉知死”“未能事人，焉能事鬼”“生，事之以礼；死，葬之以礼，祭之以礼”，总之就是不想谈论死亡。如果你一直追问，它就说“舍生取义”“朝闻道夕可死矣”。儒家对生死问题采取一种逃避的态度，就是不想讨论。

这种做法积极的一面，当然是让人们重视活着的时候，可是终究没有回答死亡。我的个人看法是“置于死地而后生”，我们唯有面对死亡，才能看清人生到底是什么。人终究会死，人生只是一个追求人生意义的过程。

人生应该像a的n次方。如果a大于1，a的n次方就无限大；如果a小于1，a的n次方很快就趋近于零。你知道这是什么意思？我对社会的付出大于索取，就代表a大于1，每个人都如此，社会就会越来越好；如果每个人对社会都是索取大于付出，就代表a小于1，社会很快就会崩溃。

我用下面这句话，作为今天的结束语：“最困难的不是面对各种挫折打击，而是面对各种挫折打击，却不失去对人世的热情。”

谢谢各位。

（完）