医疗机构话语中患方话语的非和谐性策略探究

2015-04-29温婷

现代语文 2015年3期

关键词：患方

摘要：日趋紧张的医患关系业已成为社会讨论的焦点和学界关注的热点。基于口语语料库，对医疗机构话语中，患方话语的非和谐性语用策略予以分析汇总，并与医务人员的非礼貌性语用策略进行对比分析，讨论医患双方非和谐语用策略的趋同性和趋异性，并从中总结出医患矛盾触点，提出相应的解决路径。

关键词：医疗机构话语患方语用策略非和谐性

2014年3月，广东潮州发生押医生游行事件；2014年7月，山东日照出现恶性医闹事件；2014年8月，广西台南有病患在医院撒冥币、抬棺材；2014年8月，河北沧州发生患方群殴医生事件；2014年9月，陕西榆林靖边，家属聚众滋事，在医院摆设灵堂……频频出现的恶性医疗暴力事件，让社会和学界的焦点再次转向日趋紧张的医患关系。早在2010年，卫生部统计显示，全国医疗暴力事件从2006年到2010年陡增70%。针对这种不断升温的紧张态势，学界也纷纷调研立项予以全面讨论、深度思考并建言献策。本文拟从话语分析的角度重点分析患方（包括患者及其家属和朋友）在医患交流中体现出的非和谐性语用策略。

一、医患话语

医患话语是医疗机构话语中的一部分，是指医护人员与患方之间在诊疗护理过程中产生的话语。由于其生成语境的特殊性，医患话语具有交际主体固定、交际环境稳定及交际目的明确的话语特征[1]。医患话语的这些话语特征，也极大地影响了交际主体在交流过程中选取的语用策略。

二、语用策略

语用策略，是语言使用者利用一定语境中语言结构的选择，产生具体言语意义以达到交际目的的手段或途径[2]。任何一种交际都必然会涉及策略。语言使用的策略就是利用意义生成过程中的外显性和内隐性相互作用的种种方式[3]。语用策略运用的是否适宜，关系到言语交际的成败。语用策略选取恰当，会促进交际的有效进行；反之，则会阻碍有效沟通，甚至恶化交际效果。交际主体各自语用策略的选择直接影响到对方回应策略的建构。

通过语料可以发现，在医患交流中，医生和患方所采用的话语策略并不一定都是实时适宜，促进有效沟通的；有时，其实践的语用策略往往具有非和谐性，这无疑成为了医患冲突的触发源之一。目前，学界已有专门针对医务人员非和谐性话语策略的研究（如：非礼貌语用策略）。为此，本文将主要关注患方的非和谐性语用策略研究。

三、（非）和谐性语用策略

语言和谐是指语言运用中，语言行为呈现出一种相互兼容、彼此协调、均衡有序的发展状态，体现出与和谐社会本质相默契的语言社会功能[4]。这其间，实践的话语策略可被视为和谐性语用策略，对人际沟通起到促进作用。基于此概念，非和谐性语用策略则指那些具有排他性、失调状和无序态的话语实践策略，往往阻碍甚至破坏有效人际沟通。本文主要关注医患话语中，患方采用的非和谐性语用策略。

综览相关文献综述发现，目前现有研究中已有基于日常非礼貌策略，总结而出的医疗话语中医务人员的非礼貌实践研究[1]。本研究亦将以日常非礼貌策略作为参考，基于自建小型医疗话语语料库，考察医患冲突话语中，患方的非和谐性话语策略。

通过语料，不难发现医患交际过程中，鲜有只涉及到某种单一语用策略的交际时刻；大部分时候是多策略并用。本文亦将遵循交际主体的策略实践情况，对同一案例中共现的不同策略一并予以分析。

（一）挑衅；忽略冷落对方需求

“挑衅”策略是指话语内容、语气、方式不友好，经常含有敌意，企图引起冲突的策略。“忽略冷落对方需求”主要是指漠视对方的请求、需要、意愿等。如：

相关语境：胎心监测室外，一位产妇家属在走廊通电话，音量相对较大。胎心监护室内的护士走出来，劝其降低嗓音或换个地方通话。

（1）医：这位家属，小点声啊，里面产妇（做胎心监测）需要安静！

患①：（抬头看护士一眼，未答话，埋头继续通话）

医：哎，说你呢，听没听见，小声点。

患：怎么个事？我在公共场所打电话碍你什么事了？

——辽宁省某三甲医院

该案例中，产妇家属不仅对医务人员要求配合的需求置之不理，无视公共秩序（第2话轮的沉默），还以沉默和两个反问句（第4话轮）予以反驳，态度极不友好。在辽宁大连方言中，“怎么个事”具有挑衅的语用功能。患方的话语无疑激化了矛盾，破坏了有序和谐的就医环境。当然，在该案例中，医务人员的劝说策略也有待提升。

（二）无根据地认为对方不称职或能力有限而无法完成某事；阻碍；排斥

第一个策略是指患方对某些医务人员的资质和治疗方案产生质疑，这种质疑常常伴有言语（或肢体）阻碍，排斥医疗方案或行为实施。如：

相关语境：住院部，某主任医师正在向其实习生讲解一位患者所使用的仪器，并告知该仪器的数据应当在每隔30分钟左右查看一次。讲解完毕后，该主任医师同实习生一同离开。30分钟后，只有实习生一人回来查看数据，正欲根据仪器数据调整点滴流速。

（2）患：哎，你要干什么？

医：您的胎心跳动过快，需要调整下（点滴）流速。

患：哎，你先别动，你是大夫吗？你们老师呢？

医：我==②

患：叫你们老师来，我告你别动啊，出了问题你得负责的。

——辽宁省某三甲医院

在该案例的第三话轮中，患方首先阻碍医务人员的医疗行为，并质疑对方资质，要求更换医务人员。还未等医务人员作出解释说明，患方再次以“警告”句式（话轮5“我告你别动啊”）对医务人员的医疗行为予以阻止，排斥其参与到医疗过程中来。该案例中的阻碍策略体现了患方对院方医务人员的不信任，在信任缺失的环境下，和谐医疗自然难以保证。

（三）故意寻求异议；缺乏同情心；批评责备

故意寻求异议主要是指患方有意把自己与院方及相关医务人员划清界限；批评责备是指患方对院方或医务人员的医疗行为表达强烈不满与谴责的一种话语策略。如：

相关语境：产科诊室里，一位情绪颇为激动的产妇由丈夫陪同，质问医生没能预约到24周三维立体彩超③的原因。

（3）患：我就想知道为什么我的24周彩超没约上？

医：您问我，我也不知道呀。当时也不是我给您约的呀。

患：你们医院还行不行了？当时我要预约，你们说……我要约的时候你们不让约，等我来约的时候你们又跟我说约不上了。你们什么医生呀？（放声大哭）

医：您别激动啊，您看当时的情况我也不清楚，我也不是您当时的医生，我也没办法呀。

患：你们就这样推来推去，一点责任心都没有！我不管，今天你得给我约上！

医：您看，能约我就给您约了，我没有必要不给您约，您过来看看（手指电脑屏幕），这都已经约满了，我不可能再把别人去掉吧？也请您理解一下我们的工作。

患：理解你们工作？谁理解我？今天你们必须给我解决！要不然我找你们领导！找院长！

——辽宁省某三甲医院

在例（3）当中，产妇错过了一次极为重要的产检预约，在与医生交涉此事的过程中，频繁地使用了反问句（见话轮3）来质问院方的管理体制（“你们医院还行不行了？”）和医生的资质（“你们什么医生啊？”），并通过批评策略（话轮5“一点责任心都没有”）对医生的医疗行为进行否定。从产妇的角度，我们可以理解其心情。但是从其语用策略的使用方式来看，对于解决“预约产检”这件事情本身并没有多少促进作用，甚至从某种程度来说，不利于事情的有效解决。从客观事实考虑，由于院方的管理系统出现漏洞，产妇没能正常进行有效预约，是院方责任，应由院方负责。产妇本可以同值班医生或院方领导就事论事，妥善协商补救措施；但是语料显示，产妇把这种责任归咎过分情绪化，对非涉事医生的资质一并予以质疑，并且对医务人员的整体医德素质给予了批评；同时，对于值班大夫提出的合作建议故意否定了配合的可能性（话轮7“理解你们工作？谁理解我？”），对医生的处境缺乏理解与同情，这些非理性及非和谐性的行为都阻碍了事情的有效解决。

（四）借助身份，肆意行事

该策略主要是指施为主体妄图借用个人或他人的优势身份，不顾院方制度甚至法律约束，寻衅滋事。如：

相关语境：2011年10月，某市人民医院急诊室，一位患者在询问住院事宜期间，由于护士的嗓音过大过高而激怒了患者，该患者便向护士发火，医生杨某见状上前帮助解释调解，突然被患者掐住脖子，打倒在地说道：

（4）“我上面有人，我是纪委书记，我怕谁，打不死你。”（《南方日报》2011年10月8日）

该案例中，患方强调自己纪委书记的身份，并妄想以此为所欲为，不仅口出狂言，还威胁医生，猖狂至极。这样蓄意破坏和谐的举动在医患矛盾中虽不为多，但的确偶有发生，极大地破坏了医院的正常医疗秩序，应予以法律制裁。

（五）明确把对方与负面信息相关联；使用贬损性称谓；禁忌语

明确把对方与负面信息相关联主要指患方对医务人员的言语冒犯，该种冒犯有轻有重，可体现为对医务人员外表、心智及道德的贬损，也可体现为粗鲁型、谩骂性等禁忌语的使用。如：

相关语境：医生向患儿家属交代患儿的救活率几乎为零。

（5）患儿家属一再哭求道：“别的医院都不敢收，总不能眼睁睁地看着孩子死吧，你帮忙救救，救活我们感谢你，救不活我们就认了。”医生听罢此言，嘱咐家属：“既然你们相信我，那我就试试，说实话，我有四成的把握。”治疗结果如该医生预料的一样，孩子没有抢救成功。而此时，患方家属则说：“当时你说的有四成的把握才给你孩子的，要是治不了干嘛不早说？骗子！杀人犯！……”

该案例中，医生早已提前预警家属可能出现的治疗结果，而且是在家属一再央求之下尽力而为之的。患方家属痛失爱子，其心情完全可以理解，但不能因此把责任单方面全部归咎于院方，对于医生的努力付出视而不见，甚至还冠以“骗子”“杀人犯”这种极具负面性、侮辱性的称号。

还有一些不理智、情绪激动的患者及家属甚至对医务人员咒骂辱骂、爆粗口、说脏话，这些禁忌语的使用既不利于医患间交际沟通和医疗行为的有效进行，也影响和耽误了他人的正常就诊环境。

（六）威胁/恐吓/胁迫

该策略主要在医务人员没有提供患方满意的解决方案或治疗结果时出现。根据话语内容及可能造成的行事结果来看，该策略的实践有轻重程度之分。如在例（3）中，患方欲“找领导，找院长”的语用交际策略是一种常见的“轻度威胁”策略。患方往往在与当前医务人员交涉却未能达到交际目的时会选择此策略。此策略的目的是希望该医生能够顾虑到上级领导对其制约、批评及制裁的压力，及其自身可能受损的权益，重新对患方所提要求给予解决方案，直至满意。然而有时该策略的实践程度则显得过分。如：

相关语境：2014年8月，湖南岳阳市第二人民医院急诊科，一位被刀捅伤，伤势严重的青年男性患者被送至抢救处理。其间，患者的父亲说：

（6）“如果救活了，我给你们医护人员下跪；如果救不活，你们所有医护都不用活。”（新京报网 2014年8月21日）

在例（6）中，患方亲友以医护人员性命为筹码去胁迫医护人员是极不理智的行为，甚至逾越了法律的底线。作为医护人员，救人治病乃是天职，自当会尽其所能。而患方亲友的胁迫性行为不但起不到任何促进作用，反而会导致医务人员的紧张、惧怕或反感情绪，从而影响对患者的救治。

上述非和谐性策略仅是在笔者搜集到的语料基础上总结出的高频策略，主要属于言语性语用策略，趋同于非礼貌言语策略。非和谐性策略的另一大体现方式是非和谐性的行为举止。在搜集到的相关语料里，打砸、伤医、在医院设灵堂、撒冥币等非和谐性行为严重干扰了医疗秩序，有的行为甚至触及法律底线。限于篇幅，本文主要关注言语方面的非和谐性策略，将其汇总并与医疗话语中医务人员非和谐策略进行简要对比如下：

从表1可以看出，医务人员和患方人员涉猎到的非和谐性高频策略总计17种。其中趋同策略共有6种，而属医务人员特有言语非和谐性策略有4种，属患方特有言语非和谐性策略则有7种。这些策略的趋同和趋异的实践情况，在某种程度上反映了医患之间的不同站位和矛盾的触点。

四、医患矛盾触点及解决路径

表1显示，医务人员涉及到的非和谐性策略共有10种，患方涉猎到的非和谐性策略共计13种。双方在策略种类的数量上有一定的差异。当然，仅凭策略种类数量的差异，并不能就此表示患方在医患冲突关系中处于强势主动的地位，还要通过对具体策略及其折射出的矛盾触点的进一步考察，才能更好地分析医患冲突关系的成因和解决路径。

（一）趋同策略分析

通过医患双方使用的趋同非和谐性策略观察，双方可能涉猎到的共同矛盾触点大致有三种：态度触点、同感触点和资质触点。态度是导致医患双方矛盾的核心触点，可以体现为挑衅、批评、责备等语用策略所导致的不满负面情绪；同感触点主要涉及到同情心缺失、漠不关心、冷落对方兴趣和需求等非和谐性策略；资质触点主要体现在明确把对方与负面信息相关联，和无根据地认为对方不称职或能力有限而无法完成某事等策略。由此可知，医务人员与患方双方都关注彼此的言语态度，同情理解的站位，以及分别作为医务人员和患方所具有的行事资质。这提示我们在言语行事之中，都应注意这三方面合适得体的体现方式，因为不论我们是医务人员还是患方，都对彼此抱有同样的交际期望。

（二）趋异策略分析

从两者趋异策略考察，可以发现有一下触点：称谓触点、身份触点、方式触点及合作触点。但是这些触点的触发体现形式有所不同。

1.称谓触点

称谓触点在医务人员言语的体现形式上主要是称谓不当或缺失，这样的言语行为对患者有失尊敬；但较之患方的称谓触点，医务人员的非和谐性策略还尚显柔和，患方的称谓触点的触发体现形式包括使用贬损性称谓和禁忌语，这两种体现策略不仅有失敬意，而且极具侮辱性，极为粗鲁无礼。

2.身份触点

身份触点在医务人员的言语策略上表现为强调自我职业身份权威，该策略本不应该属于非和谐性策略，但是由于该策略在实施过程中往往以较为凸显的方式强调自我身份权威，无形中打压或剥夺了患方的话语权，致使患方在诊疗过程中有疑问时也怯于发问，阻碍了医患双方的有效交流，甚至有时会因此耽误最佳治疗时机，影响治疗效果。身份触点在患方的体现方式有两种，一种是借用自己身份以显示优越感而恣意妄为，另一种是借用他人（亲戚或朋友）权利身份而肆意行事，不管是哪一种体现方式，行事过程都较为嚣张跋扈，这不仅严重干扰就诊环境，且逾越了道德，甚至法制底线。在医院，病患是平等的，没有哪一位患者因为自己或身边亲朋好友的权势而理应得到“特殊”待遇，更不能凭自己或他人身份为所欲为。

3.方式触点

方式触点主要涉及到医务人员对病患具体事件的处理方式，主要体现为使他人感到不适，和吓唬、威胁策略。医务人员因工作繁忙，在回答病患问题时经常同时兼做他事，这种多项任务同时开工的工作方式貌似会提高工作效率，但通过语料发现，医务人员在此种工作状态下，回答患者问题时经常会有延时现象产生，有时会长时间无应答，或心不在焉，有时甚至答非所问。这不仅没有提高工作效率，甚至还会有误诊的可能；与此同时，还会让患者对医务人员的工作态度和方式产生不满情绪，容易导致矛盾冲突。

涉及到方式触点的另一类策略是医务人员的吓唬、威胁策略与患方的威胁、恐吓和胁迫策略，双方策略有相近之处，但语力及使用目的不同。医务人员有时会通过吓唬或威胁的方式来警示提醒患者遵守医疗秩序，或以此方式变相激励患者，促使其配合诊疗方案，语力一般较为柔和；而患方则经常不顾医疗条件与病患情况，以威胁、恐吓或胁迫方式，来求得达到自己的就诊目的，语力较强，经常触及法律道德底线。在此，笔者认为不论是哪一种威胁策略的体现形式，都不应当出现在正常的诊疗过程中，医务人员和患者双方完全可以找到更好的交际方式达到交际目的。

4.合作触点

合作触点主要体现在患方的三类语用策略中：故意寻求异议、排斥和阻碍。这些策略的产生主要源于患方对需要其配合执行的医疗方案不满或认为院方医务人员的医疗行为或态度不妥。该触点明显映射出当前患方与医务人员之间的主要矛盾症结，即缺乏应有的信任和有效沟通。医务人员要充分尊重病人的知情权和选择权，而病人也应当积极配合医务人员进行治疗，共同构建和谐良好的就诊环境。医患之间的相互信任是医疗行为的基础，是维系医疗活动的纽带。对于患者和医护人员来讲，他们只有一个共同的“敌人”——疾病，而消灭这个“敌人”的最佳方式就是双方互相信任配合。

医疗行为的这些矛盾触点也在媒体报刊对医患报道的命题分布比例中得到了部分印证（见图1）[5]。

图1：媒体报刊对医患标题报道的命题分布比例图

通过图1可见社会媒介关注的医患关系焦点主要集中在医疗体制管理（34%）、医风医德服务态度（27%）、医诊技术与方案（18%）、医患义务与权力（13%）这和医疗环境（5%）五大方面。这五大方面不同程度地涵盖了上述讨论的矛盾触点。医疗体制管理主要涉及到了方式触点；医风医德服务态度方面主要体现为态度触点、同感触点、称谓触点、身份触点和合作触点；医诊技术与方案关联到资质触点及合作触点；医患义务与权利显现为身份触点、方式触点与合作触点。通过这些触点在命题中的分布情况，可以看出医患矛盾在话语分析层面集中的焦点程度不一。针对这些触点的非均衡分布情况，解决路径也不尽相同。

（三）解决路径

从话语分析的角度来看，医患之间的矛盾触点多集中在医风医德服务态度方面，其次是医患义务与权利。这两方面都与话语沟通内容及方式紧密相关。从医风医德角度来看，医患之间的沟通可以尝试在以下以几方面做出改善：

1.加强医务人员医学人文关怀的培养。既要在临床技能与医疗科研上不断努力进步，也要重视患者的感受。多倾听患者建议与意见，主动关心患者，想患者所想，急患者所急，努力赢得患者信任，消除疑虑同隔阂，加深对彼此立场的了解，使患者认识到医患拥有共同的奋斗目标——战胜疾病。

2.医患沟通过程中双方都应注意语气和态度。医务人员应加强医患沟通技能的培训，掌握心理疏导艺术。患者亦应当尊重医务人员及其辛勤付出，遇到问题应冷静处理，多沟通，多协商。

3.沟通内容应尽量做到有效信息量最大化，医务人员应尽量以较为通俗易懂的话语告知患方及其家属医疗情况，患方及家属也应多了解相关医学背景常识知识，减少毫无根据的猜忌与无谓的偏执，尽量配合医务人员完成医疗活动。

4.对医务人员及患者与家属强化换位思考的沟通方式。医务人员要了解患方家属的痛苦和难处，患方及家属应体恤医务人员的工作强度和压力。

在现代医学模式下，医患关系已不再是单纯以义务为基础的传统伦理关系，而是以权利和义务为基础的特殊契约关系[6]。从医患义务与权力方面来看，医患之间应注意如下几点：

1.医务人员应当充分尊重患方的知情权、选择权和隐私权，及时准确告知患方有关医疗过程各方面的信息，并给予患方充分的选择权，不强迫，不威胁。

2.患方要维护好自己的知情权和选择权；同时，亦要尊重和理解医护人员，积极配合诊疗行为。

3.双方都应清楚相互的权利和义务，不滥用权利，不推诿责任。

除了以上这些建议外，还应注意深层原因——医疗体制的改革，如合理分配调配医疗资源、改良医务人员激励制度、就诊程序进一步透明化、发展医患调节和仲裁工作、以及立法打击医闹等措施。同时，也要充分发挥大众媒体的正面导向作用，对于医患关系给予客观准确的报道和积极正面的引导，用大局观念去引导群众妥善处理医患之间的各种利益关系。通过各媒介信道使广大群众认识到医学技术的有限性、风险度及其疾病转归的不可预见性，以科学的态度正确对待医疗卫生事业的改革与发展，营造和谐的医疗就诊环境和社会氛围，树立医院在公众心目中的良好形象[6]。

五、结语

本文通过对自建小型医患话语语料库的分析，总结出了医患关系中患方的13种话语非和谐性策略，并通过与医务人员的非礼貌策略进行趋同和趋异策略的比较，总结出了双方的7大矛盾触点。针对这些矛盾触点，分析出医患矛盾主要症结之所在，并提出了相应的解决路径，为医患关系在话语层面的有效沟通和冲突规避，以及建设和谐医疗就诊环境提供了事实依据和理论参考。

（本文系辽宁省教育厅科学研究一般项目“机构话语的非礼貌现象研究”[项目编号：W2013224]；辽宁省社科规划基金项目“医疗冲突与防范的机构性话语分析”[项目编号：L13DYY039]的相关研究成果。）

注释：

①本研究当中，产妇及其家属统被归为患方。

②“==”表示话语重叠。

③24周三维立体彩超产检一般需要提前预约，由于该项检查不仅考

察胎儿的常规成长指标，还可以检查胎盘、羊水及脐带的变化，更重要的是数据结果可作为诊断胎儿畸形的主要手段。因此，多数产妇对此项检查都极为重视。

参考文献：

[1]温婷.医疗机构话语中医务人员的非礼貌语用策略研究[J].新闻

传播，2014，（12）.

[2]胡建华.语用策略在相亲类综艺节目中的运用[J].现代语文（语

言研究版），2013，（12）：150～152.

[3]耶夫·维索尔伦.语用学诠释[M].钱冠连，霍永寿译.北京：清