运用后路椎间盘镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床研究＊

解放军第十医院骨科（武威733000） 韩春鸣 常德海 康万年 丁国建 周 强

腰椎间盘突出症（LDH）是外科的常见病，它通常是因为腰椎间盘退行性改变或外伤而引起的后髓核突出刺激、压迫神经而产生的包括腰腿放射性疼痛等症状的疾病［1］。本研究收集解放军第十医院2012年6月至2014年1月间的140例腰椎间盘突出患者，将其随机分入后路椎间盘镜下髓核摘除术（MED）组和椎板间开窗髓核摘除手术治疗组，对其手术效果进行对比研究，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择解放军第十医院2012年6月至2014年1月间的140例腰椎间盘突出症的患者资料，140例患者都经过了临床、影像检查并确诊为腰椎间盘突出。男性80例，女性60例，年龄20～69岁，平均年龄为50.3±20.8岁，病程自7个月到8年，平均病程为30.1±19.8月。106例患者有正规保守治疗史。140例患者随机分为实验组和对照组，分别接受后路椎间盘镜下髓核摘除术治疗和椎板间开窗髓核摘除手术治疗，每组各70例患者。两组性别、年龄、病程和接受过正规保守治疗的人数等一般情况无显著差异（P＞0.05），具有可比性

2 手术方法 对实验组患者采取硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部悬空且保持腰部弓型屈曲姿势。消毒铺巾后于体表定位，在拟手术椎间隙患侧中线旁开1cm插入定位导针。透视证实病变间隙定位准确后，以导针孔为中心作1.5cm的纵切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，建立工作通道连接光学影像。镜下显露成功后，牵开受压硬膜囊以及神经根，十字或环行切开后纵韧带，摘除突出的髓核。如果有神经根管狭窄现象则通过清除增生方式扩大减压。采用甲硝唑冲洗椎间隙，分层缝合切口。

对照组患者进行连续硬膜外麻醉或全麻，取俯卧位，以病椎为中心，至上下各一椎体，后正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜从患侧剥离椎旁肌切除椎间隙的黄韧带及部分椎板，用神经剥离器和神经拉钩分离保护硬脊膜和神经根，切开纤维环取出退变椎间盘组织，止血并清洗创口后切取开窗面积大小的脂肪片放入硬脊膜和神经根周围，置入引流管，关闭切口。

3 疗效判定 本研究疗效评价根据Macnab评分分为四个等级，优：疼痛或麻木症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，原有症状大部分消失，能做体力工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能坚持正常工作；差：症状和体征无明显改善，需进一步治疗。

对所有患者于术前和术后用Oswestry功能障碍指数进行问卷测量，由患者对自我功能状态进行主观评价以量化功能障碍并分析MED方法的治疗成果。该问卷调查表共10项，每项6个备选答案，将10项选择答案得分累加后，计算其占10项最高分合计的百分比，即为Oswestry功能障碍指数。量表主要包括疼痛、单项功能和个人综合功能3方面的评定，较为全面。

4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行独立样本t检验，实验数据采用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者术后平均可下床活动天数、平均住院天数、平均手术时间、平均出血量对比 对实验组和对照组患者接受手术治疗后的平均可下床活动天数、平均住院天数、平均手术时间、平均出血量进行t检验，结果表明实验组在平均可下床活动天数、平均住院天数、平均手术时间、平均出血量方面优于对照组且差异具有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表1。

表1 两组患者术后平均可下床活动天数、平均住院天数、平均手术时间、平均出血量对比

2 两组患者Macnab评分 对实验组和对照组患者术后的 Macnab评分进行χ2检验，实验组 Macnab优良率高于对照组且差异具有统计学意义（χ2＝6.78，P＜0.05），具体结果见表2。两组患者术后均没有血压、脉搏减低现象，实验组无切口感染和椎间隙感染等并发症发生，对照组有1例椎间隙感染发生。

3 两组患者手术前后Oswestry功能障碍指数对实验组和对照组患者手术前后的Oswestry功能障碍指数进行t检验，结果表明实验组术前和术后的Oswestry功能障碍指数差异具有统计学（t＝3.85，P＜0.05），对照组术前和术后的Oswestry功能障碍指数差异不具有统计学意义（t＝1.45，P＞0.05）。

讨 论

腰椎间盘突出症是外科的常见病且是一个持续加重的不可逆过程。它的主要病理特征就是受压迫的神经根缺血而产生的包括腰腿放射性疼痛或继发炎症等症状的疾病。腰椎间盘突出症诊断明确，当今治疗腰椎间盘突出症的手术主要是开放式手术减压与椎间盘切除，但这种手术方式存在出血量多、危险性大、脊柱破坏多，且对腰椎结构、稳定性会产生一些不良影想，更有甚至可造成其他疾病的发生。在这一形式下，后路椎间盘镜下髓核摘除术技术得以应用于临床治疗并得到不断发展。MED手术广泛应用于腰椎管狭窄等疾病的治疗［2］。与传统开放手术治疗相比，后路椎间盘镜下髓核摘除手术具有伤口小，出血少，卧床时间短，对脊柱损伤小，手术失败率低等优势。后路椎间盘镜下髓核摘除术规避了传统开放手术盲目操作和副损伤情况，通过直视合并荧幕放大观察方式，提升了手术的精细度，并缩小了手术创口，大大减少了术后感染的可能性。MED手术在治疗腰椎间盘突出症上有着较好的临床应用价值以及前景［3］。

本研究收集了解放军第十医院2012年6月至2014年1月间的140例MED治疗腰椎间盘突出症和椎板间开窗髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症的患者资料，MED患者的平均可下床活动天数、平均术后住院时间均明显小于传统开放手术且差异具有统计学意义，MED组平均手术时间，平均出血量在，也均明显优于传统手术。有5例接受MED治疗患者由于术中出血止血困难转为开放手术，考虑与患者椎管过于狭窄或术者经验不足所造成，如分离炎性粘连经验不足致使硬膜囊撕裂等。MED术后随访的Macnab评分优良率为92.9%，高于椎板间开窗髓核摘除手术治疗组的77.14%且差异具有统计学意义，与国内文献报道相一致［4－7］。MED治疗组没有患者有血压、脉搏减低现象，无切口感染和椎间隙感染等并发症出现。两组患者的Oswestry功能障碍指数结果表明，MED组术后的Oswestry功能障碍指数明显优于术前且差异具有统计学意义，椎板间开窗髓核摘除手术治疗组的Oswestry功能障碍指数在术前和术后没有显著的差别。

效果研究表明，后路椎间盘镜下髓核摘除术通过内窥镜设置可以更加明确椎间盘切除位置，通过摘除变性髓核组织以减压，避免神经干及血管的损伤，避免切除椎板以保持关节完整性，而使疗效更好，保护脊柱的稳定性使损伤更小且恢复更快。

尽管后路椎间盘镜下髓核摘除术具有以上种种优点，但国内外也有神经损伤、血管损伤、椎间盘感染、术后复发等不良反应的报道。因此，在进行后路椎间盘镜下髓核摘除手术时，术者必须具有丰富的传统开放手术的经验，术前应通过影像资料精确定位；术中应严格无菌操作，并随时根据变化调整手术工作通道，在出现困难时应果断转为传统手术以减少风险和危害；术后要密切观察，且应按时随访。对于一些特殊情况患者，在行后路椎间盘镜下髓核摘除术前应考虑到各种突发情况。

总的来说，MED是目前治疗腰椎间盘突出症的重要手段，其良好的治疗效果已经得到普遍认可，随着微创技术的进一步研究深入和发展，后路椎间盘镜下髓核摘除术有在临床上进一步使用和推广的价值及前景。

［1］ 侯华宾，李长江，黄宝华.后路椎问盘镜下单切口髓核摘除术治疗双间隙同侧和单间隙双侧腰椎间盘突出症临床分析［J］.河北中医，2012，34（7）：1107－1108.

［2］ Song YY，Liang XD，Sun G.Yiliao Weisheng Zhuangbei［J］.Chinese Medical Equipment Journal，2013，34（6）：52－54.

［3］ 张天夫，李卫平.椎间盘镜（MED）手术治疗腰椎间盘突出症145例体会［J］.中国社区医师，2008，10（2）：57－57.

［4］ 吕 一，傅 宏，王龙剑，等.后路椎间盘镜的临床应用研究进展［J］.中医正骨，2008，20（2）：73－74.

［5］ 黄民锋，莫 坚，陈 锋，等.后路椎问盘镜（MED）治疗老年腰椎管狭窄症的临床分析［J］.微创医学，2008，3（3）：213－214.

［6］ Palmer S，Turner R，Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system［J］.J Neurosurg，2002，97（2Suppl）：213－217.

［7］ 陈 贵.经皮椎间盘镜腰椎髓核摘除术治疗腰椎问盘突出症120例［J］.陕西医学杂志，2008，37（5）：636－637.