桂枝汤归属初探

2015-04-26谢宛君李晓菲陈凯佳广州中医药大学第二临床医学院广东广州510405

亚太传统医药 2015年11期

关键词：卫气桂枝汤补益

谢宛君，李晓菲，陈凯佳(广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405)

桂枝汤归属初探

谢宛君，李晓菲，陈凯佳
(广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405)

针对桂枝汤归属众说纷纭的问题，通过溯源考证，对桂枝汤方药组成、证型分析、作用机理和方后注释等进行探讨，论证桂枝汤归属补益剂，同时商榷桂枝汤属“解表剂”“和解剂”的说法。

桂枝汤；《伤寒论》；归属；解表剂；和解剂

桂枝汤归属问题历来备受争议，目前主要认为其有解表剂、补益剂、和解剂三种归属，到底哪个观点较科学、合理呢？在此问题上，笔者认为桂枝汤属补益剂。本文意在溯源求证，参考《伤寒论》成书前的文献资料，结合中医基础理论及临床相关知识，从桂枝汤的方药、证候、作用机理和方后注释等方面论证其属补益剂，并对“解表剂”“和解剂”观点提出质疑。

1 溯源求证，研方揣药，明证其理

1.1 桂枝汤方药组成及功效

刘渡舟老先生曾言：“‘经方’源于神农之药，发展而成‘汤液’之方，又发展而成仲景之论。……是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经。”[1]可见《伤寒杂病论》中方剂组方用药受《神农本草经》影响颇大。桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣和炙甘草组成，《神农本草经》中五者功效分别是：桂枝[2]“……温。主治上气欬逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中，益气……”；芍药[2]“……主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热癥瘕，止痛，利小便，益气……”；生姜[2]“气味辛；微温，无毒。久服去臭气，通神明……”；大枣[2]“主心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足……”；甘草[2]“主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，肿，解毒。久服轻身，延年……”。由上可知，五者并无发汗功效而补益功效明显。

纵观《伤寒论》全书中方剂，桂枝、甘草同用者有73首，芍药、甘草同用者有24首，生姜、大枣、甘草三者同用者有30首，《伤寒论》中温阳化水之方都含桂枝、甘草，可知两者合用意在通阳；《伤寒论》中含芍药、甘草诸方中均有益阴之功效，可知两者合用意在养阴；而含生姜、大枣和炙甘草的绝大多数方剂具有补益功效，如小建中汤。再者，《伤寒论》中桂枝汤类方涉及证候多样，但有其共性，如桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝甘草汤、桂枝附子汤等，其主证均有阳气虚损，芍药甘草汤、桂枝加附子汤、当归四逆汤和桂枝加芍药汤等均有补益阴阳功效。由上可知，经桂枝汤化裁而成的诸方均有补益功效，桂枝汤无疑也为补益剂。

1.2 桂枝汤证候分析

通读《伤寒论》中涉及桂枝汤的条文，笔者认为书中第2条、第12条、第53条、第54条对于我们正确分析桂枝汤证候有重要意义，分析如下：

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风(第2条)。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之(第12条)。

“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫气虚则腠理不固，外邪侵犯而成外感病(太阳病)；正气抗邪于表，卫气浮盛于外(阳浮)，邪正相争故发热；风为阳邪，其性开泄，机体卫外不固，以致营阴外泄(阴弱)，故汗出；“恶风脉缓”，为卫失温煦，且玄府开张，不耐风袭，“啬啬恶寒”、“淅淅恶风”等均为其表现；营阴外泄则气血不足，脉道不充故脉缓；邪气外袭，肺失宣降，则鼻鸣；肺胃同主肃降，肺气不利，胃气上逆，故干呕。由上可知，太阳中风证为虚证，正气不足，损及营阴，营卫互损，最终使营卫两虚。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤(第53条)。

病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤(第54条)。

卫气行于脉外，具有御邪、调控腠理和温暖全身作用；营气行于脉中，营养全身，化生血液。如卫气卫外功能失常，营阴不能内守，则为“卫气不共营气谐和”，以致汗出。“病人藏无他病”暗示机体脏腑无恙，而“时发热自汗出而不愈者”，非脏腑所致而为营卫失调所致。

以上论述说明，桂枝汤证为营卫不和、外邪侵犯而致之表虚证，治当“虚则补之”，即通过扶助正气、调和营卫以解表邪。

1.3 桂枝汤作用机理

“营卫出于中焦”，故营卫二气盛衰与否间接反映脾胃运化功能。“阳加于阴谓之汗”，汗液产生是体内阳气鼓动阴液蒸腾、气化的结果，汗孔开口开阖由卫气调控。故津液充足和卫气旺盛为人体出汗的必备条件，脾胃功能间接影响汗液生成和排泄。桂枝汤证病位在表，“其在皮者，汗而发之”，而汗的生成需要脾胃健运、卫气旺盛以及阴液充足，故仲师所言“以汗解之”，实为扶正以祛邪。患者服桂枝汤后汗出，为脾胃得调而营卫气血得以化生，正气恢复，使无形之邪气随有形之汗液排出体外的结果，而非桂枝汤本身具有发汗的功效。

1.4 桂枝汤方后注

2 关于桂枝汤属解表剂、和解剂的说法

后世不少医家对桂枝汤条文，或断章取义，随文解释，或人云亦云，把桂枝汤归为解表剂，笔者以为此举实为不妥。《伤寒论》中涉及桂枝汤的条文里，“发汗”“汗解”等似乎暗示“解表”的字眼出现频率不低，如“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤(第42条)”；“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤(第57条)”等。而笔者认为，“当以汗解”不过是因“其在皮者，汗而发之”，言太阳病治则罢了。桂枝汤证属太阳病范畴，“当以汗解”，而到底通过何种途径“出汗”又需别论了。《内经》将以发汗疗疾的方法称为“开鬼门”，太阳中风证本身是虚证，受外邪侵袭而伤及卫阳，卫外不固、营阴外泄而致津伤，岂能言汗？

清代王晋三明确指出桂枝汤属和解剂，其于《伤寒古方通》中云：“桂枝汤，和方之祖，故列于首。”[3]但分析时却云“辛甘化阳，助太阳融会肌气”“酸甘化阴，启少阴奠安营血”，又显示桂枝汤为补益剂。近世金寿山老先生认同桂枝汤属“和剂”，但又言“……甘温除热之方，首推桂枝(汤)……以桂枝汤为基础，加减用药可用于治虚劳。”并未否定桂枝汤补益之功。《方剂学》将我们目前所说的“和解剂”定义为：“凡具有和解少阳、调和肝脾、调和寒热等作用，治疗伤寒邪在少阳、肝脾不和、寒热错杂的方剂，统称和解剂。”[4]同时，在和解剂使用注意事项明确指出：“凡邪在肌表，未入少阳，或邪已入里，阳明热盛者，均不宜使用和解剂。”[4]桂枝汤既不能治疗和解剂对应证，而其邪在肌表属和解剂禁忌证，可知不能将其归入现代意义上的和解剂范畴。