扩大刮除术治疗脊柱骨巨细胞瘤 18 例临床报告

郝林 孙扬 牛晓辉

骨巨细胞瘤是一种局部侵袭性较强的良性肿瘤，少数可出现远隔转移，大宗病例的文献报道多集中于四肢，治疗方式主要包括刮除术、扩大刮除术 ( 应用高速磨钻 ) 及整块切除术，局部复发率 5%( 我科数据 )～40%[1-4]。脊柱骨巨细胞瘤占全部骨巨细胞瘤的 1.4%～9.4%[5-9]，由于其解剖位置的特殊性，手术切除后复发率普遍高于肢体。文献报道中大部分行刮除术，少数行全椎体切除术，术后复发率 22.4%～41.7%[5,7-8,10-11]。2006 年 5 月至 2012 年5 月，我科采用扩大刮除方法治疗 18 例良性脊柱骨巨细胞瘤患者，对治疗结果进行研究，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：2006 年 5 月至 2012 年 5 月，于我科初次诊治，并采取扩大刮除术治疗的脊柱骨巨细胞瘤患者。

2. 排除标准：( 1 ) 复发病例；( 2 ) 术前接受放疗病例；( 3 ) 术后随访时间不足 1 年；( 4 ) 临床、影像学资料不完整；( 5 ) 无明确病理诊断。

二、一般资料

本组 18 例脊柱骨巨细胞瘤患者，所有诊断均经病理证实。男 8 例，女 10 例，年龄 20～56 岁，平均 31.6 岁；病变累及颈椎 1 例，胸椎 9 例，腰椎8 例；患者术前均存在不同程度局部疼痛，12 例合并肢体放射性疼痛；5 例合并脊髓功能受累，术前Frankel 分级[12]：B 级 2 例，C 级 2 例，D 级 1 例。所有患者术前均常规行 X 线、CT 及 MRI 检查，影像学主要表现为膨胀性溶骨性破坏，绝大部分累及椎体和椎弓根，可合并皮质破损及软组织包块。所有患者均为初次诊治。

三、病变分期

根据影像学检查，对病变分别进行 Enneking 分期[13]及 Weinstein-Boiani-Biagini ( WBB ) 分期[14-15]，病例资料见表 1。

四、手术方法

1. 入路选择：根据肿瘤部位和累及范围选择手术入路：肿瘤主要累及椎体的患者采用经前路肿瘤扩大刮除、椎管减压、椎体重建、内固定术；累及椎体及椎弓的患者采用前后联合入路，术中先行椎管后路减压，切除椎弓肿物，并经椎弓根行内固定术，一期或二期行前路椎体肿瘤扩大刮除，椎体重建、内固定术；单纯累及后弓的患者行后路肿瘤扩大刮除、椎管减压、椎弓根内固定术。

2. 扩大刮除：将骨包壳外软组织肿块完整或分块切除后，开足够直视显露肿瘤的骨窗，将骨包壳内肿瘤彻底刮除，再用高速磨钻进一步打磨骨包壳内壁 ( 壁厚允许时应磨去 3～5 mm )，以彻底去除骨壳内壁残存的肿瘤组织。对于有条件的骨壳内壁区域，可再行化学烧灼[3]。前后入路患者要分别经过前侧及后侧切开分别去除肿瘤，直至肉眼所见手术视野内均为正常组织后，才结束肿瘤的去除步骤。

3. 重建方式：以大块自体骨或钛网加自体碎骨植入，重建椎体结构，并以钢板及椎弓根钉等内固定器械重建脊柱稳定性。

表1 本组 18 例患者临床资料Tab.1 Clinical data of a series of 18 patients

4. 辅助放疗：10 例术后接受放疗，其中前路手术 4 例，前后路手术 4 例，后路手术 2 例，放疗方案由放疗科专科医师制订。

结 果

本组中所有患者均获随访，随访时间 12～83 个月，中位随访时间 46 个月。典型病例见图 1。

一、局部复发

术后局部复发 4 例 ( 22.2% )，复发时间分别为初次术后 6、12、49、71 个月，平均 34.5 个月，4 例均为单纯前路手术且术后未行辅助放疗患者，腰椎 2 例，胸椎 2 例，Enneking 分期均为 3 期。其中 3 例再次行扩大刮除术并辅以术后放疗，术后分别随访 12、33、40 个月，3 例均未见复发；1 例拒绝手术，行单纯放疗，随访 59 个月，带瘤存活。

二、肺转移

1 例入院时即发现肺转移，术后随访 17 个月，死于心血管意外，术后 1 年复查肺部未见明显进展。

三、症状改善

术后疼痛消失 11 例，疼痛缓解 [ 视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS ) ≤3 分 ] 7 例。5 例术前合并脊髓功能受累的患者，术后 Frankel 评分均获不同程度改善 (表1)，分别提高 1～2 级。

四、并发症

术后脑脊液漏 2 例，经全身抗生素治疗及抬高床尾后 1～3 周愈合。术后血肿压迫胸段脊髓1 例，经手术清除血肿后好转，脊髓功能完全恢复( Frankel E )。椎弓根钉折断 1 例 ( 术后 2 年 )，患者无自觉症状，未行治疗。

讨 论

一、骨巨细胞瘤的手术方式

骨巨细胞瘤局部侵袭性强，术后较易复发，对其治疗方式一直存在争议，Campanacci 等[1]对327 例骨巨细胞瘤患者的不同外科处理方式进行回顾性分析发现，囊内刮除的复发率为 27%，边缘切除为 8%，广泛或根治切除者无局部复发。近 10 余年，肢体骨巨细胞瘤扩大刮除术的使用已使其复发率降低到可接受的范围内，明显低于传统的单纯刮除[3,16]。Niu 等[3]报道了 283 例原发初治的肢体骨巨细胞瘤患者，囊内单纯刮除复发率为 56.1%，扩大刮除复发率为 8.6%，广泛或根治切除复发率为 1.6%。扩大刮除术的关键是：开窗范围应达到可直视肿瘤区域的各个角落，分块切刮肿瘤后采用高速磨钻打磨残存骨壳，再酌情应用物理或化学方法灭活骨壳，从而经过囊内的方式达到边缘切除的范围。扩大刮除的方法与边缘切除的方法不同点在于切除的方法没有术中肿瘤组织对周围正常组织的污染，但长期的临床实践表明，骨巨细胞瘤在刮除治疗过程中，如果能够正确地清理被污染的组织，并不增加肿瘤的复发率。在骨巨细胞瘤的治疗中，肿瘤组织的残留是局部复发的关键。

脊柱骨巨细胞瘤因为解剖关系复杂，手术不易彻底切除，文献报道术后复发率 22.4%～41.7%[5,7-8,10-11]。采取单纯囊内刮除的复发率最高，Sanjay 等[8]报道 24 例，10 例复发 ( 41.6% )；Boriani等[5]报道 17 例，8 例复发 ( 47.1% )；Xu 等[10]报道66 例，30 例复发 ( 45.5% )。对脊柱骨巨细胞瘤行单纯囊内刮除，切除范围的局限会导致病灶残留，各组报道的局部复发率均超过 40%。

图 1表1中 8 号患者，男，31 岁 a：增强 CT 显示 L4 椎体及附件骨巨细胞瘤，脊髓受压；b～c：正侧位 CT 重建显示 L4 椎体及附件破坏情况；d～e：正侧位 CT 重建显示肿瘤扩大刮除，钛网植骨重建，前路钢板固定；f～g：术后 3.5 年，增强 CT 显示局部未见复发Fig.1 Patient 8 in table 1, male, 31 years old a: Enhanced CT scan showed giant cell tumors of bone in L4 vertebral body and appendix, and spinal cord compression.b-c: Bone destruction of L4 vertebral body and appendix was showed in anteroposterior and lateral CT reconstruction; d-e: Antero-posterior and lateral CT reconstruction showed the tumors underwent extensive curettage, bone graft and reconstruction with titanium mesh, anterior fixation with plate; f-g: Three and a half years after the surgery, no local recurrence showed in enhanced CT scan

借鉴肢体骨巨细胞瘤扩大刮除的概念，本组18 例脊柱骨巨细胞瘤患者采取扩大刮除术。较传统刮除不同之处在于：( 1 ) 尽可能多地分块切除肿瘤侵及结构以获得充分显露；( 2 ) 直视下刮除后，在保护好脊髓及神经根的情况下，用磨钻打磨残存骨壳再辅以化学烧灼。操作中充分显露肿瘤所有侵及部位最为关键。本组中 4 例 ( 22.2% ) 复发，均为单纯前路手术患者，其中 3 例病变均已累及一侧横突，单纯前路手术因常取侧卧位，椎体对侧的皮质及椎弓处理相对困难，肿瘤组织的残留是复发的主要原因；本组中 5 例通过前后联合入路行扩大刮除术后均未见复发，考虑与显露充分有关。本研究中的 4 例复发患者，仍然是通过再刮除或单纯放疗的方法对疾病进行了有效地控制，长期随访无疾病进展的情况。本组病例最终疾病控制率为 100%。根据Boriani 等[17]1997 年提出的脊柱肿瘤手术设计：对于肿瘤单纯累及椎体或椎体及一侧椎弓根 ( 最大范围 4～8 区或 5～9 区 )，可采取前路手术；对于肿瘤累及椎体及两侧椎弓根 ( 最小范围 4～9 区 ) 或累及椎体及一侧横突 ( 最小范围 3～5 区或 8～10 区 )，应采取前后联合入路手术；肿瘤单纯累及椎弓时( 最大范围 10～3 区 )，可采取单纯后路手术。因此，充分显露、仔细操作、避免遗留死角是降低复发率的关键。特别是在肿瘤累及双侧椎弓根时，前后联合入路非常必要。

Algrwahmed 等[16]报道肢体骨巨细胞瘤术中应用无水酒精或苯酚等辅助灭活方式能进一步降低扩大刮除的复发率，作者经 Meta 分析认为，尽管存在各种辅助灭活手段，高速磨钻彻底清除肿瘤仍是降低复发率最关键的因素。在脊柱骨巨细胞瘤手术中，术区邻近脊髓、神经根及大血管，虽磨钻及辅助灭活应用范围受限，但仍可将大部分残存骨壳进行处理。

Boriani 等[18]于 1996 年提出全椎体整块切除术治疗脊柱骨巨细胞瘤，根据 WBB 分期选择行全脊椎切除、椎体矢状切除或后弓整块切除术。Fidler等[19]报道 9 例，1 例复发 ( 11.1% )，Boriani 等[5]报道 13 例，1 例复发 ( 7.7% )，Xu 等[10]报道 11 例，1 例复发 ( 9.1% )。全椎整块切除的复发率虽低，但其手术操作复杂、风险较大的特点使其在病例的选择性、推广的普遍性两方面受到局限[20-22]。

二、辅助放疗

近年来，得益于超高电压放疗技术的发展[23-25]，辅助放疗在脊柱骨巨细胞瘤综合治疗中的地位开始得到重视。Miszczyk 等[26]报道 37 例放疗治疗骨巨细胞瘤，术后放疗局部控制率 83%，单纯放疗局部控制率 69%；Feigenberg 等[23]报道 26 例放疗治疗骨巨细胞瘤，局部控制率 77%。文献报道放疗剂量在 21～80 Gy[27]。本组共 10 例术后辅助放疗，前路4 例，前后路 4 例，后路 2 例，术后均未见复发；单纯前路且术后未放疗患者 6 例，4 例复发。对放疗的主要顾虑在于放疗后恶变，文献报道，采用中电压放疗的恶变率达 10%～20%[8,24]，采用超高电压放疗后，恶变率显著降低，Ruka 等[24]报道 77 例，2 例恶变 ( 2.6% )，Feigenberg 等[23]报道 26 例，1 例恶变 ( 4.8% )。本组 10 例术后辅助放疗的患者，中位随访 41 ( 12～68 ) 个月，未见恶变。因此对扩大刮除术中肿瘤组织污染或残存可能性大的患者可考虑辅助放疗以降低复发率。

三、肿瘤预后

脊柱骨巨细胞瘤患者经积极治疗后多可长期存活，Boriani 等[5]报道 49 例中位随访 145 个月，6 例出现肺转移，2 例死于疾病进展；Xu 等[10]报道 102 例中位随访 39.9 个月，7 例死于疾病进展；本组 18 例中位随访 46 个月，1 例肺转移，为就诊时即存在，术后 17 个月死于心血管意外，肺部未见明显进展。文献报道脊柱骨巨细胞瘤术后复发多在 2 年以内，但也有长达 82 个月复发的报道[5,8,10,20,28-29]，本组 4 例复发病例中，2 例为 2 年内复发，最长复发间期为 71 个月，普遍观点认为术后随访应在 5 年以上[5,10,30]。放疗后恶变潜伏期较长，中位潜伏期在 10 年以上[23-24,26]，因此，对术后采取过放疗的患者，应设计更加个体化的随访。

四、本研究不足

本研究为回顾性研究，且病例数相对较少，同时又涉及不同分类分级，具体病例数更少，无法进行统计学分析；另外仅包含扩大刮除组病例，缺乏单纯刮除组及整块切除组病例，不能更好地比较不同手术方法之间的优缺点。继续扩充病例并引入对照组是下一步努力的方向。

五、结论

回顾分析我科 18 例经扩大刮除治疗的原发初治脊柱骨巨细胞瘤病例，笔者认为扩大刮除术可以有效治疗脊柱骨巨细胞瘤；对肿瘤累及椎体及后弓的病例行前后路联合扩大刮除的彻底性更好；对扩大刮除术中肿瘤组织污染或残存可能性大的患者，可考虑辅助放疗以降低复发率；复发患者通过再次的刮除治疗仍可以达到控制疾病的目的。

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