颈椎病之我见

赵定麟

一、颈椎病的基本概念与定义

什么是颈椎病，是学术界长期争论的一个临床难题。从 1984 年，中华外科杂志和中华骨科杂志编委会在桂林主持召开的全国“第一届颈椎病专题座谈会”；到 1992 年，中华外科杂志和解放军医学杂志编委会在青岛举办的全国“第二届颈椎病专题座谈会”；再到 2008 年，由中华外科杂志、SICOT 中国分会及上海东方医院等在上海举办的“第三届全国颈椎病座谈会”。这三次会议都对颈椎病的定义进行了讨论，争论，辩论。大家都觉得“颈椎病”一词太笼统，设想了许多术语，但都觉难以包罗颈椎病所产生的各种症状与体征。因此，认为还是称为颈椎病为宜。1984 年的“第一届颈椎病专题座谈会”对颈椎病的表述是：“因颈椎间盘退行性病变所致失稳和压迫邻近组织而引起的一系列症状和体征者，称为颈椎病”[1-2]。1992 年的“第二届颈椎病专题座谈会”将其修正为：“颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构 ( 神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等 )，并出现相应临床表现者为颈椎病，其英文名称为 cervical spondylosis”[3]；其概念较前者更为明确和全面。到 2008 年“第三届颈椎病专题座谈会”，与会者考虑到近年来影像学的突飞猛进，有助于颈椎病判定，因此在前者基础上修订为：“颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构 ( 神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等 ) 并出现与影像学改变相应的临床表现者，其英文名称为 cervical spondylosis”[4]。

三次全国颈椎病专题座谈会的与会者基本上都属本专题相关专业 ( 骨科、神经外科、解剖学、放射科、中医科及实验室等 ) 的领军人物，例如 1984 年出席桂林会议除中华外科杂志廖有谋主任全盘布局外，来自北京的专家包括宋献文、陈宝兴、杨克勤、段国升、胥少汀、张潭澄、董方春、张之虎、黄公怡、朱盛修、冯天有及任玉衡等；来自上海的有徐印坎、刘植珊、赵定麟、郑思竞和彭裕文等；来自天津的有郭世绂、陶舜、李景学、江毅等；来自重庆和新疆的有吴祖尧，乔若愚和李起鸿；来自南京和苏州的有钱铭辉、刘承基和张朝纯；来自武汉的有朱通伯和周明志，此外还有泮之清、米嘉祥 ( 山东 )、王秋泰 ( 甘肃 )、孙静宜 ( 昆明 )、孙博、陈鸿儒 ( 广州 )、韩文放 ( 山西 ) 等，虽不足百人，但多为老一代学者或资深临床医生。1992 年青岛会议人数众多，热闹非凡，由中华外科李贵存主任全盘组织，解放军医学杂志陈琪福主任协助，除个别出席过第一届会议者外，大多为本专题新生的第二梯队人马，包括来自全国 28 个省市 301 个医疗单位近千人代表参加，专业有骨科、神经内、外科、放射科、基础学科、理疗科和中医科，其中至少有 1 / 3 的来宾为传统医学工作者。开会第一天上午，会场爆满，挤进了不少推拿师、理疗师等，其争抢话筒发言以致会议短暂失控。后由李贵存、赵定麟、党耕町、周秉文、胡有谷等立即更换大会主持人并重新掌握局面，按预定学术会议专题进行主题发言和讨论。最后，不仅在定义、分型上统一了意见，并提出将急性颈椎间盘症、颈椎椎管狭窄症和颈椎后纵韧带骨化症等从颈椎病中区别开来；在治疗上强调非手术疗法为颈椎病的首选疗法，仅少数病例 ( 脊髓型为主者 ) 方须手术。第三次会议新人更多，除参加过既往座谈会的少数第二代和个别第一代学者外，14 年后出席会议的颈椎外科人才可谓新人辈出、济济一堂，且大多师出名门、训练有素、能写善辩、文武全才。会中除了全面总结了近 10 多年来颈椎外科及相关学科的创新与发展外，重点对颈椎病的定义、临床分型、诊断标准、手术方式、疗效评价以及其它诸多问题进行了讨论。会议高峰时分为三个会场按专题讨论。会中对诸多问题提出修正意见，同时按国人标准制订了“颈椎病脊髓功能状态评定标准 ( 24 分法 )”，详见纪要[4]。

通过三次全国性的颈椎病座谈会以及近年来国际性、全国性、省市级专业学术组织的会议，逐渐明确了颈椎病的基本概念，并在不断修正中以“定义”的形式加以确认。尽管仍觉得“颈椎病”一词太笼统，但也确实找不到更为恰当的名称，只好期望后人了！纵观我国实验性研究和临床水平进展，我国对颈椎病在理论、临床以及预防医学等方面都已达到国际较高的认知水平。加之我国是一个人口大国，又是老龄化程度较高的国家，因此，各级临床医师的临床实际经验，尤其是诊断和治疗，包括手术技术均已达到国际先进水平。

10 多年前，我有位来自美国的颈椎病患者手术后返回纽约，在当地脊柱外科复查，当主诊医师看到她颈部只有一条 2.5 cm 的横行皮纹切口时说：“别说你做过颈椎手术！不可能！”并特别加重了“impossible”的语气。可当这位医师看到患者的 X 线片和 MRI 后，惊呼“perfect！……”“中国医生怎能在这么小的切口里做了三节减压、融合术？”今天，各位在一线工作者的水平肯定高于我的当年，因此，更应该自信，不骄傲，更不气馁，中国颈椎外科就是好样的，中国医生也是好样的，大家更是好样的。

笔者 1956 年大学毕业后，开始从事骨科临床工作将近 60 年，长期在大城市、大医院、大医师 ( 恩师屠开元 ) 与大团队环境下从事临床一线工作 ( 包括参与邢台地震、唐山地震、渡口塌方地震、成昆线施工工地现场等救治与手术 )，深知中国医学发展之路真是漫漫征途，不亚于雪山草地！今天，我国颈椎病学、颈椎外科能够达世界之首，是数 10 年来数以万计的杏林老少们拼搏的结果，期待后来者更加努力，一代更比一代强，让我国永葆世界领先的地位。

二、颈椎病的自然转归史

颈椎病会否自愈？会！而且比例还很高！可达 80% 以上。

颈椎病是由于颈椎椎节退变所致，而退变虽受制于年龄，并随年龄增加而日益增多和加重。但颈椎退变并不等于颈椎病，同样，即使是伴有症状的颈椎病者，亦可随着机体自身防御性自愈机制和随着岁月的流逝而自愈或治愈。当然，仍有 10%～20% 的病例逐渐加剧。但其转归究竟走向何方和各占多少比例则是近年来大家热衷于研究的临床课题——“颈椎病自然史”。

早在 20 世纪 70 年代，笔者就对 100 例无颈椎病症状的志愿者，进行临床及颈椎 X 线摄片检查。其中男、女各半，年龄 21～70 岁，平均 41.7 岁。100 例中，81 例显示颈椎有异常所见，包括先天性畸形者6 例，颈椎生理曲线改变者 10 例，44 例共 48 节椎节显示不稳定 ( 梯形变 )；另 47 例 56 个椎节有椎体后缘骨刺形成；另有 24 例 36 个钩突骨刺形成；椎节韧带钙化或骨化者 8 例。国外亦有相似研究，20 世纪 80 年代，Gore 在观察一组无症状者颈椎 X 线片时，发现在 60～65 岁人群组，男性 95% 和女性 70% 者有退变性改变。Kelsey 等人的研究基本相似，并发现 40 岁的人群更易患椎节 ( 间盘 ) 症，男女之比为 1.4∶1，以C5～6和 C6～7两节最为多见；并证明其发生率与多种生活习性相关，尤其是吸烟、经常跳水和手拎重物者发病率更高。

近 30 余年来，笔者与陈德玉等，曾对 240 位不同年龄组人群进行随访观察，在 30 岁前后初次发生颈椎病症状者，10 年后约 80% 人群症状消失，仅 20% 有与颈椎病相关主诉；其中持续 2～3 年者约占 10%，仅个别人持续 10 年以上。但 40～50 岁初次发病者，在随访时发现其再发率及持续 10 年左右的病例，则是前者的1.5 倍以上，且需要住院治疗者 ( 包括手术 ) 明显为多。Gore 研究亦表明类似结论，其在对 200 余例初发病者进行 10 年以上的随访观察，有近 80% 患者颈痛减轻，其中超半数病例疼痛消失。由此看来，初发颈椎病症状者的自愈率或治愈率占绝对多数；因此，一旦出现颈椎病症状时，大可不必过于紧张。由于我国是一个人口大国，其绝对发病数仍然相当可观，应引起重视。

近 20 年来，由于电脑、手机及网络的普及，埋 ( 低 ) 头于电脑、网络和游戏的低头族人群日益增多，且年轻化与职业化，从而使颈椎病的初发年龄提前 10 年左右，显现低龄化特征；加之不良的工作生活习惯持续，以致自愈率明显降低。上海市既往大学生颈椎病发生率仅占 1% 左右，而前年的调查发现，发生率已达 25% 以上，令人震惊！加之高速公路与汽车业的快速发展，颈部外伤概率增加，必然波及颈椎病，自然转归将不容乐观，当前应强化科普宣传和教育，引领大家重视引发颈椎病的不良生活与工作习惯，力争防患于未然。

三、颈椎病的病理解剖学特点

颈椎处于头、胸与上肢之间，是脊柱中体积最小、但灵活性最大、活动频率最高的节段。因此，自出生后，随着人体的发育、生长与成熟，由于不断地经受各种负荷、劳损、甚至外伤而逐渐出现退行性病变。如果伴有发育性颈椎椎管狭窄等其它因素，则更易超限而发病。

由于颈椎椎节退行性变是颈椎病发病的主要原因，尤其是颈椎间盘被视为“罪魁祸首”，因此亦有人将本病称为颈椎间盘病。

由髓核、纤维环和椎节上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密连结；在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。如其开始出现变性，早期为髓核脱水和松动，以致其原有的形态失衡而波及正常的功能，最终影响或破坏了椎节的内在平衡，并危及椎骨本身的力学结构。

颈椎退变多从 18～20 岁开始。镜下观：髓核早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，进而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度及纤维断裂的方向与深度常同髓核的变性程度、压力方向与强度相一致。纤维环断裂一般以后侧多见，此除与该处纤维环组织较前方薄和髓核中心点位置偏后有关外，亦与目前的职业特点有关。随着白领职业的增加，多在保持屈颈状态下工作，如持续时间较长则易致髓核被挤向后方而增加该处的压应力并刺激局部的窦椎神经而产生症状。

对纤维环的早期变性如能及早消除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。

髓核是富有水分与弹性的黏蛋白 ( proteoglosis ) 组织，多在纤维环变性的基础上而继发变性。大多在24 岁以后出现，亦有早发者。由于黏蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系 ( linear relationship )，以致引起水分脱失和吸水功能减退而使其体积相应减少；进而其正常组织为纤维组织所取代，此时髓核变得僵硬，并进一步导致其生物力学性能的改变。在局部负荷大、外伤多和易劳损的情况下，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此，一方面促使纤维环的裂隙加深；另一方面，变性的髓核有可能沿着纤维环所形成的裂隙而突向边缘。此时，如果纤维环完全断裂，则髓核可抵达后纵韧带或前纵韧带下方，形成韧带下骨膜分离、出血等一系列过程。变性与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期，此种侵入椎管内之髓核为可逆性，可经有效的治疗而还纳；如一旦与椎管内组织形成粘连，则难以还纳；甚至有个案髓核穿过硬膜囊进入椎管内者；以腰段稍多，而颈段罕见。

软骨板的退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此，必然加剧纤维环和髓核的变性与老化。

以上三者为一相互关联、相互制约的病理过程，当病变进入到一定阶段，则互为因果，并形成恶性循环而不利于本病的恢复。

在前者基础上发展到这一病理解剖学状态，其对颈椎病的发生与发展至关重要。也是其从颈椎间盘症进入到以骨质增生为主的骨源性颈椎病的病理解剖学基础。事实上，在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移，最后突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以致促成了韧带 -椎间盘间隙的形成 (图 1)。

图1 颈椎后方韧带 - 椎间盘间隙形成示意图 a：矢状位观；b：韧带 - 椎间盘间隙形成Fig.1 Schematic of space formed by rear cervical ligament-the disc space a:Sagittal view; b: Ligaments-intervertebral disc space formation

颈椎纵向韧带主要是前纵韧带、后纵韧带和黄韧带，三者处于平衡状态；当颈椎伸屈时其韧带亦出现舒缩。一旦椎间隙后方韧带下分离后形成了间隙，由于多同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带 - 椎间盘间隙血肿。此血肿既可直接刺激分布于后纵韧带上的窦椎神经末梢而引起各种症状，又升高了韧带下压力而出现颈部不适、酸痛、头颈部沉重感等一系列症状。此时，如果颈椎继续处于异常活动和不良体位则局部的压应力更大，并构成恶性循环，使病情日益加剧，并向下一阶段发展。

随着韧带下间隙的血肿形成，成纤维细胞即开始活跃，并逐渐长入血肿内，进而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成，则在同一椎节可显示新、老各种病变并存的镜下观。

随着血肿的机化、老化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘 ( 骨刺 )。此骨赘可因局部反复外伤、周围韧带持续牵拉和其它因素，并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大，质地也愈变愈硬。因此，晚期病例骨赘十分坚硬，尤以多次外伤者，可如象牙般状，从而为手术切除增加了难度，当然也加大了风险性 (图 2)。

图2 颈椎后缘骨赘形成过程示意图 a：椎节开始退变、松动；b：髓核后突、形成韧带一骨膜下出血 ( 肿 )；c：血肿机化的同时不断有新的出血；d：血肿机化、软骨化、骨化并形成骨赘Fig.2 Schematic diagram of the osteophyte of the rear cervical spine edge a: Degeneration, loosening of the vertebrae began; b: Nucleus of anterior disc herniation, forming ligament-subperiosteal hemorrhage ( swelling ); c: New bleeding, hematoma organization; d: hematoma organization, chondrification, ossification, and osteophytes

骨赘的形成可见于任何椎节，但以 C3～4、C5～6和 C6～7最为多见。从同一椎节来看，以钩突处先发居多，其次为椎体后缘及椎体前缘。

颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，尚应包括小关节、黄韧带、前纵韧带及后纵韧带等均出现相应的退行性变，并与病变椎节相一致。

从病理学角度观察，颈椎病的发病尚与头颈部慢性劳损、外伤、咽喉感染及畸形等相关，Jackson 曾统计了 8000 例颈椎病患者，其中高达 90% 的病例与外伤有关，尤以车祸居多。

四、颈椎病的发病机制

在颈椎退变基础上形成的病理改变及诸相关异常必然引发一系列临床症状，从而构成了颈椎病的主要发病因素和起次要作用的促发因素。

1. 颈椎病发病的主要因素：既往公认颈椎病为一退变性疾患，因此退变本身及其继发性改变，当然就是颈椎病发病的主要因素。当人体停止生长后，退行性变随即开始，这也就意味着机体从发育到成熟，再由成熟走向衰老这一进程。颈椎病源于椎间盘退变，因此，这一退变过程一旦开始，即便是在早期病变十分轻微，甚至仅仅是局部的脱水，就有可能引起椎节的失稳，此时如再有其它附加条件，即可出现症状。当然，严重的颈椎退行性变也可以无任何附加条件而出现颈椎病的一系列临床表现。因此，可以认为，颈椎病的发生起根本作用的主要因素是颈椎间盘的退变，而其它因素，诸如发育性颈椎椎管狭窄等则是其附加条件，对发病时机及病情发展具促发作用。椎管内的颈髓如长期受压，则可因机械致压、缺血和椎节畸形、增生及位移等继发性改变而导致脊髓逐渐出现变性、坏死和液化征；一旦出现，须及早处理，包括果断切除致压骨( 物 ) 的手术疗法。

2. 颈椎病发病的促成因素：主要是指患者本身是否伴有先天发育性颈椎椎管狭窄，其对颈椎病的发生及发展具有重要作用。在临床上有许多病例，其 X 线片显示有明显的骨刺，但却无主诉，也就是说是否发病及发病早晚亦与椎管矢径等附加因素相关。一个明显的发育性椎管狭窄者，即使退变的髓核略微后突或椎节松动位移，由于破坏了椎节局部维持多年的原有平衡，致使局部的窦椎神经遭受刺激而会立即出现症状。反之，一个大椎管者因为有充分的缓冲空间，就不易发病。为了进一步证实这一观点，笔者分别对手术组与非手术组 ( 正常人组 ) 各选 100 例进行颈椎椎管矢状径测量，并绘成曲线图，结果表明，手术组患者矢状径明显小于正常人组。当然其后的进程，则取决于多种致病因素，包括椎体间关节失稳、血肿的纤维化和机化及黄韧带肥厚等；此外，头颈部的劳损及椎骨的畸形等亦起加速作用，而外伤及咽喉部炎症则可随时诱发症状出现。总之，颈椎病的发生与发展主要源自颈椎椎间盘退行性变。而椎管大小、颈部劳损、畸形、外伤与炎症等均可视为促发因素或称次要因素。对各种因素的判定除注意收集临床材料外，尚应认真阅读影像学所见，尤其是易被忽视的部位，例如在 MRI 横切面观，除了注意脊髓 ( 硬膜囊等 ) 受累状态外，应注意两侧横突孔、根管等处有无异常，对双侧横突孔不对称者，须作 MRA 等检查，可能会有意外发现 (图 3)。

五、颈椎病的诊断与治疗

在当前情况下，即便是区县级以下医疗单位，甚至人民大众对颈椎病都有普遍认识，加之近年来各种高端影像学诊断仪器已相当普及，因此，对颈椎病的诊断与分型均无困难。但临床医师在确诊和决定治疗方案时，务必结合临床症状与患者体征，切勿仅凭 X 线、CT 和 MRI 进行诊断。对影像学上有改变，但无主诉和体征者则不应诊断为颈椎病，仅须密切观察，预防诱发因素，尤应避免因外伤 ( 以追尾等车祸多见 ) 等而引发不良后果。当前各种治疗方法亦较普及，包括颈部牵引、支具以及颈部手术和内植入物的应用等均为大家所熟悉，因此不再赘述，而仅对某些有争议或见解不同的热门话题加以讨论。

六、临床上几个有争议的热门话题

话题一：颈椎致压骨切除术——前路，还是后路。

这是颈椎外科近二三十年来争议最多的话题，贯彻脊柱外科历届各个大小会议中。目前渐有趋向统一之势，但仍不乏异议之词或附加前提。

[ 笔者的观点 ]从 20 世纪 70 年代即明确提出：哪里有压迫，哪里就是入路；既然颈椎病的病变实质是椎间盘退变及退变所引起的髓核突出、脱出和骨赘，而这些致压性病理组织均在椎管前方，当然应该从前方切除。优点：一是可直接切除致压物；二是在直视下切除致压物既看得清楚、又彻底、又安全；三是从前方可立即恢复椎节的高度和生理曲度；四是最大限度地保留了颈椎的完整性和解剖状态。这种认识相信大家都同意，但质疑之声随之而来。

[ 异议 ]一是病变节段多，有 3、4 个椎节均需切骨减压手术难度大，不如从颈后路减压为方便；二是骨赘巨大、坚硬，或伴有后纵韧带骨化症 ( ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL )，以致椎管内有效间隙为零时怎么办？手术难、风险大！三是前路曾施术，因邻近退变严重或初次手术不彻底仍能从前路施术吗？岂不自找麻烦。

笔者认为：除非致压物不在椎管前方，否则无论手术有多难均应积极争取从前路切骨减压以求直接获得最佳疗效。后路只能减压而无法切除致压物，何来根本疗效呢？这实属“下策”。“哪里有压迫，手术就指向哪里”这是外科治疗学的基本原则。在此前提下，外科医生只有不断提高个人技术水平，勇闯禁区方为上策；正如贝利之所以成为“球星”靠的是他的 foot work；而外科医生的追求则是 hand work，为什么不能在手术技巧上精益求精呢？试想一个用筷子吃饭、用笔写字的民族其手上功夫会落后于西方民族吗？因此，勤学苦练手上技能，争取做一个胆大心细、眼明手准的“人体椎管八级修理工”有何不可能呢？学习曲线虽长，但磨刀不误砍柴工，有此手艺再去面对复杂的颈椎前路病变还会发怵吗？当然，如果你的手艺尚在途中，只能先选择有把握的病例，做有把握的手术，但要铭记，在椎管前方的致压物只有从前方施术才是合理、有效、简洁的途径，力争做“艺高胆大”的外科医生。笔者曾施术千余例，从单节到五节，从髓核突出到伴有多节段 OPLL 的椎管严重狭窄型均能一次施术完成，至今尚未发生过致瘫病例 (图 4)。这大概是“熟能生巧”吧！愿与大家共勉之。

什么病例才选择后路入路呢？笔者认为：一是对原发性颈椎椎管狭窄者行后路减压术合情合理；二是颈椎病合并椎管狭窄症，临床上表现以感觉障碍为主者；三是前路已施术粘连严重，再施术有误伤食道等重要组织可能者；四是有明确椎管探查手术适应证 ( 肿瘤、粘连、脊髓空洞症等 )；五是病变广泛、复杂，技术上把握不大又无转院可能者。切记，各种情况患者均有知情权！

话题二：颈椎切骨减压后的椎节融合问题。

早在 1984 年全国“第一届颈椎病座谈会”上，笔者即提出上海长征医院在 200 多例中 ( 颈前路减压融合术 ) 有 5 例因邻节继发颈椎病而再次手术[2]。随着颈椎病手术病例的增加，邻节退变的患者与日俱增。鉴于此种状态，于 1978 年有了在椎节减压术后采用非融合技术的设想与理念，并选用 NT2 医用记忆合金做材料设计出“Ω”形颈椎人工关节和“”形人工椎间盘，并在 1984 年座谈会上提出；经百余例试用和随访确认其疗效后著文发表于国内外刊物上，并先后至美国、日本、欧洲等 30 个大学及会议上介绍[5]。近 20 年来，国内外对此技术已认可，并不断有各型非融合产品进入临床，但随之而来的是正、反两种意见和各种争议问题的产生。

[ 异议 1 ]一是非融合技术对防止邻节退变是否有效？笔者经 30 多年的观察回答：有效。图 5 是一位早年前行 C5～7椎节潜式切骨减压 + 人工椎间盘植入患者。术后 24 年随访，临床及 X 线显示颈部活动自如，椎节仍保留微动功能，且其上下邻近椎节均未发生明显的退行性变，患者自觉疗效满意。of cervical flexion and extension X-ray, body image, adjacent vertebrae showed no significant degenerative syndromes

图3 患者，女，51 岁，混合型颈椎病，除注意脊髓受压外，还须行 MRA 检查 a：显示硬膜囊中央处受压明显并偏向左侧；右侧横突孔严重狭窄；b：MRA 显示右侧椎动脉缺失图4 患者，女，49 岁，连续型 OPLL，椎管严重狭窄 a～b：术前 CT 扫描，矢状位及水平位，显示多节段 OPLL，椎管已减少 1 / 2 左右；c：MRI 矢状位观；d：行前路 C4～6 多节段椎体切除 ( 开槽 ) + 钛网 + 植骨 + 钛板撑开固定，CT 显示减压满意Fig.3 51-year-old female, mixed cervical spondylosis, spinal cord compression, MRA examination a: Obvious dural sac compression in the center, and shifted to the left; right transverse foramen stenosis; b: MRA showed absent right vertebral arteryFig.4 49-year-old female. Multi-segment OPLL, severe spinal stenosis a-b: Preoperative CT scan, sagittal and horizontal position, multi-segment OPLL, spinal stenosis reduced to almost 50%; c: MRI sagittal view; d: C4-6 multilevel anterior vertebral resection ( slotted ) + titanium mesh + graft +titanium plate fixation, CT showed satisfactory decompression

图5 C5～6、C6～7 根型颈椎病，切骨减压及颈椎人工椎间盘植入术 a～d：术后 24 年随访颈椎屈伸位 X 线片及人体像，显示相邻椎节无明显退变征Fig.5 C5-6, C6-7 root cervical spondylosis, cervical decompression and artificial disc implantation a-d:24 years postoperatively follow-up

[ 异议 2 ]疗效如何？笔者认为非融合技术本身主要是保证施术椎管减压术后的稳定和活动功能，并兼具恢复椎节的高度和仰伸曲度作用；而原有病情的恢复则主要取决于术者切骨减压术是否彻底，是否达标，此与人工关节无关，除非所选元件与施术椎节不匹配。

[ 异议 3 ]几节为宜，可否与融合术兼用。二者均依据病情而定，笔者施术百余例中仅 1 例为 4 节(图 6)，多数患者为 2～3 节；遇有病变严重或有局限性 OPLL 者，此节仍首选融合术，而其邻节则行非融合方式。上、下两节须施术，中间一节无手术指征者笔者不同意“照顾性”或“预防性”施术，尤其是上下均选择非融合技术时，更无理由和必要兼而顾之。

[ 异议 4 ]元件的选择。当前各种设计均有其自身特点，并通过相关审查方允许进入临床。因此，在选用时主要是依据病情特点，术者个人手术习惯及临床经验而定。但在元件规格上笔者坚持务必依据患者椎节测量数据选择相应规格之元件，其深度与宽度不应超过施术椎节的 90%，大多控制在 85%～90%，如此较为安全，一般不会滑入或滑出。元件的高度以维持和恢复椎节原有高度为基本要求，不宜过高，更不可过低而影响疗效甚至滑出。

话题三：切口的选择。

笔者一直坚持直视下的微创切口 ( less invasive )，从第一例 ( 1976 年 ) 颈前路根治切骨减压术开始，均依据颈椎解剖特点选择颈部左前横切口，切口长度从开始的 4 cm 左右到后来的 2.0～2.5 cm，包括施术 4 节的病例。1 年前我再次和陈德玉教授合作对 1 例患者实施 3 个椎节的减压与人工关节植入术时，他见我切口不足2 cm 时说：怎么切口又短了！而且手术全程操作并无困难。这表明：一是颈部皮肤弹性相当大，切口虽小，但牵开后就不小了！二是施术的要领是对颈深筋膜的充分松解，尤其是多节段者，在显露椎体前缘同时务必先纵向充分剪开颈深筋膜，并用手指触及施术椎节椎体前方，当然第一助手是关键，术中须随椎节的上下变动而移动拉钩，亦可使用颈椎椎节自动牵开器。熟能生巧，充分发挥和训练您的手上功夫。据我所知，美国不少骨科医生在家庭住宅地下室有整套的木工加工工具，并动手练习手艺。总之，对于一名骨科医师而言，肯定手术技巧与操作的次数有关，所谓“熟能生巧”就是这个道理，当然，一个人的悟性更为重要 (图 7)。

图6 患者，女，50 岁，因头昏、颈肩酸胀不适伴右上肢、右下肢疼痛、麻木 10 年余入院。一次行 4 节段椎间隙减压 + 人工椎间盘置换术，术后原症状消失，面部色斑全褪 a～b：微形切口行 C3～7 4 节段椎间隙减压及人工椎间盘植入，术后正侧位 X 线片；c～d：术后1 年余随访颈椎伸屈位 X 线侧位片图 7 颈前路微创横切口 a：为原切口；b：术后 1 年随访时原切口已基本消失Fig.6 50-year-old female. Dizziness, neck and shoulder soreness and discomfort associated with right arm and right leg pain more than a decade,numbness A row four segments intervertebral decompression and artificial disc replacement surgery, original symptoms and facial pigmentation disappeared a-b: Micro-incision C3-7, decompression and artificial disc implant surgery, anterioposterior and lateral X-ray film; c-d: Lateral cervical flexion X-ray, follow-up of more than one yearFig.7 Minimally invasive anterior transverse incision a: Original incision; b: Original incision almost disappeared after one year follow-up

话题四：重视并合理治疗两种特殊类型的颈椎病，即钩椎关节 ( 椎动脉型 ) 颈椎病和脊髓前中央动脉症候群。

1984 年第一届颈椎病座谈会上笔者曾提出“钩椎关节增生所引起的椎动脉和脊神经受压者采取钩椎切除术 ( 侧前方减压术 ) 共 30 例，获得满意疗效”[2]。此后又对脊髓前中央动脉症候群加以阐述，已有专著及论文述及，并分别在第二届和第三届座谈会上提请大家注意此两种类型病例的诊治要点。随着 CT、CTM、MRI、MRA 及 MRS 的广泛开展和精细化，目前在诊断和鉴别诊断上已无困难。20 世纪 80 年代，颈椎前路侧前方减压术是多人回避的术式，今日的中年骨科医师的手艺将毫无畏惧迎难而上。脊髓前中央动脉受压性病变从 CT、MRI 影像上均可获取证据，必要时可加摄水平位及冠状位扫描，而治疗方法与脊髓型颈椎病相似，包括严重型者手术疗法均无困难。关键是对本病的临床表现要有明确的认识，凡是以椎动脉缺血症状及交感神经症状为主的上行性颈椎病切勿忘记检查、获取与椎动脉相关的资料。对脊髓受累症状明显，而椎体后缘骨赘大小不足以解释或症状波动性较大，主诉多、体征少者请关心其脊髓前中央动脉状态；头颈徒手牵引试验可获改善之效。总之，此两种病属于颈椎病病变范畴的特殊类型，诊治均无困难，只须多加关注即可。

七、特别提示：重视术后严密观察，强调及时处理！

颈椎前路手术最严重的并发症是：术中误伤、术后 12 h 的喉头痉挛和颈深部血肿。80% 以上喉头痉挛和颈深部血肿发生在术后当日傍晚或半夜。为此，笔者早年凡施颈前路手术时，当夜都留在病房值班室内，一旦发现患者有呼吸困难时，判定其原因后立即采取紧急措施，对颈深部血肿所致者立即拆除缝线引出血块并加以止血，来得及送手术室处理，来不及就在床边处理 ( 床边常规备手术包、气管切器械和气管插管 )。对喉头痉挛者立即推注地塞米松至少 10～20 mg，90% 患者即可缓解，平安渡过险关，仅个别须做气管插管或切开术。相反，笔者曾多次获悉由于当晚处置迟缓、不当或值班者脱岗又无高年资医生在班，以致发生意外者并非个案，上海和外地均有，包括三甲医院。因此除认真观察本院术后患者外，当你赴外地协助开展手术时，务必反复提醒邀请医院术后当晚备用措施的重要性，并落实到人。也就是说，在向兄弟或基层医院传授技术的同时，更应传授严格的医疗作风和责任心。

[1] 王秋泰, 彭裕文, 胡汉达, 等. 颈椎病座谈会纪要. 中华外科杂志, 1984, 22:719-722.

[2] 赵定麟, 张长江, 董方春, 等. 颈椎病座谈会纪要(续). 中华外科杂志, 1985, 23:57-60.

[3] 孙宇, 陈琪福. 第二届颈椎病座谈会纪要. 中华外科杂志, 1993, 31:472-476.

[4] 李增春, 陈德玉, 吴德升, 等. 第三届全国颈椎病专题座谈会纪要. 中华外科杂志, 2008, 46(23):1796-1799.

[5] 赵定麟. 现代脊柱外科学. 上海: 世界图书出版公司. 2015.