色素膜炎并发白内障的手术治疗体会

唐莉 王欣荣 马波

西安市第四医院眼科，陕西西安710004

色素膜炎并发白内障的手术治疗体会

唐莉 王欣荣 马波

西安市第四医院眼科，陕西西安710004

目的探讨并总结色素膜炎并发白内障超声乳化手术过程中的各步技巧、小瞳孔的处理方式及手术的临床效果。方法收集2014年3～9月于西安市第四医院治疗的45例色素膜炎并发性白内障患者的临床资料，所有患者均为小瞳孔，并存在不同程度的瞳孔后粘连，患者均行超声乳化手术及人工晶体植入术。术中采取多种方式扩大瞳孔，达到手术需要。术后观察并分析患者视力恢复及眼部并发症等情况。结果所有患者都顺利完成手术，术后视力有不同程度的提高。术后瞳孔形态均为圆形或近圆形。术后发生角膜水肿2例，眼压升高11例，前房炎症渗出3例，经相应治疗均恢复正常。结论色素膜炎并发性白内障手术中，采取有效的措施扩大瞳孔，谨慎操作，可使手术更加安全有效。

色素膜炎；并发性白内障；小瞳孔；超声乳化术

色素膜炎患者随着病情发展，常常出现并发性白内障，造成视力严重下降，影响正常生活，需行白内障手术治疗[1-4]。但色素膜炎性反应，引起瞳孔变形、粘连、晶状体悬韧带不健康等，均使手术难度增加，并影响术后视功能改善[5-8]。现将西安市第四医院（以下简称“我院”）手术治疗的色素膜炎并发白内障患者手术操作及术后效果进行归纳总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3～9月在我院手术治疗的色素膜炎并发性白内障患者45例（52眼），其中男21例，女24例，年龄27～65岁。入选标准：①陈旧性色素膜炎患者，无活动性病变表现；②瞳孔直径小于4 mm，且散瞳药物无法散大；③所有患者瞳孔均存在不同程度的后粘连，甚至瞳孔闭锁及膜闭；④白内障核硬度Ⅱ～Ⅳ级；⑤B超检查均无视网膜脱离改变。排除标准：①活动期色素膜炎患者；②眼底检查有视网膜脱离者；③全身情况不能耐受手术的患者。术前所有患者均接受详细的眼科检查，包括视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查、角膜内皮计数检查、眼前节照相、眼部B超、人工晶体度数测量。

1.2 方法

1.2.1 术前处理术前3 d给予抗生素滴眼液滴眼，术前1 d及手术当天生理盐水冲洗结膜囊、冲洗泪道。术前30 min复方托品酰胺滴眼液散瞳。

1.2.2 手术方法爱尔卡因表面麻醉，稀释妥布霉素液冲洗结膜囊。10∶00位透明角膜隧道式切口，2∶00位辅助切口。使用钝性分离、囊膜剪环形剪除、虹膜放射状剪开、植入瞳孔扩张器等方法，去除瞳孔粘连，扩大瞳孔。连续环形撕囊，超声乳化吸除晶状体核，注吸残余晶状体皮质。前房内注入黏弹剂，然后将后房型人工晶状体植入囊袋内，吸除黏弹剂，切口无需缝合。

1.2.3 术后妥布霉素地塞米松眼药水、普拉洛芬眼药水点术眼。复方托品酰胺眼药水点眼活动瞳孔。术后眼前节炎性反应重者，半球后注射地塞米松2.5 mg。

1.2.4 随访所有患者随访3个月，随访项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查。

2 结果

2.1 视力情况

所有患者术前视力为光感～0.1，术后3个月视力均较术前不同程度提高。见表1。

表1 术后3个月矫正视力分布

2.2 术后眼部观察

2.2.1 瞳孔形态所有患者人工晶体均正位，瞳孔均较术前扩大，其中46眼（88%）瞳孔为圆形或近圆形（图1），6眼（12%）瞳孔形状不规则。

图1 色素膜炎并发性白内障患者行超声乳化手术及人工晶体植入术前后瞳孔形态变化情况

2.2.2 前房反应3例患者术后出现前房炎性反应，瞳孔区渗出，给予半球后注射地塞米松2.5 mg及滴眼液治疗后均治愈。

2.2.3 角膜水肿及眼压术后1 d角膜水肿者2例，其中1例患者核硬度Ⅳ级，术中使用超声能量大，手术时间偏长；另外1例患者术后高眼压，造成角膜水肿；术后给予降眼压及高渗眼药水治疗2 d，角膜水肿明显减轻，术后1周复查时角膜恢复正常透明状态。眼压升高者11例，眼压28～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予穿刺放液、甘露醇注射液静滴、降眼压滴眼液等药物治疗，患者出：时眼压均达到正常。

2.3 术中并发症

术中剪除虹膜组织时发生少量出血2例，晶状体后囊破裂1例。

3 讨论

并发性白内障是色素膜炎最常见的并发症之一。据报道，75%以上的慢性色素膜炎患者合并有并发性白内障[9-10]。在白内障手术过程中，瞳孔充分散大是手术安全顺利的重要条件。但在临床治疗时，色素膜炎患者反复的炎症发作，以致瞳孔缩小、粘连，甚至闭锁，瞳孔不能充分散开甚至根本无法散大，给手术操作带来了极大的困难[11-12]。

在临床工作中，通常将经散瞳药物充分处理后瞳孔直径＜4 mm定义为小瞳孔[13]。白内障手术过程中，瞳孔小导致手术可视范围小，给手术操作带来诸多困难：①撕囊过程中，无法观察撕囊边缘走形，很容易发生囊膜撕裂，甚至造成晶状体悬韧带损伤[14-15]。②超声乳化碎核过程中，手术操作空间受限，容易误吸虹膜组织，白内障核块皮质残留，后囊膜破裂、玻璃体组织溢出[16]。超声乳化时间延长，释放过多热量损伤角膜组织。③植入人工晶体，前襻不易进入囊袋。术后黏弹剂吸出不彻底，引起术后眼压增高[17-18]。手术过程中，如何解除瞳孔粘连，使瞳孔尽可能散大，成为手术的关键。现将笔者在临床工作中常用的几种方法归纳如下：①瞳孔缘无明显机化膜，与晶状体轻度粘连，术中前房内边注入黏弹剂，边使用黏弹剂针头分离粘连部位。或使用调位钩将粘连部位钝性分离开，在补充黏弹剂时，应用黏弹剂的张力和推力将瞳孔散大。②瞳孔缘有大量较厚机化膜，可以放射状多点剪开瞳孔缘，或连续环形剪除机化组织。③虹膜切开法。自上方瞳孔缘垂直剪开虹膜组织，直达虹膜中周部。术后再将组织缝合。④使用虹膜拉钩或瞳孔扩张器机械性的开大瞳孔。虹膜拉钩将瞳孔扩大为四方形，满足手术需要，撤除拉钩后，瞳孔恢复原来形状。瞳孔扩张器使用植入器通过小切口植入，在300°范围内将瞳孔扩大，术毕通过小切口取出，不会撕裂瞳孔括＜肌，不影响术后瞳孔的大小及状态。

本研究中，对于后粘连只局限于瞳孔缘处，或粘连呈间断多点状，虹膜组织无明显机化膜，笔者采用上述第一种方法，可以将瞳孔扩大，达到手术要求，患者术后瞳孔也基本呈圆形。而对于粘连不仅位于瞳孔缘，虹膜和晶状体之间也存在严重粘连的病例，虹膜组织僵硬、无弹性，机械性扩张容易撕裂瞳孔括＜肌，笔者多采用瞳孔缘放射状剪开或环形剪开，范围控制于瞳孔缘1 mm。由于长期的虹膜炎症，此类患者的瞳孔括＜肌与瞳孔开大肌功能均有异常，所以瞳孔缘剪开，术后患者也未出现极度的瞳孔散大，基本处于3～5 mm。虹膜放射状切开法，由于手术操作复杂，术中虹膜断端受灌注液影响，在前房内飘动，易被超声乳化针头误吸损伤。同时剪开虹膜组织，容易伤及血管，造成出血并影响手术视野，所以本次研究中，我们未采用此种方法扩大瞳孔。虹膜拉钩及瞳孔扩张器植入，虽然能有效的扩大瞳孔，达到手术要求。但操作繁琐，且植入过程中存在损伤角膜内皮及晶状体囊膜的风险。本研究中，1例患者在植入瞳孔扩张器时，由于弹开过快，局部瞳孔缘发生撕裂，造成虹膜出血。

本研究中，笔者体会到手术时应综合考虑虹膜情况及白内障核块硬度、大小等，决定瞳孔扩大的程度。同时，娴熟的手术技巧也是此类手术成功的又一关键因素。连续环形撕囊时，可沿瞳孔缘甚至超过瞳孔缘，依靠术者经验控制撕囊的轨迹，避免撕囊过大或裂向赤道部；避免撕囊直径过小，以防止术后虹膜与后囊膜粘连。充分水分离，使得核块可以在囊袋内轻松转动。色素膜炎患者眼内环境的异常，造成悬韧带也不健康，水分离时，避免注水过快过大，以防发生悬韧带断裂。由于长期的虹膜炎症造成角膜内皮损伤，患者角膜内皮计数及六边形细胞比例形态均低于正常水平。因此超声乳化过程中，保持手术平面控制在虹膜平面下或囊袋内原位超声，远离角膜组织。采用高负压、低能量，手法劈核与超声乳化针头相配合。维持前房稳定的同时利用高负压控制核块，避免追逐。双手协调工作，可用辅助钩阻挡虹膜，避免误吸虹膜，同时可暴露隐藏的核块组织。吸除皮质时，利用辅助钩显示隐藏的皮质，不要盲目将注吸头深入虹膜后操作。充分吸出所有皮质组织，避免因皮质残留而诱发色素膜炎。在植入人工晶体时，适度加大人工晶体的倾斜角度，将前襻及前部光学区直接通过瞳孔区，植入囊袋内，再将后襻轻推送入囊袋内。人工晶体囊袋内植入，避免人工晶体与虹膜、睫状体等眼内组织接触，减少术后炎性反应。如果出现后囊破裂，则需根据裂孔的大小和程度，选择将人工晶体植入睫状沟内或行缝线固定。

本研究表明，术前充分了解患者情况，术中采取相应的处理措施扩大瞳孔；术中谨慎操作，避免对虹膜组织的过多干扰和损伤；色素膜炎并发性白内障行超声乳化手术会达到令人满意的手术效果。本研究结果显示，术后45眼视力大于0.1（占86.5%），这些患者术后可生活自理；其中，有14眼视力大于0.5（占26.9%）。7眼术后视力低于0.1，这些患者色素膜炎病史长，炎症反复发作，部分患者未经过正规治疗，甚至有些患者未行诊治，因白内障严重影响视力后，才初次就诊。既往色素膜炎累及视网膜及视神经，尤其黄斑部，造成神经细胞功能严重受损，甚至视神经萎缩，术后视力也难以恢复。这些患者术前视力仅为光感或手动，视电生理检查提示明显的视网膜及视神经传导功能不良。因此患者术前视力及电生理检查可预示患者术后视力恢复的程度。本次研究中大部分患者术后瞳孔形态保持圆形或近圆形，瞳孔直径3～5 mm，6例患者术后瞳孔不规则。2例患者术后出现角膜水肿，其中1例患者核硬度Ⅳ级，术中使用超声能量大，手术时间偏长，另外1例患者术后高眼压，造成角膜水肿；术后给予降眼压及高渗眼药水治疗2 d，角膜水肿明显减轻，术后1周复查时角膜恢复正常透明状态。术后眼压升高者11例，眼压介于28～45 mmHg。笔者认为眼压升高有以下原因：①色素播散及术后炎症渗出堵塞房水排除通道，造成房水排除阻力增加。②术中后房内黏弹剂吸出不彻底，黏弹剂残留。这些患者均为术后一过性高眼压，给予局部降眼压眼药水、甘露醇静滴及前房穿刺放液等治疗后，1～3 d内眼压均恢复正常，且在随诊过程中眼压一直平稳。本研究中，1例患者术中发生后囊膜破裂，剪除溢出的玻璃体组织后，将人工晶体植入睫状沟内。

综上所述，虽然小瞳孔给色素膜炎并发性白内障的手术治疗带来诸多困难，但术前准确评估病情，术中采取合理措施扩大瞳孔，谨慎操作，此类手术的安全性和有效性也会大大提高，并可以取得良好的手术效果。

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Treatment experience of operation for uveitis with cataract

TANG LiWANG XinrongMA Bo
Department of Ophthalmology,the Fourth Hospital of Xi'an City,Shaanxi Province,Xi'an710004,China

Objective To investigate and summarize the techniques,treating microcoria and clinical effects of ultrasonic emulsification operation for uveitis with cataract.Methods The clinical data of 45 patients with uveitis with catarac treated in the Fourth Hospital of Xi'an City from March 2014 to September 2014 were selected,and all patients were given ultrasonic emulsification operation and intraocular lens implantation,all patients were microcoria and had different degrees of iris posterior synechiae.Various ways were used to expand the pupil after operation,in order to achieve the surgery need.Conditions of vision recovery and eye complications after operation were observed and analyzed.Results All patients finished the operation smoothly,and their vision improved after operation,pupils shape were round or suborbicular.There were 2 cases of corneal edema,11 cases of elevated intraocular pressure,3 cases of anterior chamber inflammation effusion,all of them returned to normal after symptomatic treatment.Conclusion In the surgical treatment for cataract induced by uveitis,adopting effective measures to expand the pupil and prudent operation can make surgery more safe and effective.

Uveitis;Complicated cataract;Microcoria;Ultrasonic emulsification operation

R779.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0089-04

2015-04-25本文编辑：苏畅）

陕西省科学技术研究发展计划项目（2009JM4025）。