连续股神经阻滞对全膝关节置换术后康复的影响

王萍萍 徐丽 美原泉

中国医科大学附属盛京医院第二脊柱外科，辽宁沈阳110004

连续股神经阻滞对全膝关节置换术后康复的影响

王萍萍 徐丽 美原泉

中国医科大学附属盛京医院第二脊柱外科，辽宁沈阳110004

目的探讨连续股神经阻滞对全膝关节置换术后早期康复的影响。方法收集2013年5月～2015年1月在中国医科大学附属盛京医院治疗的单侧全膝关节置换术患者75例，将患者分为两组，观察组32例，实施连续股神经阻滞，对照组33例，实施静脉自控镇痛，术后均实施康复治疗，比较两组各时间点视觉模拟评分（VAS）、伸膝角度、屈膝角度及不良反应情况。结果观察组术后6、12、24、48、72 h的VAS均低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组内不同时间点的VAS比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后2、7 d伸膝角度低于对照组，屈膝角度高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组入：时、术后14 d、术后2个月的伸膝角度及屈膝角度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点的伸膝角度、屈膝角度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总不良反应发生率低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论连续股静脉阻滞可有效缓解全膝关节置换术患者疼痛，疗效确切，可促进患者术后早期康复，安全性高，可作为一种理想的镇痛方法在临床推广应用。

全膝关节置换术；股神经阻滞；康复

全膝关节置换术适用于膝关节炎和退行性病变患者，为终末期膝关节疾病的有效方法之一，是矫正畸形、减轻疼痛、恢复膝关节功能的有效方法[1]。置换后早期进行康复锻炼有利于关节功能的恢复，降低并发症发生率，提高患者生活质量，但全膝髋关节置换术后早期剧烈疼痛会直接影响患者术后早期康复[2]，因此，选用有效的方法镇痛对患者疾病的康复有重要的临床意义。有研究表明，连续股神经阻滞镇痛与传统静脉镇痛相比，在静息及动态情况下均有较好的效果[3]。笔者收集在中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）治疗的单侧全膝关节置换术患者75例，分别采用连续股神经阻滞、静脉自控镇痛，对比两种方法对患者早期康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年5月～2015年1月在我院治疗的单侧全膝关节置换术患者75例，将患者分为两组，观察组32例，男性12例，女性20例，年龄51～76岁，平均（61.7±10.3）岁，体重49～85 kg，平均（72.5±11.4）kg，平均手术时间（71.8±12.1）min；对照组33例，男性14例，女性19例，年龄53～78岁，平均（62.3±10.7）岁，体重50～89 kg，平均（70.2±11.9）kg，平均手术时间（73.5± 12.6）min。两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本次研究均知情同意且通过医学伦理委员会。

1.2 方法

观察组实施连续股神经阻滞，全膝关节置换术后股神经导管留置连接一次性持续输液泵，持续阻滞药物为0.15%罗哌卡因、1%利多卡因加生理盐水稀释至100 mL，持续输注，速度为2 mL/h。对照组实施静脉自控镇痛，术前禁食12 h，禁饮6 h，术后禁食6 h。手术采用腰硬联合麻醉，并完成全膝关节置换术，术后拔除导管，连接并开启镇痛泵，配方为曲马多800 mg+氟比洛芬酯100 mg+地塞米松5 mg+生理盐水共80 mL，持续输注，输注速度为2 mL/h。

1.3 康复护理方法

康复护理共分为以下3个阶段：①术后第1天进行卧床股四头肌等长收缩锻炼，同时进行踝关节屈伸锻炼，用力将腿伸直并使足后跟往后蹬，5～10 s/次，休息10 s，重复锻炼10次将其作为一组，5组/d，术后早期由于麻醉作用还没有完全消失，患者收缩股四头肌比较容易，增强了患者康复训练的信心[4]。②术后第2～3天采取持续被动运动进行功能锻炼，活动范围从小到大循序渐进，以15°作为最初活动范围，以后每天增加10°，时间为30～60 min/次，1～2次/d，告知患者持续被动运动可缓解疼痛、改善膝关节功能[5]；指导患者进行直腿抬高锻炼，该项锻炼在最初时需要在他人的协助下进行，协助者在患者患侧站立，一手将患者跟腱托住，一手在大腿下1/3处轻压，患者的直腿在其帮助下抬高至离床15 cm，使髋关节尽量屈曲＜40°，坚持15 s放下，为了增强患者康复训练的信心，训练过程中应避免患者过度疼痛[6]；患者自行训练直腿抬高时可根据体力尽可能增加主动抬起高度，高度为足跟距离床面20 cm，如高度小于20 cm则保持悬空，坚持10 s放下[7]。③术后第4～14天进行膝关节屈伸锻炼，患者可坐于床沿，使膝部屈曲保持5 s，小腿伸直抬高保持5 s，重复锻炼15次，并将其作为一组，3组/d[8]；在有其他人帮助的情况下，患者可以坐在床边，双手抓住床沿，床下放一个圆球，双下肢踩住，圆球前后滚动时靠健肢控制，以此带动患肢做屈伸运动，逐渐增加下床活动时间；练习行走时可在平行杠内练习，当患者在心理和生理上都能适应时，脱离平衡杆，利用拐杖进行锻炼，练习时要循序渐进，行走的距离由短到长，先在室内练习，然后再转为室外，行走的距离及速度要根据患者的感觉，以不感到疲劳为最佳，最后独立行走[9]。

1.4 观察指标

①视觉模拟评分法（VAS）：采用VAS对患者的疼痛程度进行评估，使用长＜100 mm的标尺，共分为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，测量时尺子背对患者，让患者根据自己的真实疼痛感觉在标尺上做一个标记评估疼痛程度，根据得分将疼痛程度分为轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[10]。评定时间为术后6、12、24、48、72 h，且均在静息状态下。②伸膝角度：评定时间为入：时、术后2 d、术后7 d、术后14 d、术后2个月。③屈膝角度：评定时间为入：时、术后2 d、术后7 d、术后14 d、术后2个月。④不良反应情况：记录出现恶心、呕吐、头晕、上腹部不适等各种不良反应的例数，将所有不良反应相加计算总不良反应发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，同组内不同时间点比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS比较

观察组术后6、12、24、48、72 h的VAS均低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组内不同时间点的VAS比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组伸膝角度比较

观察组术后2、7 d伸膝角度低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组入：时、术后14 d、术后2个月伸膝角度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点的伸膝角度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组VAS比较（分，x±s）

表2 两组伸膝角度比较（°，x±s）

2.3 两组屈膝角度比较

观察组术后2、7 d屈膝角度高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组入：时、术后14 d、术后2个月屈膝角度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点的屈膝角度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应情况比较

观察组总不良反应发生率低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组屈膝角度比较（°，x±s）

表4 两组不良反应情况比较（例）

3 讨论

近年来，人工全膝关节置换术是治疗膝关节病的一种疗效明确的手术方法，术后10年的优良率高于90%[11-12]。康复训练对全膝关节置换术患者术后膝关节功能重建具有决定性的作用，术后24 h患者即应开始踝关节屈伸及股四头肌肌力训练，对防止术后粘连、缩短术后恢复时间及减少由于长期卧床导致的心血管及肺部并发症的发生均有积极的意义[13]，屈膝范围在出：前最少应达到90°，康复训练时股四头肌痉挛会引起剧烈的疼痛，使患者的主动及被动功能训练受到限制，因此，有效的术后镇痛对全膝关节置换术后早期运动康复至关重要，还能提高患者对手术治疗的满意度。

目前，全身静脉用药镇痛、椎管内镇痛及神经阻滞均为临床常用的术后镇痛方式，神经阻滞只作用于局部，因此，与全身静脉用药镇痛及椎管内镇痛比较对患者的全身影响较小，操作禁忌证及并发症发生率较低，老年患者及心血管疾病患者均适用[14]。膝关节前面的皮肤区域及股四头肌均由股神经支配，完善的骨神经阻滞可使全膝关节置换术患者术后膝关节前部的疼痛明显减轻，股四头肌处于放松状态，使全膝关节置换术后患肢的静息痛和运动痛明显缓解[1]。连续骨神经阻滞的应用使镇痛效率明显提升，不良反应发生率降低，患者可更好地耐受术后膝关节运动，更有利于术后功能锻炼及功能恢复，使患者住：时间缩短，不影响术后功能转归，既节省了治疗费用，又缩短了病程[15-16]。

股神经阻滞镇痛成功的关键是确保局部麻醉药在神经周围充分扩散。国外报道，全膝关节置换术后良好的神经阻滞不仅能提供与硬膜外镇痛同样的效果，且有更低的不良反应发生率[17]。本研究结果表明，观察组各时间点VAS评分均低于对照组，两组组内不同时间点的VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后2、7 d伸膝角度低于对照组，屈膝角度高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组入：、术后14 d、术后2个月的伸膝角度及屈膝角度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点的伸膝角度、屈膝角度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组总不良反应发生率低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），结果提示，采用连续股神经阻滞镇痛效果明显优于静脉自控镇痛。有学者认为，股神经阻滞可能会伴有股四头肌肌力不足。Brodner等[18]研究发现，股神经阻滞镇痛罗哌卡因浓度低于0.1%时对全膝关节置换术后患者的康复训练无任何促进作用，一方面低浓度罗哌卡因可能会最低程度地影响下肢肌力，另一方面也难以收到理想的镇痛效果，不能保证患者能够有效进行康复训练，因此，罗哌卡因康复镇痛的最佳浓度为0.15%～0.2%，该范围浓度不仅不会使患者的住：时间延长，而且镇痛效果也更好，本研究中连续股神经阻滞镇痛使用罗哌卡因的浓度为0.15%，印证效果较好。

综上所述，连续股静脉阻滞可有效缓解全膝关节置换术患者疼痛，疗效确切，效果优于静脉自控镇痛，可促进患者术后早期康复，安全性高，可作为一种理想的镇痛方法在临床推广应用。

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Effect of continuous femoral nerve block on rehabilitation after total knee arthroplasty

WANG PingpingXU LimeiYUAN Quan
Department of the Second Spine Surgery,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province, Shenyang110004,China

Objective To investigate the effect of continuous femoral nerve block on early rehabilitation after total knee arthroplasty.Methods 75 patients with unilateral total knee replacement were selected from May 2013 to January 2015 in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,the patients were divided into two groups,there were 32 cases in observation group,continuous femoral nerve block was implemented;there were 33 cases in control group,intravenous analgesia was implemented,postoperative rehabilitation implementation was applied in all patients.VAS,extensor angle,knee angle at each time point and adverse reaction between two groups were compared.Results VAS of postoperative 6,12,24,48,72 hours in observation group was lower than that in control group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).There were significant differences in VAS on the different time between two groups(P＜0.05).Postoperative 2,7 days,extensor angle of observation group was lower than that of control group respectively,flexion angle of observation group was higher than that of control group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).Admission,postoperative 14 days,postoperative 2 months,extensor angle and flexion angle between observation group and control group were compared,with no statistical difference(P＞0.05).There were significant differences in extensor angle,flexion angle on different time between two groups(P＜0.05).The total incidence rate of adverse event in observation group was lower than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Continuous femoral vein block can effectively relieve pain in patients with total knee arthroplasty,curative effect is accurate,can promote early rehabilitation of patient,has high safety,can be used as an ideal analgesia in clinical application.

Total knee arthroplasty;Femoral nerve block;Rehabilitation

R687.4

A

1673-7210（2015）07（c）-0039-04

2015-03-12本文编辑：李亚聪）

辽宁省科学技术计划项目（201102252）。