老年脑卒中后抑郁与血管事件的相关性分析

梁 晨，陈文权，高社荣

脑卒中后抑郁 (PSD)是常见的脑血管并发症之一，是由脑卒中导致的继发性的以情绪低落、兴趣下降、绝望、睡眠障碍、焦虑及躯体化症状为主要临床表现的焦虑抑郁症。有研究报道，PSD发病率为20%～80%，且与多种因素有关［1］。本研究旨在探讨PSD相关因素及其与随访期血管事件的关系，为脑卒中患者临床治疗和改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月—2014年4月兵团七师医院神经内科收治的326例老年脑卒中患者为研究对象，其中男222例，女104例;年龄61～91岁，平均(69.7±6.4)岁;脑出血68例，脑梗死258例。患者均符合中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查证实。排除标准:(1)严重的痴呆、失语、意识障碍及因视力、听力障碍无法配合检查者;(2)合并严重心、肺、肝、肾功能不全等疾病者;(3)因认知功能障碍 (入院第3～7天简易精神状态检查量表评分≤27分)无法进行调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 入院后询问患者一般情况，包括既往吸烟、饮酒史，有无高血压、糖尿病、冠心病病史。24 h内行实验室检查，记录血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白 (CRP)水平。

1.2.2 神经心理学评估 入院24 h内采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评定神经功能缺损程度。对出现PSD症状 (参考中国精神疾病诊断标准第3版)的患者于入院第3、7、14天以汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项版进行测评，若其中一次评分≥8分，则于2周后复评，复评得分≥8分者诊断为PSD，并据此将患者分为PSD组 (83例)和非PSD组 (243例)。

1.2.3 血管事件 对患者进行随访，观察血管事件的发生情况，包括脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、心肌梗死及其他血管事件 (如肺栓塞等)，并记录由上述血管事件引发的死亡。随访时间自患者纳入研究至2014年7月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行处理，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料以±s)表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数 (四分位数间距)〔M(QR)〕表示，采用非参数Wilcoxon秩和检验;采用Logistic回归分析血管事件的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 PSD组高血压、糖尿病、冠心病患病率高于非PSD组 (P＜0.05)，PSD组NIHSS评分高于非PSD组，差异有统计学意义 (P＜0.001)。两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、Hcy、CRP和脑卒中类型比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 血管事件发生情况 随访结束时，PSD组发生血管事件14例，其中脑出血2例，脑梗死6例，TIA 4例，心肌梗死1例，死亡1例;非PSD组发生血管事件20例，其中脑出血1例，脑梗死9例，TIA 5例，心肌梗死2例，肺栓塞1例，死亡2例。PSD组血管事件发生率为16.9%，高于非PSD组的8.2%，差异有统计学意义 (χ2=4.374，P ＜0.05)。

2.3 多因素Logistic回归分析 以是否发生血管事件为因变量，以性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、血脂、NIHSS评分和PSD为自变量 (见表2)行多因素Logistic回归分析。结果显示，糖尿病、血脂和PSD进入回归方程，是血管事件发生的危险因素 (P＜0.05，见表3)。

表1 两组一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 血管事件发生影响因素的多因素Logistic回归分析变量赋值表Table 2 Variable assignment ofmultivariate Logistic regression analysis on influencing factors for vascular events

表3 血管事件发生影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for vascular events

3 讨论

单小英等［2］研究显示，老年脑血管病患者更易发生PSD。本研究326例老年脑卒中患者1个月内PSD的发生率为25.5%(83/326)。因本院老年脑卒中患者多为农场退休职工，经济水平相近，文化水平以初中以下者居多，且生活相对稳定，家庭支持度差别不大，故患者间上述因素的变异较小，而脑卒中及其合并症、实验室检查指标等对PSD的发生有较大影响。老年人退休后社会认同感下降，生活目标降低，最关注身体健康及生活质量，一旦出现脑血管疾病，更易产生对家庭的拖累感及对死亡的恐惧感，严重者出现性格改变及行为异常，如得不到家庭及社会的理解，更易发生焦虑抑郁。本研究旨在发现老年PSD发生的相关因素，并通过对患者随访，以期发现发生血管事件的危险因素。

本研究显示PSD组高血压、糖尿病、冠心病患病率高于非PSD组。长期高血压可引起脑动脉硬化，易早期出现脑小血管病变，一旦发生急性脑卒中更易引发情感调节功能障碍从而并发PSD［3］。糖尿病也可使PSD发病风险增高，Alexopoulos等［4］于1997年首次提出血管性抑郁症的概念，认为血管病变影响大脑神经调节，导致器质性情感障碍，而糖尿病是最易引起脑部血管病变的疾病。冠心病患者心脏功能与脑部供血紧密相连，心脏疾病可加重颅内缺血，导致身体不适，加重焦虑抑郁的发生。Herrmann等［5］报道神经功能缺损程度与PSD相关，本研究提示PSD组NIHSS评分较高，说明患者神经功能缺损越重，日常生活能力越差，对患者产生较大心理影响。

涂文军等［6］报道，PSD程度不同，血清Hcy水平不同，并随病情加重而升高。单培佳等［7］报道，脑卒中后的炎性因素参与了PSD的发生，急性脑卒中后炎性细胞因子过度表达，激活下丘脑－垂体－肾上腺轴，引起体内某些激素水平增高，导致炎性过程增强和吲哚胺2，3双加氧酶 (IDO)的广泛激活，5－羟色胺 (5－HT)大量消耗，引起相应情绪和行为的改变。曹春艳等［8］认为脑卒中患者血清CRP升高与PSD的发生有密切关系，CRP是反映炎性反应的指标，并可作为预测脑卒中患者严重程度的一项重要指标。本研究发现，两组Hcy与CRP水平无明显差异，与上述研究结果不一致，可能与两组例数差距较大、均衡性较差有关。

国外学者曾就PSD对老年脑血管病预后的影响进行10年随访调查，发现PSD患者较非PSD患者死亡率高3.4倍，其不良预后的发生率也较高［9］。本研究显示PSD组患者血管事件的发生率高于非PSD组，表明并发PSD者发生血管事件的风险较非PSD者高。多因素Logistic回归分析显示，PSD是随访期发生血管事件的独立危险因素，并发PSD者血管事件发生风险是非PSD者的4.592倍。PSD者情绪不稳定，影响血压、血糖的稳定性，加重血管损害，引起不良预后的发生。同时，糖尿病、血脂也是血管事件发生的独立危险因素。糖尿病易引起全身血管病变，而血脂异常可加重动脉硬化、脂质斑块沉积及血液黏稠度增高，使血管事件发生的风险加大。因此发生脑卒中后应将血糖、血脂控制在理想水平，对于合并PSD者应进行心理干预及药物治疗，以期防止不良预后的发生。

综上所述，老年脑卒中患者合并高血压、糖尿病、冠心病或神经功能缺损严重易并发PSD，糖尿病、血脂、PSD是随访期血管事件发生的独立危险因素。由于随访时间有限，颅内外血管狭窄程度、冠状动脉病变等也可影响研究的结果，在今后研究中可延长随访时间并纳入其他可能的影响因素。

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