国医大师张大宁教授治疗慢性肾炎经验※

李 立

国医大师张大宁教授治疗慢性肾炎经验※

李 立

（天津市中医药研究院附属医院肾病科，天津300120）

目的通过对张大宁教授治疗慢性肾炎的学术思想及临证经验进行总结，概括出慢性肾炎肾虚血瘀的病理实质，以及补肾活血法的临床应用。方法通过长期跟随张大宁教授临证学习，对张大宁教授著作、论文、讲稿的收集整理，以及对其大量慢性肾炎病案的分析总结，对其治疗慢性肾炎的学术思想从病因病机、治疗方法、用药特色等方面进行探讨。结果以基本证型结合辨证论治的独特治疗方法治疗慢性肾炎。在肾虚血瘀基础上，进而对肺肾气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚等证进行治疗，既强调本证的治疗，又强调辨证的灵活应用。结论补肾活血法是慢性肾炎的治疗大法，是在对慢性肾炎肾虚血瘀病理基础高度概括前提下总结提出的。这也是中医学异病同治的具体体现。

张大宁；慢性肾炎；补肾活血法；水肿；血淋；肾虚

慢性肾炎(CGN)，是慢性肾小球肾炎的简称，是由多种原因引起的，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压等为临床表现的肾小球疾病。临床上常见病证迁延不愈，呈缓慢进展趋势，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾功能衰竭，多属于中医学的“肾风”“风水”“水肿”“尿血”“腰痛”等病证。

张大宁教授是我国著名的中医肾病专家，国医大师，国际欧亚科学院院士。主任医师、博士生导师、博士后合作导师，中国肾病学授衔专家，首批享受国务院政府特殊津贴专家。国际天文联合会把8311号小行星命名为“张大宁星”，这是世界上第一颗以医学家名字命名的小行星。张大宁教授从事中医肾病的临床、科研、教学工作40余年，积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想，取得了很好的临床疗效，笔者有幸拜师学习，现将张大宁教授治疗慢性肾炎经验介绍如下。

1 病因病机

张教授认为肾虚血瘀是该病的基本病机，进而导致肺肾气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚等病理改变［1］，提出补肾活血为本病的基本治疗大法。补肾活血法是补肾法与活血法的有机结合及高度统一，通过补肾促进活血，应用活血加强补肾，两者相互协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴平衡、邪祛正存的一种治疗大法［2］。慢性肾炎患者起病缓慢，病程较长，病势缠绵难愈，久病患者多先天禀赋不足，后天失于调养，致使机体发生肾虚的病理改变，肾气不足推动乏力，日久必致血瘀，符合“久病多虚”、“久病及肾”，“久病人络”、“久病多瘀”的论述。王清任：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留血瘀。”说明肾虚必兼血瘀；反过来，瘀血又可作为新的致病因素，瘀血内结，使络脉不通，津液营气不能滋养脏腑，从而又加重了肾虚的程度，造成恶性循环，形成肾虚血瘀的病理机转，同时说明肾虚与血瘀并不是孤立存在的，而是相关并存，互为因果，肾虚与血瘀共为慢性肾炎病因病机之本，突破了肾虚为本，瘀血为标的习惯认识，因而提出补肾活血为慢性肾炎的治疗大法。

2 治疗方法

提出了基本证型结合辨证论治的独特治疗方法。

2.1 基本证型肾虚血瘀型：面色晦暗，倦怠乏力，腰部隐痛，喜暖畏寒，肌肤甲错，舌质淡紫或有瘀斑，脉细涩或结代。治法：补肾活血［3］。方药：补肾活血汤：生黄芪30 g，冬虫夏草3 g，杜仲30 g，丹参30 g，川芎30 g，三棱30 g，山茱萸30 g，白术30 g。

2.2 辨证论治

2.2.1 肺肾气虚型兼见面浮肢肿，面色少华，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，尿频数清长或夜尿多，舌淡，苔白润，有齿痕，脉细弱等症。治法：补肾活血，益肺。方药：补肾活血汤合玉屏风散加减。

2.2.2 脾肾气虚型兼见腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿频或夜尿多，大便溏。舌质淡红、有齿痕、苔薄白，脉细。治法：补肾活血，健脾益气。方药：补肾活血汤合参苓白术散加减。

2.2.4 肝肾阴虚型兼见目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：补肾活血，滋养肝肾。方药：补肾活血汤合二至丸加减。

2.2.5 气阴两虚型兼见面色少华，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，舌质偏红，少苔，脉细数或细涩。治法：补肾活血，益气养阴。方药：补肾活血汤合生脉散加减。

3 用药特色

3.1 蛋白尿的治疗《内经》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”五脏六腑之精均藏于肾，肾气充足则精气内守，肾气虚弱则精关不固，收摄无权而精气外泄，形成蛋白尿。因此，张大宁教授认为蛋白尿在中医学中当属“肾精流失”“肾藏精”，肾虚则“精关不固”、“肾精外泄”，故临床上在补肾活血基础上常常配以“补肾固涩”治法，也成取得很好的临床效果，以大剂量生黄芪、中等剂量川芎，配以小中剂量芡实、金樱子。

3.2 血尿的治疗张教授认为精和血都由水谷精微所化生，血的化生有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。肝肾母子、乙癸同源、精血互化，精能生血，血能化精。所以血即精微物质，若肾虚失于封藏，则精关不固，导致血的外泄，尿中出现潜血。血尿包括肉眼血尿和镜下血尿，后者是中医传统辨证的延伸，慢性、非湿热、非结石性血尿，同样属于“肾虚”的范畴，某种程度上，与“蛋白尿”有其一定的相似性。临床上张大宁教授使用大中剂量生黄芪，小剂量川芎、丹参和大中剂量三七、仙鹤草等药物。张教授还认为，该病病程冗长，病情缠绵，反复发作，顽固难愈，患者气血虚弱，血行不畅而瘀血，日久瘀积生成癥瘕，一般用常法难以获得满意疗效，常常加用虫类药物搜风通络，消癥去瘕，如水蛭、地龙、僵蚕等药［4］。

3.3 肾功能损害的治疗尿毒症为各种慢性肾脏疾病终末期的共同表现，是一种慢性、进行性的肾实质损害，也同样是慢性肾炎的归宿。张大宁教授以“补肾活血、降浊”为大法，临床上使用大剂量生黄芪，大剂量川芎、丹参，大剂量大黄、大黄炭。

此外，张大宁教授在尿毒症的治疗中还经常使用失笑散，认为五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，可通利血络，散瘀利结；蒲黄甘平，行血消瘀，活络行气。两药配伍，活血化瘀，散结通络。慢性肾功能衰竭，病症日久，瘀血至深，瘀血又加重肾虚，故行瘀活血不可不用重剂，两药用量各为10～30 g［5］。

3.4 常用药物黄芪：《本经》：甘、微温，归脾、肺经。健脾补中、升阳举陷、益气固表、利尿、托毒生肌。《神农本草经》：“主治痈疽，……补虚”。《医林改错》的补阳还五汤、《医学衷中参西录》的升陷汤，已含有“补真气、补元气、补肾气”的概念。近年来，以黄芪为主的方剂，以及各种黄芪的现代制剂大量地用于各种肾脏疾病的治疗，其作用由“补虚”到“补脾肺气”到“补肾气”的延伸，也说明了中药学的发展。根据现代研究成果，张教授认为黄芪有改善蛋白血脂代谢、减轻肾间质纤维化、抑制肾小球硬化、抑制肾小球系膜细胞增殖及分泌和降压等多方面的作用，是一味行之有效的药物。

川芎：《本经》认为川芎辛、温，归肝、心经。活血行气，祛风止痛。《神农本草经》：“主中风入脑头痛……妇人血闭无子”。川芎在《神农本草经》中被列为上品，无明显的毒副作用。至明代著名医家倪纯宇的《本草汇言》则发展为“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”。《本草纲目》称之为“血中之气药也”。张教授认为川芎的“辛温香窜、行血中之气”，川芎同时具有养血活血而兼理气之功，在活血药中独竖一帜，中医学言“行气活血”，川芎一药，气血均行，为活血之要药。针对慢性肾脏疾病“气虚血瘀”“日久血瘀”“行血中之气”的川芎，是临床常用的药物。

大黄：《本经》认为大黄苦、寒，归脾、大肠、肝、心包经。泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经。《神农本草经》有“大黄下瘀血，血闭寒热，破徵瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”的论述。张大宁教授强调，不少西医，甚至一些中医都认为大黄为通利攻下之品，而忘却其行血破血之用，例如仲景用大黄，攻下活血并存，下瘀血汤，桃核承气汤，大黄蛰虫丸等都是如此。张大宁教授除在口服汤剂中使用大黄外，还常常在灌肠方剂中使用。

[1]张大宁．实用中医肾病学[M]．北京:中国医药科技出版社，1990:301．

[2]张大宁．中医补肾活血发研究[M]．北京:中国医药科技出版社，1997:156．

[3]张勉之，张大宁．补肾活血法治疗慢性肾小球肾炎86例．中国中西医结合急救杂志，2002，4(4):297-298

[4]张勉之．张大宁诊治慢性肾功能衰竭的思路与方法．中医杂志，2007，48(9): 846-848

[5]孙亚南．张大宁教授治疗肾性血尿经验简介．新中医，2012，44(8):206-207.

LI Li
(Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300120， China)

Ob jective On the basis of a systemic summary on Professor Zhang Daning＇s academic thought and clinical experience in treating CGN,we summarized the pathological essence of renal deficiency and blood stasis of CGN and the clinical application of tonifying the kidney and activating the blood method.M ethods The writer has a long time clinical study with Professor Zhang Daning,and collected and analyzd Zhang Daning＇s academic writing,paper and lecture,seek for advice from Zhang Daning＇s clinical cases and at lastmade reorganization deeply on Zhang Daning＇s academic idea in treating CGN.It contained etiology and pathogenesis,therapeutic method and medicine use features.Resu lts Professor Zhang Daning treated CGN with a unique therapeutic method that combined basic syndrome type with syndrome differentiation.On the basisof renal deficiency and blood stasis,Professor Zhang Daning gave treatment to the syndrome of oideficiency of lung and kidney,oideficiency of spleen and kidney,yang deficiency of spleen and kidney,yin deficiency of liver and kidney,and deficiency of both oi and yin.It not only emphasized the treatment of primary syndrome,but also emphasized the flexible application of syndrome differentiation.Conclusion The tonifying the kidney and activating the blood method is themain therapeutic method for CGN.It is summarized and put forward in the premise of a high-level overview of the pathological basis of renal deficiency and blood stasisof CGN.It is also the concretemanifestation of same treatment for different diseases in TCM.

Zhang Daning；chronic glomerulonephritis；tonifying the kidney and activating the blood method；edema；stranguria due to hematuria；kidney deficiency

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.013

1672-2779（2015）-18-0026-03

：杨杰本文校对：杨杰

2015-08-26）

国家中医药管理局全国第二批名老中医药专家传承工作室项目