慢性萎缩性胃炎中医证型分布规律

赵晓丹 孙静晶 周斌

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)临床多表现为胃脘部的痞满、疼痛、嗳气、纳呆等。属于中医“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。国内多项研究表明，慢性萎缩性胃炎的中医辨证分型分布与胃黏膜病理改变及H.pylori 感染存在一定的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

431例患者均来自2012年2月至2014年2月就诊于中国中医科学院广安门医院脾胃科门诊、病房经胃镜及病理组织学检查确诊为慢性萎缩性胃炎的符合纳入标准的患者。年龄24 ～70 岁，男性162 例，女性269 例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会消化病学分会2006年9月的上海《中国慢性胃炎共识意见》［1］。中医辨证标准参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009，深圳)》［2］。(1)肝胃气滞证:主症:胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛;次症:症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频做，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。(2)肝胃郁热证:主症:胃脘饥嘈不适或灼痛，脉弦或弦数;次症:心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄。(3)脾胃虚弱证(脾胃虚寒证):主症:胃脘胀满或隐痛，胃部喜按或喜暖;次症:食少纳呆，大便稀溏，倦怠乏力，气短懒言，食后脘闷，舌质淡，脉细弱。(4)脾胃湿热证:主症:胃脘痞胀或疼痛，舌质红，苔黄厚或腻;次症:口苦口臭，恶心或呕吐，胃脘灼热，大便黏滞或稀溏，脉滑数。(5)胃阴不足证:主症:胃脘痞闷不适或灼痛，舌红少津，苔少;次症:饥不欲食或嘈杂，口干，大便干燥，形瘦食少，脉细。(6)胃络瘀血证:主症:胃脘痞满或痛有定处，舌质暗红或有瘀点、瘀斑;次症:胃痛拒按，黑便，面色暗滞，脉弦涩。

1.3 纳入排除标准

纳入标准:符合慢性萎缩性胃炎诊断标准的患者;年龄在18 ～70 岁之间。

排除标准:合并消化性溃疡或病理诊断疑有恶变者;合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，或影响其生存的严重疾病，如肿瘤、艾滋病等，及精神病患者;妊娠、哺乳期妇女。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。各证型间H.pylori 阳性率比较采用χ2检验。其他结果采用秩和检验Kruskal-Wallis 法检验，以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。两两比较采用两个独立样本的非参数检验，临界值校正为P' ＜0.0033 表示差异有统计学意义。

2 结果

431例患者中，肝胃气滞证59 例，肝胃郁热证35 例，脾胃虚弱证168 例，脾胃湿热证52 例，胃阴不足证24 例，胃络瘀血证93 例。

2.1 中医证型和胃黏膜萎缩程度的关系

不同中医证型间胃黏膜萎缩程度分布情况比较，经Kruskal-Wallis 法检验，χ2=19.234，P =0.002 ＜0.01，表明各证型在萎缩程度的分布上存在显著性差异。各证型间两两相比，P' =0.0033，肝胃气滞证与脾胃虚弱证相比较P =0.000 ＜0.0033;与胃络瘀血证相比较，P =0.001 ＜0.0033，差异均有统计学意义。余证型两两比较，P＞0.0033，差异无统计学意义。见表1。

表1 CAG 患者各证型不同萎缩程度分布情况

2.2 不同中医证型胃黏膜肠上皮化生程度比较

经Kruskal-Wallis 法检验，χ2= 14.503，P =0.013 ＜0.05，表明各证型在不同程度肠化生分布上存在显著性差异。各证型间两两相比，P' =0.008，肝胃气滞证与胃络瘀血证相比较，P = 0.001 ＜0.0033，差异有统计学意义。余各证型间两两比较，P＞0.0033，差异无统计学意义。见表2。

表2 CAG 患者各证型不同肠化生程度分布情况

2.3 不同中医证型胃黏膜异型增生程度比较

经Kruskal-Wallis 法检验，χ2=5.099，P=0.404＞0.05，不同证型在不同程度异型增生分布上无显著性差异。见表3。

表3 CAG 患者各证型不同异型增生程度分布情况

2.4 不同中医证型与H.pylori 感染

H.pylori 阳性率为脾胃湿热证(63.5%)＞肝胃郁热证(60.0%)＞胃阴不足证(58.3%)＞胃络瘀血证(52.7%)＞肝胃气滞证(50.8%)＞脾胃虚弱证(47.6%)，但各证型间总体比较，经χ2检验，χ2=5.290，P=0.381＞0.05，差异无统计学意义。见表4。

表4 CAG 患者各证型H.pylori 感染情况

3 讨论

各证型出现频率依次为脾胃虚弱证＞胃络瘀血证＞肝胃气滞证＞脾胃湿热证＞肝胃郁热证＞胃阴不足证。可见本病为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚则以脾胃虚弱为主。李乾构［3］对96 篇有关CAG 文献中的7496 例CAG 进行了统计，其中，脾胃虚弱证共出现39 次，共1667 例，多于其他各证型。本研究中脾胃虚弱证所占比例最高，所得结论与早期研究基本相符。李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。脾胃共处中焦，互为表里。脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾主升清，胃主通降。脾胃功能健旺，则水谷精微得以运化输布，升降有权;若素体脾胃不健、中气久虚，或饮食劳倦、损及脾胃，或病中重用寒凉克伐之剂、耗伤脾胃之气，或病后胃气未复，皆可导致脾胃功能失常，运化不力，中焦气机停滞，而生痞满。本研究中重度萎缩、轻度肠化生、轻度异型增生均以脾胃虚弱证为主;且431例CAG 患者脾胃虚弱证在总人数中所占比例最大，可见，脾胃虚弱贯穿于慢性萎缩性胃炎的整个过程，为萎缩性胃炎发生发展的关键病机，是慢性萎缩性胃炎发生发展的根本所在。

本研究各证型中轻度萎缩所占比例分别为肝胃气滞证71.19%、胃阴不足证50%、肝胃郁热证45.71%、脾胃湿热证 40.38%、脾胃虚弱证30.36%、胃络瘀血证25.81%，可推断，肝胃气滞证的CAG 患者胃黏膜萎缩改变以轻度为主。肝为刚脏，性喜调达。李东垣:“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后脾气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”《临证指南医案·木乘土》:“肝为起病之源，胃为传病之所”。疾病初起，患者因情志不畅而致肝失疏泄，木郁克土，脾胃虚弱而运化不力，气机升降失常，阻滞中焦。叶天士“初病在气”，故所见胃黏膜病理改变相对较轻，以轻度萎缩为主。陈晶等［4］发现肝胃不和证在轻度萎缩多见;兰邵阳等［5］对106 例老年CAG 患者调查发现肝胃不和型胃黏膜萎缩以轻度为主;结果与本研究基本一致。

本研究中胃粘膜中重度异型增生改变者均为胃络瘀血证，可推断随着慢性萎缩性胃炎病程的延长、病情的加重，其病位多由气入血而致瘀血壅阻胃络。《临证指南医案·胃脘痛》:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”可见脾胃之病易生瘀滞。脾胃虚弱，脾失升清，胃失降浊，气机壅滞而生瘀;水湿停聚，壅而化热，煎熬津液，使血行停滞而成瘀;素体阳虚、或嗜食生冷、感受寒湿之邪者，或胃阴不足、久病阴损及阳者，虚寒内生，血脉失于温煦，凝血成瘀;脾运失健，水谷精微不得运化，气血生化乏源，气虚无力行血，致血运停滞而成瘀;脾气虚失于统血，血溢脉外，离经之血停而为瘀。唐旭东［6］教授在秉承董建华教授脾胃“通降论”，认为本病气滞在先，血瘀在后。

431例患者中各证型中胃粘膜肠化生改变者所占比例分别为胃阴不足证83.33%、胃络瘀血证80.65%、脾胃虚弱证 77.38%、肝胃郁热证77.14%、肝胃气滞证 76.36%、脾胃湿热证71.15%。其中胃阴不足证中肠化生者所占比例最高，推断慢性萎缩性胃炎辨证为胃阴不足证患者，其胃粘膜病理改变多为肠化生。CAG日久，脾胃运化失常，水湿停滞中焦，聚而化热，灼伤胃阴，或脾胃虚寒，阳损及阴，致阴津不足，胃体失于濡养。肠上皮化生则为胃黏膜上皮细胞被肠粘膜上皮细胞取代，胃酸及胃蛋白酶分泌减少，与中医中所说胃阴不足证相似。罗敬河等［7］发现胃阴不足型肠上皮化生显著高于其它各证型;兰邵阳等［5］发现老年慢性萎缩性胃炎患者中胃阴不足型伴肠上皮化生发生率最高;王相东等［8］发现肠化型慢性萎缩性胃炎患者的典型中医证型为胃阴不足证。本研究结果与上述结论基本相符。

本研究患者H.pylori 阳性患者占总人数的52.7%，各证型H.pylori 阳性率依次为脾胃湿热证(63.5%)、肝胃郁热证(60.0%)、胃阴不足证(58.3%)、胃络瘀血证(52.7%)、肝胃气滞证(50.8%)、脾胃虚弱证(47.6%)。数据显示，本研究CAG 患者H.pylori 感染以脾胃湿热证为主，与国内［4-5，9］研究基本相符;其次为肝胃郁热证，可见，H.pylori 感染多属实证。H.pylori 感染与慢性萎缩性胃炎的发生发展密切相关，长期和反复感染可使部分患者胃黏膜发生萎缩和肠化生，且大多数学者认为，根除H.pylori 治疗可以防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展［10］，因此，对于慢性萎缩性胃炎兼H.pylori 感染者，应积极行H.pylori 根除治疗以防止萎缩性胃炎的进一步发展。

［1］中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见［J］.中华消化杂志.2007，27(1):45-50.

［2］中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见［J］.中国中西医结合消化杂志.2010，18(5):345-349

［3］李乾构.萎缩性胃炎辨证的证型探讨［J］.北京中医杂志，1992，3:9-10.

［4］陈晶，周晓虹，韩树堂.慢性萎缩性胃炎证型分布规律研究［J］.江苏中医药，2008，40(11):36-38

［5］兰邵阳，陶双友.老年慢性萎缩性胃炎中医证型分析［J］.新中医，2013，45(6):23-25.

［6］刘赓，唐旭东.唐旭东辨证治疗慢性萎缩性胃炎经验体会［J］.辽宁中医杂志，2009，36(5):734-736.

［7］罗敬河，刘春慧.慢性萎缩性胃炎辨证分型与胃黏膜改变相关性研究［J］.医学临床研究，2010，27(9):1664-1666.

［8］王相东，乔喜婷，樊西玲，等.胃癌前病变病理分型与中医证型、舌象相关性的临床研究［J］.江苏中医药，2012，44(9):24-25.

［9］黄雅慧，郭菊清，刘越洋，等.慢性萎缩性胃炎胃粘膜癌前病变病理变化与中医证型及Hp 的相关性研究［C］//中华中医药学会脾胃病分会第二十四次全国脾胃病学术交流会论文汇编，2012:184-187.

［10］Rugge M，Genta RM.Staging and grading of chronic gastritis［J］.Hum Pathol，2005，36(3):228-233.