基于干式化学法建立深圳地区3月龄至18岁健康儿童青少年心肌酶谱参考区间值

2015-04-21罗小娟马东礼赖建威刘新刚陈运生周家秀

中国循证儿科杂志 2015年1期

曹科罗小娟马东礼赖建威刘新刚陈运生周家秀

·论著·

曹科1罗小娟1马东礼1赖建威1刘新刚1陈运生1周家秀2

目的建立深圳地区3月龄至18岁健康人群干式化学法血清乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)的参考区间值。方法根据儿童青少年生长发育规律分为3月龄至3岁、～6岁、～12岁和～18岁组。标本来源为健康体检常规检测后的剩余血标本。采用美国强生公司VITROS 350干式化学分析仪检测血清LDH、CK、CK-MB和AST水平，比较不同年龄组和不同性别间的差异，并建立4项指标在3月龄至18岁不同年龄组中的参考区间值。结果 2 345名儿童青少年合格标本进入本文分析，男1 346名，女999名。3月龄至3岁组187名，～6岁组918名，～12岁组916名，～18岁组324名。①～6岁组CK，～12岁组CK、AST，～18岁组CK、AST、CK-MB男、女童间检测结果差异均有统计学意义(P均﹤0.05)，均为男童高于女童，其他指标男、女童间检测结果差异均无统计学意义(P均﹥0.05)。4项指标在不同年龄组间检测结果差异均有统计学意义(P均﹤0.05)，两两比较3月龄至3岁组与～18岁组CK、3月龄至3岁组与～6岁组CK-MB、3月龄至3岁组与～6岁组AST检测结果差异无统计学意义(P均﹥0.05)，其他各组间两两比较均有统计学意义(P均﹤0.05)。②4项指标检测结果均与年龄呈负相关。③LDH参考区间值(U·L-1)：3月龄至3岁504～896，3～12岁491～790，12～18岁342～716。CK参考区间值(U·L-1)：3月龄至12岁50～226，12～18岁男童47～256，12～18岁女童34～235。CK-MB参考区间值(U·L-1)：3月龄至6岁18～44，6～12岁7～35，12～18岁7～28。AST参考区间值(U·L-1)：3月龄至3岁23～60，3～12岁24～47，12～18岁17～47。结论干式化学法建立的深圳地区3月龄至18岁健康儿童青少年心肌酶谱的参考区间值有其独特性，均与年龄呈负相关，与国内外报道和厂家说明书有差异。

儿童；青少年；干化学；心肌酶；参考区间

随着检验技术的快速发展，虽然在诊断急性冠状动脉综合征方面，乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)等传统心肌酶谱正逐渐被更灵敏和特异的肌钙蛋白等[1～3]新的标志物所取代，但仍然在临床广泛应用。主要源于：①临床医生在申请相关检查项目时，依然同时检测新的标志物与传统项目，以综合判断病情；②由于新标志物检测价格昂贵，在国内广大基层医疗机构尚以传统项目检测为主；③用于其他疾病的诊断与治疗监测，如AST常用于肝胆疾病诊断，LDH用于溶血性贫血和白血病的辅助诊断等。由于儿童生长发育的特殊性，导致不同性别、年龄儿童和青少年的心肌酶谱参考区间与成人存在差异[4,5]。本课题组前期研究[6]显示，干式化学法已得到广泛的应用，但在参考区间研究方面却明显落后，国外仅见加拿大学者[7]对儿童群体有过系统研究，中国有关儿童青少年心肌酶谱参考区间的报道多为采用湿化学法的小样本或未覆盖整个年龄段的少量报道[5,8]。本课题组在前期研究[9]的基础上扩大样本量，参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)的C28-A3文件[10]程序，采用干式化学法建立深圳地区3月龄至18岁健康儿童青少年4项心肌酶谱指标参考区间值，为临床提供参考。

1 方法

1.1 研究设计本研究的标本来源与本课题组前期发表的文献[11]一致，所需样本量、研究对象的纳入和排除标准、标本采集和运送、实验室质控、不合格标本筛选原则与本课题组前期血清电解质参考区间值研究[11]一致。根据儿童的生长发育规律按年龄分为3月龄至3岁、～6岁、～12岁和～18岁组，分别建立不同年龄组健康儿童青少年血清AST、LDH、CK、CK-MB的参考区间值。

1.2 4项心肌酶谱检测方法血标本要求采集离心后4 h内完成4项心肌酶谱指标检测。应用美国强生VITROS 350干化学分析系统，检测均采用速率法，其中AST反应添加5-磷酸吡哆醛(P-5-P)，LDH检测采用以丙酮酸为底物的逆向反应(LD-P法) 。

1.3 离群值的判断参照C28-A3文件[10]方法判断离群值，分别对每组数据从小到大排序，将疑似离群值与其相邻值的差值(D)和数据全距(R)相除，若D/R﹥1/3考虑为离群值。若有≥2个疑似离群值，将最小的疑似离群值进行上述处理，若D/R﹥1/3，考虑到本研究检测的4项心肌酶谱指标间存在相关性，故剔除疑似离群值所对应的血标本检测的数据；若D/R≤1/3，则保留所有数据。为排除录入错误导致的离群值，对疑似离群值均再次核对仪器原始数据。

2 结果

2.1 一般情况本研究共采集2 409份标本，其中58份为不合格标本，2 351名3月龄至18岁儿童合格血标本进行检测，均完成了4项心肌酶谱指标检测。男童有4份标本5个检测结果，女童有2份标本4个检测结果为离群值，剔除该6份标本的所有检测结果，2 345份标本的检测结果进入分析，男1 346名，女999名。3～18岁儿童中1 707名来自学校，451名来自深圳市儿童医院。3月龄至3岁组187名(男99名)，～6岁组918名(男492名)，～12岁组916名(男561名)，～18岁组324名(男194名)。其中3月龄至3岁组未达到设计时样本量要求。

2.2 心肌酶谱指标的年龄变化趋势 4项心肌酶谱指标检测结果均与年龄呈负相关(LDH：r=-0.558，P=0.000；CK：r=-0.048，P=0.039；CKMB：r=-0.625，P=0.000；AST：r=-0.377，P=0.000)。随年龄增长，4项心肌酶谱指标检测结果均呈下降趋势(图1)。

2.3 4项心肌酶谱指标检测结果 4项心肌酶谱检测指标在不同性别和年龄组均呈近似正态分布。表1显示，～6岁组CK，～12岁组CK、AST，～18岁组CK、AST、CK-MB男女童间检测结果差异有统计学意义(P均﹤0.05)，均为男童高于女童，其他指标在各年龄组不同性别间均值差异均无统计学意义(P均﹥0.05)。4项心肌酶谱指标在不同年龄组间检测结果差异均有统计学意义(P均﹤0.05)，经SNK-q法检验，3月龄至3岁组与～18岁组CK、3月龄至3岁组与～6岁组CK-MB、3月龄至3岁组与～6岁组AST检测结果差异均无统计学意义(P均﹥0.05)，其他各组间4项心肌酶谱指标检测结果差异均有统计学意义(P均﹤0.05)。

2.4 4项心肌酶谱指标参考区间值除～18岁组CK检测Z>Z*，男、女童数据不可合并外，其他各年龄组男、女童数据均可合并。男女童数据合并后，比较不同年龄组间数值，发现～6岁组和～12岁组LDH和AST，3月龄至3岁和～6岁组CK-MB，3月龄至3岁、～6岁和～12岁组CK数据Z均

图1 4项心肌酶谱指标的年龄变化趋势

Fig 1 The variation trend of various targets with different ages

GenderLDHCKCK⁃MBAST3monthsto3yearsMale(n=99)709±94120±5228±844±9Female(n=88)720±90120±6027±946±8Total(n=187)714±92120±561)27±81)45±9-6yearsMale(n=492)639±75107±392)27±633±5Female(n=426)636±8298±382)27±632±5Total(n=918)638±78103±3927±61)33±51)-12yearsMale(n=561)615±85116±442)20±734±72)Female(n=355)617±87101±422)20±732±62)Total(n=916)616±86109±4420±733±71)-18yearsMale(n=194)469±91125±572)14±62)27±82)Female(n=130)452±8285±442)12±62)25±72)Total(n=324)461±91114±581)13±626±7TotalMale(n=1346)621±97114±4524±833±7Female(n=999)620±10399±4223±933±7Total(n=2345)616±86106±4423±833±7

Notes 1) Comparison between different age groups,P﹥0.05; 2) Comparison between different gender groups in same age,P<0.05

表2 不同年龄组4项心肌酶谱指标参考区间值(P2.5-P97.5，U·L-1)

Tab 2 The reference intervals of 4 measurements in different age groups(P2.5-P97.5，U·L-1)

3mto3y-6y-12y-18yTotalLDH504-896491-790342-716401-816CK50-22647-256/34-2351)47-226CK⁃MB18-447-357-287-41AST23-6024-4717-4720-51

Notes m: months; y: years; 1) Male/female

3 讨论

本研究建立了深圳地区3月龄至18岁健康儿童青少年血清LDH、CK、CK-MB和AST的参考区间值，结果显示，除3月龄至3岁组各项指标男、女童检测结果无差异外，其他各年龄组男、女童CK、CK-MB和AST检测结果中1项或多项均存在不同程度的差异，男童高于女童，这与Jagarinec等[13]报道基本一致。可能与男童的运动量、肌肉量大于女童，且随着年龄增长，差异越来越明显有关。

本研究结果显示，随着年龄增长，CK-MB、LDH和AST检测结果均呈下降趋势，与年龄呈负相关，与国内外文献[4,5,8,13～15]报道的趋势一致。CK随年龄增长的变化趋势，不同的研究存在差异，国内文献[5,8]均报道随年龄增长不断下降，本研究CK总体呈下降趋势(呈弱负相关)，不同年龄段有一定的波动，与Jagarinec等[13]报道的克罗地亚萨格勒布地区8～18岁男童趋势基本一致，而与该地区8～18岁女童呈不断下降趋势略有不同，但与Hilsted等[15]报道的丹麦哥本哈根地区8～19岁儿童及Rödöö等[4]报道的瑞典法轮地区6月龄至18岁儿童呈升高趋势完全不同。可能与各研究调查对象具体的纳入、排除标准不同以及人种差异有一定关系。本研究CK值在各年龄段存在较大差异，可能与儿童生长发育和生理变化有关。

因为儿童青少年生长发育的特殊性，各年龄段的代谢及身体各组织、器官功能均有差异，但是否需要按性别和年龄分组设置参考区间值，尚需要从临床和儿童的生理角度出发，通过统计学的推断，考虑这种差异是否有临床意义。若直接简单地合并各年龄组数据，建立儿童青少年统一的参考区间值，与各年龄组分别建立参考区间值相比，上限和(或)下限差异明显。

参考区间值与诸多因素有关，如调查人群、经济生活水平、饮食习惯、年龄、性别、生长发育、分组和检测方法等，任何因素的变动，都可能导致参考区间值的改变。本研究儿童青少年各年龄组心肌酶谱参考区间值与文献[4,5,8,13～15]报道不完全一致，部分项目差异较明显。 ①本研究各年龄组LDH参考区间值远高于文献[4,5,8,13～15]报道的LDH参考区间值，这主要是因为干式化学法采用 LDH催化丙酮酸还原成乳酸的逆向反应( LD-P法)，而多数湿化学系统采用 LDH催化乳酸氧化还丙酮酸的正向反应( LD-L法)，逆向反应检测结果高于正向反应检测结果。②本研究青春期前CK参考区间值与Hilsted等[15]及Rödöö等[4]报道基本一致，青春期参考区间值则明显低于该2项研究，可能主要与人种差异有关，欧美等白种成人肌肉量大于中国黄种成人肌肉量，而青春前肌肉量差异较小，随着年龄增加，差异增大。③本研究CK-MB参考区间值与李凤敏等[5]及李杰等[8]报道基本一致，可能与采用的试剂方法学、年龄分组一致有关。④本研究建立的～18岁组AST参考区间值远高于Jagarinec等[13]报道的～18岁组AST参考区间值(男童8～26 U·L-1，女童10～22 U·L-1)，虽然两者使用的方法均为IFCC推荐方法[16]，但由于本研究反应体系温度为37℃，高于文献[13]反应体系温度30℃，导致酶活性升高。本研究AST参考区间值高于李凤敏等[5]报道结果、而与文献[4,14,15]报道结果基本一致，上述研究调查人群基本来源于学校或社区健康体检儿童，但由于文献[5]使用的是国产未加入P-5-P的试剂，其余研究试剂中均添加P-5-P(IFCC推荐在AST测定试剂加入足量的P-5-P以测定血清中全部酶活性[17])，而含P-5-P的AST试剂测定健康人AST活性结果高于不含P-5-P的测定结果[18]。⑤本研究建立的健康儿童青少年参考区间值与厂家提供的美国成人参考区间值(VITROS 350干化学分析仪方法学手册3.0版)比较，除～18 岁组AST参考区间值基本一致外，其他参考区间值均差异明显，年龄越小，差异越大，均高于成人参考区间值，特别是3月龄至3岁组CK-MB高限接近成人高限的3倍，可能主要与年龄、人种、经济生活水平和饮食习惯差异等因素有关。若直接引用成人参考区间值，势必造成儿童心肌炎等疾病的误诊、误治，给家庭、社会造成不必要的损失。

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(本文编辑：张萍)

研究生教材《儿科学》出版

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Investigation of myocardial enzymes reference intervals in pediatric population based on dry chemical system

CAOKe1,LUOXiao-juan1,MADong-li1,LAIJian-wei1,LIUXin-gang1,CHENYun-sheng1,ZHOUJia-xiu2(1DepartmentofClinicalLaboratory; 2DepartmentofChildrenHealthCare,ShenzhenChildren′sHospital,Shenzhen518038,China)

MA Dong-li，E-mail:madl1234@126.com

ObjectiveTo establish the reference intervals of lactate dehydrogenase(LDH), creatine kinase(CK), creatine kinase MB(CK-MB) and aspartate aminotransferase(AST) based on dry chemical system in healthy pediatric population aged from 3 months to 18 years in Shenzhen.MethodsHealthy pediatric population aged from 3 months to 18 years were divided into four groups by age according to the rule of growth and development:3 months to 3 years,-6 years,-12 years and -18 years age groups.The serum samples were from the remaining specimens of routine physical examination after routine testing.Serum LDH,CK,CK-MB and AST were detected by the VITROS 350 system,and the differences between different age groups and different genders were compared and the reference intervals of 4 items among healthy children and adolescents aged from 3 months to 18 years were established.ResultsA total of 2 345 qualified specimens from children and adolescents were recruited, including 1 346 males and 999 females, with 187, 918, 916 and 324 subjects for 3 months to 3 years, -6 years, -12 years and -18 years age groups. ①The reference intervals of LDH showed no significant difference between boys and girls (P>0.05), but the CK of -6 years boys, CK, AST of -12 years boys, CK, AST, CK-MB of -18 years old boys were significantly higher than those in girls (P<0.05). ② The 4 items showed significant differences in different age groups (P<0.05), but the CK showed no significant difference between 3 months to 3 years group and -18 years group, the CK-MB showed no significant difference between 3 months to 3 years group and -6 years group, the AST showed no significant difference between -6 years group and -12 years group (P>0.05). The reference intervals of serum LDH (U·L-1): 3 months to 3 years 504-896, 3-12 years 491-790, 12-18 years 342-716; reference intervals of CK (U·L-1):3 months to 12 years 50-226, 12-18 years 47-256 (male), 34-235 (female); reference intervals of CK-MB (U·L-1): 3 months to 6 years 18-44, 6-12 years 7-35, 12-18 years 7-35; reference intervals of AST (U·L-1): 3 months to 3 years 23-60, 3-12 years 24-27, 12-18 years 17-47 U·L-1. ③The reference intervals of 4 items overall decrease with age.ConclusionDry chemical system of minor myocardial enzymes reference intervals are unique and significantly associated with the change of age.

Children; Adolescents; Dry chemical; Myocardial enzymes; Reference interval