抗HCV筛查血液透析患者丙型肝炎病毒感染的风险

章武战等

[摘要] 目的 研究单测丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）的模式与血液透析患者中丙型肝炎病毒（HCV）漏检率的关系，探讨丙型肝炎病毒核心抗原（HCV-cAg）检测作为降低血液透析患者丙型肝炎病毒感染风险的可行性。 方法 经ELISA法检测抗-HCV均为阴性的181例血液透析患者作为研究对象，分别于90 d、180 d同时ELISA法检测抗-HCV和HCV-cAg，其阳性标本采用荧光定量逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）进行HCV-RNA确认。 结果 181例血液透析组中HCV漏检9例（漏检率4.97%），外科手术组HCV漏检1例（漏检率0.55%），差异有统计学意义（P<0.05）；11例HCV核心抗原阳性标本确认10例HCV-RNA阳性，阳性符合率90.9%（10/11）。随访对象第90天、180天，联合检测（抗-HCV和 HCV-cAg）阳性率分别为5.52%和6.08%，抗原抗体同时出现阳性的比率分别为30%和36%。 结论 联合HCV-cAg检测有益于提高血液透析患者的阳性检出率，降低透析进程中患者之间丙型肝炎病毒交叉感染的风险。

[关键词] 丙型肝炎；血液透析；病毒抗体；核心抗原

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0100-04

Risk of anti HCV screening for hepatitis C virus infection in hemodialysis patients

ZHANG Wuzhan1 CHEN Junhua1 LIU Shenghua2 CHEN Haijun3

1.Clinical Laboratory，Wenrong Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China； 2.Department of Nephrology，Wenrong Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China； 3.Department of Infection Diseases，the Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To study the correlation between patterns of single test of hepatitis C virus antibody（anti -HCV） and miss rate of hepatitis C virus（HCV）in hemodialysis patients，to explore the core antigen of hepatitis C virus （HCV-cAg） detection as the feasibility to reduce the risk of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients. Methods Selected 181 hemodialysis patients as the research subjects，whose anti-HCV tests were shown as negative through the method of ELISA. In 90 days and 180 days，ELISA method was used to detect the anti-HCV and HCV-cAg. Positive samples by fluorescence quantitative reverse transcription polymerase chain reaction（RT-PCR）were detected by HCV-RNA. Results HCV had 9 cases missed detection in 181 hemodialysis group（miss rate 4.97%）； Surgical operation group was 1 case （miss rate 0.55%）.The difference of the two groups by χ2 test was significant（P<0.05）； 11 cases of HCV core antigen positive samples were confirmed to 10 cases of HCV-RNA positive，the positive coincidence rate was 90.9%（10/11）. Subjects were followed up for the 90th day and the 180th day，the combined detection of anti-HCV and HCV-cAg positive rates were 5.52% and 6.08%. The antigen and the antibody appeared at the same time the positive rates were 30% and 36%. Conclusion Combined detection of HCV-cAg is helpful to improve the positive rate of hemodialysis patients，and reduce the risk of hepatitis C virus infection.

[Key words] Hepatitis C virus； Hemodialysis； Virus antibody； Core antigen

血液透析作为目前治疗终末期肾脏疾病的一种重要手段，其患者经血液系统的开放性治疗，罹患感染性疾病的风险远高于其他人群。病毒性肝炎是维持性血液透析的主要并发症之一，而由于缺少疫苗，患者免疫力低下且需要输血治疗，血液透析患者是感染丙型肝炎病毒（HCV）的高危易感人群[1]。近年来不断加强的输血前感染检测以及对供血者实行血清抗-HCV抗体的筛选，输血引起的HCV感染明显减少。透析患者之间的医院内感染或许会成为主要途径，这可能与患者免疫功能低下、透析单位管道冲洗不彻底、透析器及管路复用等因素有关。因此减少医院交叉感染，首要应早期诊断。维持血液透析患者每半年进行实验室感染性指标检测，实行阴阳分区分机，目前是血透前的常规程序，但对于丙型肝炎感染指标的检测，大多实验室往往是检测丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV），阳性再测HCV-RNA的模式。本文我们对抗-HCV阴性的患者血清重新再用ELASA方法检测丙型肝炎病毒核心抗原（HCV-cAg），最后检测HCV-RNA进行确认，以此探讨单测HCV抗体模式是否存在漏检的风险以及应开展的控制措施。

1 对象与方法

1.1研究对象

2013年5～9月来我院行血液透析的患者，经过透前常规抗-HCV检测。将抗-HCV阴性的血清标本置-30℃保存，共181例，再分别于透析期90 d、180 d跟踪随访抽取血标本，同样条件下保存。年龄18～82岁，其中男98例，女83例；对照组选取同时段、同数量的抗-HCV阴性的外科术前患者181例，标本在同样条件下保存。年龄20～79岁，其中男101例，女80例，两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者的性别、年龄比较

1.2 HCV-cAg检测

采用山东莱博生物科技有限公司的丙型肝炎病毒核心抗原检测试剂盒检测HCV核心抗原。试剂批号：201309001，注册证号：国食药监械（准）字2011第3401278，严格按说明书要求操作。

1.3 抗-HCV检测

采用厦门英科新创科技有限公司的丙型肝炎病毒抗体诊断试剂盒检测抗-HCV抗体。试剂批号：2013015804，注册证号：国药准字S10950055，严格按说明书要求操作。

1.4 HCV-RNA检测

HCV核心抗原阳性的标本再采用荧光定量逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）进行确认。试剂批号：201301063，注册证号：国食药监械（准）字2013第3400644，严格按PCR技术操作流程。

1.5 统计学方法

所有资料采用SPSS 12.0软件进行分析。研究对象性别比较采用χ2检验，年龄符合正态分布以（x±s）表示，两组间年龄比较采用t检验。实验结果漏检率采用独立样本χ2检验的四格表校正法，两种方法阳性率变化比较采用Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗-HCV抗体阴性调查对象中HCV-cAg检测结果及漏检率

见表2。362例抗-HCV阴性的患者中单测抗-HCV漏检率为2.76%（10/362），而HCV-cAg检测能捕获到漏检。

2.2 181例随访对象不同时期的抗-HCV及HCV-cAg检测结果及阳性率的变化

见表3。11例HCV核心抗原阳性标本确认10例HCV-RNA阳性，阳性符合率90.9%（10/11）。抗-HCV检测阳性率随着透析时间的延长而升高，180 d后升高明显。与抗-HCV检测比较，HCV-cAg在早期检测优势明显。联合检测阳性率、双阳率也随透析进程在逐步提高。

表2 两组抗-HCV抗体阴性调查对象中HCV确认结果及漏检率

表3 181例随访对象不同时期的抗-HCV及HCV-cAg检测结果及阳性率的变化

注：①两种方法阳性率比较，P=0.004

3 讨论

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒感染引起的一种重要的世界性传染病，主要经血液及血制品传播，也易发院内感染。丙型肝炎病毒慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝癌。1989年Michael Houghton等利用分子克隆技术发现了丙型肝炎病毒（HCV）。丙型肝炎病毒具有显著异源性和高度可变性，在同一患者不同时期以及同型各株间，甚至表现在分离克隆之间、基因序列之间都会出现差异，这将导致编码产物发生变化，其抗原型发生改变[2]。HCV抗体检测所使用的HCV 基因重组抗原质量差异、不同的抗原片段包被比例以及非选择性的广谱抗IgG酶标抗体，会导致HCV抗体检测的灵敏度和特异性存在差异。由于医院发生丙型肝炎感染的纠纷经常发生，早检出和早防治刻不容缓，不断改进的HCV抗体检测以及核心抗原检测也是目前研究的重点方向。

抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。目前HCV抗体检测还是诊断丙型肝炎的主要血清学指标，但因感染后抗-HCV出现较慢，在血清中出现可延迟几个月才能被检测到，即所谓的窗口期，故早期诊断丙型肝炎感染有困难。在临床上，慢性丙型肝炎的患者抗-HCV多为阳性，但在免疫抑制的患者，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者中往往会出现抗-HCV阴性，导致漏诊发生。

开展HCV-cAg检测具有早期诊断的应用价值[3]，本实验检测采用基因重组表达的丙型肝炎病毒核心区抗原免疫制备的抗HCV-cAg抗体包被酶标板孔，以双抗体夹心酶联免疫法检测人血清中HCV核心抗原，酶标仪以临界值（CUT OFF）判断HCV抗原阳性。本文结果显示，362例抗-HCV阴性的患者中有10例RT-PCR确认为阳性，单测抗-HCV未检出率为2.76%，且血液透析组4.97%明显高于外科手术组0.55%，表明血液透析患者单测抗-HCV存在明显的HCV阳性漏检。虽然透析进程时间的延长，抗-HCV阳性检出例数也会逐步增加，但是单测抗-HCV与HCV-cAg比较，181例随访对象中还是出现9例漏检，且在透析初期差异更加明显，显示采用HCV-cAg的检测方法，其早期捕获能力明显高于单测抗-HCV方法。

PCR方法检测HCV-RNA灵敏度高，是反映体内丙型肝炎病毒活动的直接证据，因此可作为诊断丙型肝炎的“金标准”。人在感染HCV 1～2 周，其血清中就能检测到HCV-RNA，反映病毒的复制与传染性，也是病毒血症的标志。但HCV-RNA检测对人员、技术、环境、仪器设备及成本要求较高，无法获得全面开展。HCV-cAg是丙型肝炎病毒基因编码的结构蛋白之一，其氨基酸序列比较保守，使检测HCV-cAg相对稳定可靠。有研究表明其在血清中的滴度与HCV-RNA水平、动力学变化密切相关，可以作为病程进展或抗病毒治疗的疗效监测指标[4]。但本次11例HCV-cAg阳性结果中有1 例HCV-RNA 结果为阴性，显示两者并不是100%完全相关，可能是HCV-cAg检测试剂还需要进一步完善，避免假阳性发生。

HCV-cAg作为丙型肝炎感染者早期标志物， 与HCV-RNA几乎同时出现。HCV-cAg检测能够弥补抗-HCV抗体检测的不足，明显提高HCV检出率，本文结果显示HCV-cAg具有早期检测意义且与RT-PCR的阳性符合率为90.9%。文献报道，HCV-cAg阳性样品中HCV-RNA 阳性率为85% 以上，两者之间密切相关[5-7]。HCV-cAg检测阳性能较HCV抗体检测提前14～68 d，平均35.2 d[7，8]，可以减少因窗口期造成的漏检[9-14]。文献表明HCV-cAg检测有推广的可行性，有利于丙型肝炎的早期诊断，提高血液透析患者HCV的检出率，降低血液透析交叉感染的风险。血液透析患者单测抗-HCV存在较高的HCV阳性漏检风险，可能原因是：①抗-HCV试剂还不够敏感；②血液透析患者免疫力低下或免疫受抑状态，抗体浓度较低甚至缺失，病程期内不易检测到抗-HCV抗体；③患者处于窗口期，HCV抗体产生有较明显的窗口期，平均为70 d，抗-HCV 阴性并不能排除携带HCV 或传染的可能。因此，在血液透析患者中不能只检测抗-HCV抗体，否则存在漏检的可能[15]。

维持血液透析患者中HCV感染率文献报道不尽相同，但普遍高于健康人群，且随着透析次数的增加，感染率显著升高。本文已剔除初检抗-HCV阳性患者，将抗-HCV阴性患者作为研究对象，从另一侧面反映透析进程对HCV感染率的影响。本研究显示透析时间持续越长，HCV阳性率升高。任南等[16]报道不同透析持续时间患者HCV感染率，大于3年的感染率是小于1年的24倍。可见血液透析前HCV准确检测之重要，明显可以降低医疗风险。

HCV漏检会涉及到医院性感染的责任问题，联合HCV-cAg检测就很有必要，会更有利于窗口期更长、免疫受抑的血液透析患者的筛选。并且开展HCV-cAg的ELISA检测，其操作与目前检测HCV 抗体类似。操作简便，成本相对较低，而且无特殊设备要求，基层实验室均能开展，宜于普及筛查。联合检测抗-HCV抗体和HCV-cAg可起到互补作用，提高阳性检出率[17]，比单测抗-HCV抗体更能降低这些风险。血液透析医院加强患者透析前的严格筛查分级、做好基础卫生防护、严格遵守感染控制措施、执行严格的规范操作、开展针对医护人员和病人的教育计划、手部卫生、透析机的维护和消毒、医疗物品一次性使用和废弃物的管理等对降低血透患者丙型肝炎感染率也是非常重要的。

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（收稿日期：2014-11-25）