盐酸戊乙奎醚对多发伤致急性肺损伤患者血浆肺表面活性物质相关蛋白D、肿瘤坏死因子α和白细胞介素8水平的影响

曹昕，周克兵

（南华大学附属南华医院 急诊科，湖南 衡阳421002）

近年来随着社会的发展，意外伤害和交通事故的发生率逐年增高，多发伤发生率也逐年增高。由创伤导致的急性肺损伤（acute lunge injury，ALI）日益增多，且极易发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一旦发展为ARDS，死亡率高达70.5%[1]。因此，有效防止其发生仍是临床学科的难点和重点。盐酸戊乙奎醚是一种新型的莨菪碱类抗胆碱药，近来研究发现，其在预防和治疗急性肺损伤中有良好的保护作用[2-3]。本研究以多发伤致ALI患者为研究对象，通过观察盐酸戊乙奎醚对其血浆中肺表面活性物质相关蛋白D（surfactant-associated protein D，SP-D）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素8（interlenkin-8，IL-8）、肺损伤评分（lung injury score，LIS）和氧合指数（PaO2/FiO2）等指标的影响，探讨盐酸戊乙奎醚对肺损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准并取得知情同意，选择2012年6月-2013年12月我科重症监护室收治的40例多发伤致急性肺损伤（ALI/ARDS）患者，男21例，女19例；年龄24～51岁，平均（45.0±4.3）岁。随机分为两组：实验组和对照组，每组各20例。入选标准：①年龄>18岁；②生存时间≥7 d；③受伤至入住重症监护室时间≤24 h；④排除妊娠、呼吸系统疾病、心脏疾病和1周前有细菌感染；⑤免疫抑制剂使用及盐酸戊乙奎醚过敏等情况。两组患者在用药前年龄、性别、体重、创伤严重度评分（injury severity score，ISS）、免疫学指标、血气分析指标和引起多发伤的病种分布等方面差异无统计学意义。

1.2 评分与诊断标准

1.2.1 ALI/ARDS诊断标准 根据1994年美欧专题会议制定的急性肺损伤的诊断标准[4]：①急性起病；②胸部X线检查示双肺浸润阴影；③低氧血症，ALI时氧合指数PaO2/FiO2≤300；ARDS时PaO2/FiO2≤200；④肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

1.2.2 LIS标准 采用MURRAY[5]肺损伤评分标准，依据胸部X线、PaO2/FiO2、呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺顺应性的情况评分。

1.3 治疗情况和监测指标

1.3.1 治疗策略 两组患者入院后在积极处理原发病、氧疗、支持治疗和基础治疗用药方面基本保持一致。实验组在基础治疗上再应用盐酸戊乙奎醚2mg肌肉注射，次/12 h；对照组不使用盐酸戊乙奎醚治疗，实验持续观察7 d。盐酸戊乙奎醚（商品名长托宁）购自成都力思特制药股份有限公司。

1.3.2 监测指标 两组患者在入住重症监护室，确诊为多发伤致急性肺损伤后，分别于应用盐酸戊乙奎醚前、治疗第3天和治疗第7天的同一时间采静脉血4ml，常温下高速离心（5×1 000 r/min），5min后抽取上层清亮液作标本，存于-70℃冰箱中保存，以备一起测量。同时抽取2ml桡动脉血作血气分析，计算氧合指数（PaO2/FiO2），然后同时对患者行肺损伤严重程度评分。采用双抗体夹心酶联免疫法（ELISA）测血浆中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平，SP-D 试剂盒由丹麦AntibodyShop公司提供，TNF-α 和IL-8试剂盒由北京晶美生物公司提供。为排除术中输液、输血造成血液稀释对测定值的影响，测定结果均予以校正[校正值=实测值×输液前红细胞比容（hematocrit，Hct）/采样时Hct]。

1.4 统计学处理

统计分析采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆中SP-D、TNF-α 和IL-8浓度的变化

如表1所示，治疗3 d后，两组患者血浆中SP-D、TNF-α 和IL-8浓度均有不同程度下降。与治疗前比较，实验组3项指标均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组下降，差异无统计学意义（P>0.05）；进行组间比较，实验组比对照组下降更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7 d后，与治疗前比较，实验组与对照组3项指标均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），进行组间比较，实验组下降更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2患者的氧合指数（PaO2/FiO2）的变化

如表1所示，治疗3 d后，两组患者PaO2/FiO2均有不同程度上升，与治疗前比较，实验组上升明显，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组上升，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比较，实验组PaO2/FiO2上升明显，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7 d后，两组患者PaO2/FiO2较治疗前均有明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）；进行组间比较，实验组较对照组上升更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 LIS的变化

如表2所示，治疗3 d后，与治疗前比较，两组患者的肺损伤评分有所下降，但差异无统计学意义，实验组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d后，实验组的肺损伤评分较治疗前和对照组均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者治疗前后血浆中SP-D、TNF-α、IL-8浓度及PaO2/FiO2的变化 （±s）

表1 两组患者治疗前后血浆中SP-D、TNF-α、IL-8浓度及PaO2/FiO2的变化 （±s）

注：1）与治疗前比较，P<0.05；2）对照组比较，P<0.05

组别 SP-D/（ng/ml）TNF-α/（pg/ml）IL-8/（pg/ml） PaO2/FiO2对照组治疗前 920.3±253.7 25.8±3.4 30.4±5.1 112.6±30.2治疗3 d 856.2±224.2 22.4±2.7 27.4±4.5 130.5±34.7治疗7 d 706.1±116.91） 17.9±2.81） 14.3±2.71） 268.9±54.71）实验组治疗前 917.2±254.6 25.5±3.2 31.3±4.7 115.6±32.1治疗3 d 647.1±112.01）2） 16.3±1.71）2） 17.1±2.11）2） 196.7±40.51）2）治疗7 d 507.3±98.71）2） 10.4±1.41）2） 8.7±1.31）2） 371.2±51.31）2）

表2 两组患者治疗前后肺损伤评分的变化 （±s）

表2 两组患者治疗前后肺损伤评分的变化 （±s）

注：1）与治疗前比较，P<0.05；2）对照组比较，P<0.05

组别 例数 治疗前 治疗3 d 治疗7 d对照组 20 2.4±0.7 2.2±0.7 2.1±0.9实验组 20 2.3±0.7 2.0±0.5 1.4±0.81）2）

3 讨论

ALI是由多种肺内外致病因子引起的，以血管通透增加、进行性呼吸苦难和顽固性低氧血症为特征的肺的急性炎症综合征，ARDS是ALI的严重状态，其发病机制非常复杂，死亡率极高，已成为临床急危重病学研究的热点和难点。目前认为创伤和感染是两个重要因素，创伤除了直接损伤肺组织，致其出血、水肿，通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流等外，主要是其激活体内体液系统、细胞系统（巨噬细胞、中性粒细胞），致多种炎症细胞的激活和一系列炎症介质和细胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等）的释放，导致体内过度或失控性炎症反应，并呈级联放大的瀑布样效应，致弥漫性毛细血管膜损害，肺血管与毛细血管通透性增高，肺间质水肿，肺顺应性降低，弥散功能下降，通气血流比例失调，从而引起ALI/ARDS。多发伤是一种严重创伤，故极易并发ALI/ARDS，从而导致患者死亡或降低长期肺功能[6]。

SP-D是肺表面活性物质相关蛋白的一种，主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞和Clara细胞合成和分泌，具有肺特异性和很强的亲水性[7]。ALI/ARDS的临床研究中发现血液中SP-D水平浓度与肺损伤严重程度、临床预后有关。有研究发现SP-D是肺损伤的特异性指标之一[7-9]。ALI/ARDS患者血浆中SP-D水平会升高，其原因可能是肺部发生病变时，肺血管通透性增加，气-血屏障受损，肺泡表面蛋白泄漏入到血循环中，同时血管内肺泡表面蛋白清除降低，导致SP-D血浆中增高。组织细胞的炎性损伤过程是有许多炎性因子参与的。TNF-α 是由单核细胞产生的一种重要的促炎症因子，能参与多种炎症反应的启动过程，促进其他炎症因子和细胞因子的释放。IL-8被公认为是炎性反应中导致肺组织损伤的特异性细胞因子，对白细胞有强大的趋化作用，且其升高程度与肺损伤的程度相关性良好。因此，本研究采用SP-D、TNF-α 和IL-8来作为急性肺损伤的观察指标。

盐酸戊乙奎醚是我国自主研制的一种新型抗胆碱药，选择性作用于M1和M3受体，对M2受体几乎没有影响，目前主要用于有机磷中毒救治和麻醉前用药。近来大量研究表明，盐酸戊乙奎醚对ALI的主要作用：①降低胆碱能神经的张力，避免胆碱能神经反射的加强，使气道静态张力降低，松弛气道平滑肌，减少黏液分泌和血管渗出，改善肺通气功能[10]；②解除血管平滑肌痉挛，调节微血管舒缩，开放闭锁的微循环前后通路，重新恢复灌流，能减轻对微血管内皮细胞骨架的影响，调控胞质内Ga2+的有效浓度等，从而抑制微血管的通透性[11]；③调控肺部的炎症反应，调控炎症细胞的聚集、炎症介质的释放和抑制氧自由基生成，减轻肺泡上皮损伤，从而保护肺[12]。本研究发现，在治疗3和7 d后，实验组患者血浆中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平浓度较治疗前和对照组均明显下降（P<0.05），说明盐酸戊乙奎醚能够有效降低血浆中TNF-α 和IL-8等炎症因子的表达，调控炎症反应，减轻肺组织细胞因子或其他炎症介质渗出，改善毛细血管通透性，减少SP-D经受损毛细血管膜进入血液循环，使血浆中SP-D水平浓度降低，与文献报道一致。同时本研究也发现，在治疗3 d后，对照组患者的PaO2/FiO2和LIS较治疗前有改变，但差异无统计学意义（P>0.05）；而实验组较治疗前和对照组PaO2/FiO2明显升高，但其LIS改变不明显（P>0.05）。在治疗7 d后，与治疗前和对照组比较，实验组患者的PaO2/FiO2明显提高（P<0.05），而LIS明显降低（P<0.05），提示盐酸戊乙奎醚能够有效地改善患者氧合情况，对ALI有保护作用。这是因为人体内广泛存在非神经性乙酰胆碱系统，并通过广泛分布的受体参与人体和细胞功能的调节，包括对于急性炎症反应的调节。ALI/ARDS时肺部微循环内乙酰胆碱大量释放，同时胆碱能受体密度上调，导致气道和肺部微血管持续痉挛，引起肺部微循环障碍，造成患者缺血缺氧。盐酸戊乙奎醚作为一种选择性抗胆碱药物，可选择性阻断乙酰胆碱受体，从而减轻气道和肺微血管的痉挛，改善肺部的缺血缺氧，减轻ALI/ARDS的损伤。

综上所述，盐酸戊乙奎醚能够降低多发伤致ALI患者血浆中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平浓度，调控炎症反应并改善通气和氧合，对ALI有治疗作用。

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