小骨窗开颅与硬通道穿刺治疗高血压脑出血的对比

梁日初，周敏，廖勇仕，王兵，崔晟华，段永红，王云

（南华大学附属第二医院 神经外科，湖南 衡阳421001）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指长期高血压状态所引起的脑内出血，常见于基底节区，多发生在50～70岁具有高血压病和脑动脉硬化的人群，病死率及致残率高，其主要原因为急性颅内出血后引起脑组织受压，而导致脑及血管出现一系列病理变化。早期手术治疗、清除血肿和降低颅内压，有利于降低致残率和病死率。随着神经外科显微技术的进步，手术方式多倾向于显微、微创，减少附加手术创伤，达到清除血肿的目的。小骨窗开颅血肿清除和硬通道穿刺引流术近年来在国内外广泛开展，但两者的疗效仍有争议，不同的作者甚至得出了相反的结论[1-2]，主要原因是在手术方式的选择上尚没有统一的标准。本组采用回顾性研究，病例选取范围为中等量（30～60 m l）基底节区脑出血患者，探讨两种手术方式的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2008年12月-2013年12月我院收治且病例资料、影像学资料完整的120例高血压基底节区中等量（30～60ml）脑出血患者，手术时机选择在发病后6 h以上（含6 h），诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议确定的脑出血诊断标准。排除以下病例：①发病时间<6 h；②血肿在基底节区以外的其他部位；③出血量>60m l且破入脑室；④中线移位≥1 cm；⑤术前格拉斯哥昏迷指数评分≤8分、脑疝形成；⑥其他脏器合并严重功能不全者；⑦单纯瘤卒中、动脉瘤破裂、动静脉畸形及全身性疾病如血液病等引起的颅内出血。

1.2 研究方法

按照手术方式的不同将选择病例分为两组：小骨窗开颅组和硬通道穿刺引流组。小骨窗开颅术式均采用颞部直线切口，骨窗直径约3 cm，经外侧裂岛叶行皮质造瘘至血肿腔清除血肿（如图1）；硬通道穿刺引流组均采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT片所示血肿最大层面血肿中心为靶点（如图2），进入血肿腔后进行适当负压抽吸部分血肿后接引流装置持续引流，第2天开始每日尿激酶2～3万u注入并夹管4 h开放。收集两组患者的病例资料：性别、年龄、出血部位（左、右）、血肿量、术前意识状态、术后3 d内意识恢复情况、术后并发症情况、再出血、死亡病例、住院时间和出院6个月后回访格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）等。

1.3 评价指标

①采用术后3 d内意识恢复情况进行评价近期疗效，意识恢复良好：清醒和按意识分级Ⅰ级的病例，其余为恢复不良；②采用6个月时GOS结果评分格拉斯哥预后进行评价远期疗效，GOS评分≥4级的病例视为恢复良好，1～3级为恢复不良；③对术后再出血率、并发症发生率等进行比较。

图1 小骨窗开颅血肿清除术前与术后16 h情况比较

图2 硬通道穿刺引流术前与术后5 h情况比较

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析和图表制作，计量资料用（±s）表示，计数资料用频数和百分比表示，两组资料均数比较用t检验；计数资料比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

将根据纳入及排除标准选取的120例高血压基底节区脑出血患者的病例资料分为两组：小骨窗开颅组68例，硬通道穿刺引流组52例，两组病例在年龄、性别、出血部位、出血量和术前意识状态等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 术后意识恢复情况

术后3 d意识恢复情况，小骨窗组意识恢复良好59例，恢复不良9例，硬通道组意识恢复良好37例，恢复不良15例。经χ2检验P=0.034，两者差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 术后再出血

小骨窗开颅组再出血2（2/68）例，硬通道穿刺引流组再出血8（8/52）例，经χ2检验P=0.035<0.050，两者差异有统计学意义。

2.4 术后并发症

小骨窗开颅组颅组共出现并发症16例，硬通道组共发生并发症15例，见表2。经χ2检验P>0.05（P=0.510），两者差异无统计学意义。从具体并发症分析，肺部感染发生率小骨窗组（5例）高于穿刺引流组（2例），经χ2检验（χ2=0.017，0.50

2.5 术后6个月GOS评分

小骨窗组恢复良好42例，恢复不良26例；穿刺引流组恢复良好36例，恢复不良16例，经χ2检验，P=0.110，两者差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者基本资料

表2 两组并发症发生情况

3 讨论

高血压性脑出血常见于老年人，出血部位常位于基底节区，主要症状为偏瘫、失语等严重神经功能障碍，致残率和病死率极高，是严重威胁老年人身体健康的疾病之一。由于HICH常见于老年人，老年人发病后主要特点为：身体基础相对较差，对手术创伤耐受能力差，术后肺部感染等并发症较多，延长了治疗时间，增加HICH的治疗困难。因此，HICH的治疗目的主要是尽可能减轻手术创伤，早期手术清除血肿、降低颅内压，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化[3]，对HICH的手术治疗也逐渐转向微创化。

前期研究比较了骨瓣开颅和小骨窗开颅两种术式的疗效[4-5]，两者在远期疗效上无明显差别，而在并发症发生率方面小骨窗开颅术式发生率更低，其原因是两者均能在直视下清除血肿达到快速减压的目的，小骨窗手术时间短、创伤小，患者易耐受，并发症发生率低。因此，高血压脑出血治疗的关键是如何选择微创的手段清除血肿、减少并发症的发生，这也是近年来国内外微创技术流行的原因。目前小骨窗开颅清除血肿术及微创穿刺引流术在各大医院广泛开展，疗效及安全性报道也较多，结论不一致，甚至不同单位得出了相反的结论。究其原因，目前仍缺少多中心大样本的随机对照研究，在已有的研究中，手术方式的选择标准仍没有统一的标准，对各手术方式的掌握程度亦有差别，不同术者的技术水平及熟练程度不同等对最后结果均有较大影响。因此，为了便于对照研究，本组在病例的选择上采用了较为严格的标准，只选择了出血量在30～60ml中等量、出血部位在基底节区，手术时机在发病6 h以上的脑出血患者，比较两者的疗效及安全性。

本研究结果表明，小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组术后再出血发生率少、术后意识恢复时间快，与大多数研究结果相同。其原因在于小骨窗开颅术式能够在直视下清除血肿，且清除较为彻底，达到了减压效果充分。而经外侧裂-岛叶入路进入血肿腔，手术时间短，使手术创伤降到最低，止血可靠，术后再出血发生率低，为后续神经功能恢复创造了有利条件[6]。硬通道技术创伤小，手术时间短、无需全身麻醉是其优势，但不能直视下清除血肿，首次清除血肿量低，不能直视下止血，术后再出血率较高，外接引流装置需反复注射尿激酶，增加了颅内感染机会，本研究结果总体并发症两者无明显差别，但颅内感染发生率硬通道组高于小骨窗组（P<0.05）。从近期疗效来看，术后3 d内意识恢复情况小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组恢复快（P<0.05），小骨窗开颅组再出血率较硬通道穿刺引流组低（P<0.05）；从远期疗效看，两种手术方式术后6个月GOS评分对比没有明显的差别（P>0.05），提示在手术方式选择上，两者均适应于中等量脑出血的治疗，各单位可根据自身条件选择，硬通道穿刺引流术式应注意严格无菌操作，防范术后再出血及颅内感染等并发症。两组各有优缺点。小骨窗开颅血肿清除术的优势在于：①能够在直视下清除血肿，血肿清除彻底，短时间内即可达到减压效果，术后意识恢复快；②直视下清除血肿，可避免损伤血管，止血彻底，再出血风险小，安全性高；③相对与骨瓣开颅，手术时间更短，术中出血少，可相对减少术后并发症；而缺点是：①对手术者的显微镜下操作水平要求高；②需要全身麻醉，费用相对较高，经气管插管后肺部感染率增加。硬通道穿刺引流术的优势在于：①无需全身麻醉，镇静状态下床旁即可操作，费用相对较低[7]；②手术创伤小，易为家属接受；缺点主要是：①穿刺过程中有损伤血管风险，导致再出血风险大[8]，如若出现再出血仍需行开颅手术治疗；②术后需要反复经引流管注射尿激酶，容易增加再出血风险，同时容易发生颅内感染，安全性低；③对血肿量大（≥50ml）或血肿较分散者，难以短时间内清除血肿，仍有残余血肿造成压迫，意识恢复较慢，但硬通道穿刺引流术费用低，操作相对简单，在没有显微镜等设备及镜下操作不熟练的县基层医院更容易被接受。因此，在可根据不同情况进行选择手术方式进行HICH的治疗。

综上所述，尽管小骨窗开颅和硬通道穿刺引流术在治疗HICH的术后6个月GOS预后评分对比差异无统计学意义（P>0.05），但从再出血率、颅内感染率对比（P<0.05）可见，小骨窗开颅较硬通道穿刺引流术安全性高；从术后意识恢复情况来看，两组之间对比有明显差异，小骨窗开颅组意识恢复早，近期疗效佳。因此，小骨窗开颅血肿清除术在治疗中等血肿量（30～60ml）高血压基底节区脑出血中有一定优势[9]。

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