温针灸结合推拿对膝关节骨性关节炎患者血清骨保护素、降钙素及骨钙素的影响

范荣，刘玉金

（三亚市中医院 骨伤科，海南 三亚572000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床上常见的一种慢性骨关节疾病，多见于中老年人，尤以50～60岁为常见，女性发病较多[1]。膝关节骨性关节炎的主要病理变化是关节软骨的退行性变。本病属中医“骨痹”“痹证”范畴。临床多表现为膝关节肿痛，伴屈伸不利、筋脉挛急[2]。随着中医药对骨性关节炎发病机制与药物作用机制研究的深入，治疗手段也逐渐丰富。KOA临床表现为膝关节疼痛，在上下楼梯、下蹲起立时出现疼痛或疼痛加重，甚至步行受限并伴有关节肿胀，对日常生活和工作造成严重影响[3]。随着我国人口老龄化程度加剧，KOA患病人数逐渐增多。本研究于2013年1月-2014年1月，采用温针灸结合推拿治疗膝关节骨性关节炎，同时观测患者血清骨保护素（osteoprotegerin,OPG）、降钙素（calcitonin，CT）及骨钙素（bone gla protein，BGP）含量变化。现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 诊断及患者选择标准

1.1.1 诊断标准 依据骨关节炎诊治指南（2007版）制定[4]。KOA诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2 000个/ml；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤3min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。经综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥，可诊断膝关节骨性关节炎。

1.1.2 纳入标准 ①符合膝关节骨性关节炎诊断标准；②排除合并有其他系统疾病的患者；③受试者自愿并签署知情同意书；④对课题研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；⑤患者病程在1个月以上。

1.1.3 排除标准 ①不符合膝骨关节炎诊断标准和纳入标准的患者；②凡未按规定治疗，无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定者；③正在接受其他相关治疗，可能影响本研究效应指标观测的患者；④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者等；⑤年龄大于75岁及小于18岁的患者；⑥孕妇及哺乳期妇女。

1.1.4 一般资料 120例均为我院住院患者，查随机数字表按就诊顺序分为两组。观察组60例中，男14例，女46例；年龄最小41岁，最大77岁，平均62.76岁；病程最短1个月，最长10年，平均11.8个月。对照组60例中，男22例，女38例；年龄最小40岁，最大72岁，平均59.4岁；病程最短1个月，最长9年，平均12.3个月。两组患者性别、年龄和病程经统计学处理，差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 ①温针灸：患者卧位，膝关节下垫一薄枕，选用犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉和足三里等穴，用26号1.5寸一次性针灸针直刺入穴位，得气后行平补平泻手法，而后将一段2 cm长艾柱置于针柄上点燃，至燃尽后再灸1壮，共灸2壮，以感到穴位皮肤温热舒适为度，每日留针40min，每日1次，10次为一疗程；②推拿：患者取仰卧位，膝下垫薄枕，医者站于患者患膝侧，以掌根和大小鱼际按揉髌骨及周围软组织，着重于膝髌上部，运用滚按揉弹拨法交替于髌韧带、内侧副韧带、外侧副韧带和髌下内外侧脂肪垫，并点按内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、伏兔和足三里等穴。患者俯卧位，医者以滚法按法揉法拿法等手法用于大腿后侧窝及小腿后侧，弹拨腘窝处肌腱，点按委中和承山等穴位，并屈伸膝关节。患者仰卧位，患膝伸直，医者用双手拇指按压在髌骨下缘处，由下而上推按髌骨数次，再用手指扣住髌骨向上提拿数次。患膝屈曲90°，医者一手扶膝，一手抓踝，做屈膝摇法，被动活动膝关节。双手掌对齐，在膝关节周围行搓法，反复数次，以透热为度。以上手法每日治疗1次，治疗30min，15次为一疗程。

1.2.2 对照组 口服双氯芬酸钠片剂（北京诺华制药有限公司，药物批准文号：国药准字H11021640），每次25mg，每日3次，连续服用15 d，治疗结束后评定疗效。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 血清OPG 于治疗前后清晨空腹采集患者肘静脉血，检测患者血清OPG水平，OPG采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由奥地利Biomedica公司提供。

1.3.2 骨代谢指标CT和BGP 于治疗前后清晨空腹采集患者肘静脉血，检测HCT和BGP采用放射免疫法检测，试剂盒由中国原子能研究院同位素研究室提供。

1.4 疗效观察

1.4.1 疗效判定 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》中对骨性关节炎的治疗规定中的病情轻重度分级标准的项目，分别在治疗前后观察膝关节疼痛、晨僵、活动度等变化，并计算病情轻重程度之积分：①疼痛：0分：关节无疼痛，下蹲自如，行走不受限；1分：偶有疼痛或不适，能下蹲，最大行走距离>1 000m但有限；2分：时有疼痛，下蹲困难，最大行走距离300～1000m；3分：频频疼痛，不能下蹲，最大行走距离<300m；②晨僵：0分：起床后不需活动关节即可起身行走；1分：起床后有不适感，稍活动后消失；2分：起床后有疼痛，稍活动后减轻；3分：起床后疼痛明显，活动后不能减轻；③活动受限：0分：膝关节主动屈伸范围>135°；1分：110°～135°；2分：90°～110°；3分：<90°。

1.4.2 疗效等级 疗效等级分为临床控制、显效、有效、无效四级。①临床控制：症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；②显效：症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%～95%；③有效：症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少30%～70%；④无效：症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。计算公式为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×l00%。

1.5 不良反应的观察

观察并记录温针灸和推拿可能出现的不良反应：皮肤烫伤、头晕、恶心和症状加重等其他严重不良事件。

1.6 统计学处理

研究数据的管理采用Excel软件建立数据库，用专业统计软件SPSS 18.0进行统计分析，计量资料进行t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；组间比较采用两样本t检验，计量资料各项指标评定分值采用均数±标准差（±s）表示。所有数据均采用双侧统计的检验方法，P<0.05被认为所检验差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗1个月后，治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后积分比较

两组治疗后积分均较治疗前减少（P<0.05），但治疗组积分下降程度明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

表1 临床疗效比较 （n=120）

表2 两组治疗前后积分比较 （n=120）

2.3 对照组和治疗组患者治疗前后血清OPG、BGP及CT水平的变化

两组患者治疗后血清OPG和BGP含量均高于治疗前（P<0.05），而CT较前无明显变化。见表3。

表3 例患者治疗前后血清OPG、BGP及CT水平的比较 （±s）

表3 例患者治疗前后血清OPG、BGP及CT水平的比较 （±s）

组别 OPG/（pg/m l） BGP/（μg/ml） CT/（pg/ml）观察组（n=60）治疗前 3.96±1.25 3.35±1.42 10.59±2.67治疗后 4.35±1.34 5.18±2.19 10.62±3.81对照组（n=60）治疗前 3.87±1.15 3.47±0.97 10.42±2.95治疗后 4.02±1.58 4.72±1.67 11.33±1.28正常参考值 4.18～192.55 4.82～10.27 <100

3 讨论

膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴，由气血亏虚、劳损或感受风寒湿邪所致。研究表明，针刺能消除局部软组织痉挛，促进血液循环，改善局部新陈代谢，抑制或消除局部炎性物质的产生。还能够抑制大脑皮层疼痛中枢，阻断神经递质受体的传导，增强镇痛作用。温针灸还能够发挥艾灸的作用，能够使温热感通过针柄沿针身传导至穴位处，温经散寒作用更强。研究证实，艾灸能改善血液浓稠度、凝滞性、聚集性等，降低IL-1与TNF-α 的含量，减少炎症刺激，加快局部病理性废物的消除能力，提高痛阈值，明显改善疼痛[5]。明显改善机体抗氧化平衡紊乱状况，增强机体清除自由基的能力[6]。针灸合用，可补肝肾、化痰瘀、活血止痛。推拿具有疏通经络，温经散寒，松解粘连，恢复肌肉肌腱的弹性，增加关节活动度的作用；具有解痉镇痛，松解粘连，滑利关节，改善局部血液循环，增加血流量，促进瘀血的吸收，降低膝关节内压力[7-8]，从而恢复膝关节的压力、应力和张力平衡，使症状得到改善。采用温针灸配合推拿治疗后，能够有效提高膝关节骨性关节炎的临床疗效。本研究结果表明治疗组和对照组的临床疗效分别为96.7%和85.0%，温针灸结合推拿治疗组患者的临床有效率明显高于对照组。且治疗组患者病情积分下降程度也明显高于对照组。结果提示温针灸结合推拿治疗膝骨关节病具有较好的临床疗效，并且优于单纯双氯芬酸钠治疗。

一些研究证实KOA患者反映骨吸收水平的CT显著增高，而反映骨生成水平的BGP指标并无显著增高[9]，说明膝关节性骨性关节炎患者的骨代谢平衡被打破，骨吸收大于骨生成，从而导致骨量的丢失。在骨吸收过程中破骨细胞（osteoclast，OC）起到了关键的作用，目前认为OC是能够吸收骨的唯一细胞，OC的分化发育需要细胞因子和基质细胞或成骨细胞直接接触调节，有核因子κβ 受体活化因子（recetptor activator of NF-κb，RANK和）核因子κβ受体活化子配体（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）。其中OPG/RANK/RANKL系统对OC分化和功能的调节起到了重要的作用。OPG是1997年被发现的一种新的细胞因子，能够抑制OC的分化和成熟，从而抑制骨吸收。随后发现OPG抑制骨吸收的作用是通过竞争性结合成骨细胞及骨髓基质细胞分泌表达的RANKL来阻止BANKL与OC前体细胞或OC细胞膜上的RANK之间的结合而实现的[10]。RANKL与RANK结合后，可以促进破骨细胞的分化及骨吸收活性。现已发现许多激素、细胞因子均是通过上调或下调OPG的表达来抑制或增加骨吸收，如雌激素[11]、TGF-β 等。近年来国外有报道KOA患者OPG水平降低[12]，或sRANKL/OPG比率升高，并认为这可能是导致KOA患者骨量丢失，骨密度下降的原因。但目前尚未见有药物有效调节KOA患者OPG水平的报道。本研究采用温针灸结合推拿治疗膝关节骨性关节炎，结果表明治疗后KOA患者的血清OPG水平明显升高（P<0.05）；治疗后OPG水平也明显高于对照组治疗后水平；骨生成指标BGP明显增高（P<0.05，P<0.01），提高程度也明显高于对照组；而CT水平治疗前后差异无统计学意义。本研究显示温针灸结合推拿治疗后KOA患者骨吸收指标减少，骨生成指标增加，说明温针灸结合推拿能够正性调节KOA患者骨代谢水平，增加骨生成减少骨吸收，从而增加骨量，从而改善患者骨关节运动功能。

综上所述，笔者认为温针灸结合推拿对KOA患者有良好的治疗作用，且安全可靠，特别是能够通过提高血清OPG水平，从而调节患者的骨代谢，减少骨吸收、促进骨生成，增加AS患者骨量，提高患者骨密度，这在目前有关KOA的治疗研究中少有报道。

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007版)[J].中华骨科杂志,2007,27(10):793.

[2]CHARN-I BEN,TABASSI N,DESMARAIS S,et al.The type Òcollagen fragments Helix-Ò and CTX-Òreveal different enzymatic pathways of human cartilage collagen degradation[J].Osteoatrhritis Cartilage,2008,16(10):1183-1191.

[3]王欢,丁娟,李鹏翠,等.膝关节液Ò 型胶原螺旋肽含量与滑膜炎程度之间的关系[J].中国现代药物应用,2009,3(17):83-84.

[4]陈兴国,张芳.类风湿性关节炎患者关节液HA测定的临床意义[J].放射免疫学杂志,2005,18(2):129-130.

[5]王长军,卫力晋,郭恒冰,等.骨性关节炎患者关节液HA测定的意义[J].中国实验诊断学,2009,13(9):1267-1268.

[6]吴绪平.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社,2008:17.

[7]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(6):416.

[7]黄涛,徐传毅,邹季,等.活血止痛汤治疗早期骨性关节炎的实验研究[J].中医正骨,1999,11(5):3-5.

[8]乐宇民,杜建骨.关节炎I号方对抗过氧化氢致软骨细胞MH9的损伤作用[J].中国临床康复,2005,9(18):103-106.

[9]唐兴荣,梁伯进,何清湖.丹菟注射液对创伤性关节炎大鼠血清自由基水平影响的实验研究[J].新中医,2002,34(6):40-42.

[10]欧阳建江,黄有荣,熊仁英,等.川芎嗪对大白兔膝关节骨性关节炎血清SOD、MDA及NO的影响[J].广西中医药,2004,27(5):40-42.

[11]曹月龙,冯伟,李宗举.软骨2号对骨关节炎兔不同部位PGE2选择性抑制作用的实验研究[J].中国骨伤,2001,14(10):597-599.

[12]汪青春,董蕙芳,沈培芝,等.中药对膝骨关节炎黑鼠血清SOD、MDA及NO水平的影响[J].中医正骨,1999,11(5):6-8.