内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗对老年肱骨近端骨折患者愈合情况和肢体功能的影响

张喜海，卓乃强，唐炼，叶俊武，鲁晓波

（泸州医学院附属医院 骨与关节外科，四川 泸州646000）

肱骨近端骨折在临床中十分常见，属于高能量损伤所致骨折，其传统治疗方式为切开复位内固定，但是部分患者会出现固定效果不佳、骨折愈合延迟等现象。近年有研究认为对骨折患者手术中没有进行重建侧柱支撑是固定失败的主要原因之一[1]。肱骨近端骨折的高发人群为老年人，尤其当患者骨质疏松时骨量丢失、骨质缺损，锁定板固定无法获得良好的效果，甚至出现术后早期功能锻炼时再丢失。有学者认为术中重建肱骨近端内侧柱可以抵抗肩袖收缩带来的持续内翻应力，并促使螺钉-骨界面应力分散[2-3]。本次研究主要分析内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗对老年肱骨近端骨折患者愈合情况和肢体功能的影响。具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2012年12月-2013年12月在本院接受手术治疗的老年肱骨近端骨折患者78例作为研究对象，纳入标准：①Neer分型三、四部分骨折或者移位明显且不稳定的新鲜骨折；②不伴有严重内科疾病；③无凝血功能不佳等手术禁忌证；④患者或家属签署知情同意书。按照随机数表法将所有入组患者分为观察组及对照组，每组各39例。对照组患者接受常规内固定治疗。其中，男21例，女18例，年龄62～75岁，平均（68.81±7.05）岁，两部分骨折9例，三部分骨折17例，四部分骨折13例。观察组患者接受内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗。其中，男22例，女17例，年龄61～76岁，平均（68.73±7.15）岁，两部分骨折10例，三部分骨折16例，四部分骨折13例。两组患者的基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者接受常规内固定治疗，具体如下：患者全麻后取仰卧位，采用肩关节前内侧入路，分离三角肌胸大肌间隙并切开深筋膜，暴露骨折部位后清除血肿，复位骨折部位。C臂机下确认达到解剖学复位后，在肱二头肌腱长头外侧位置放置“T形板”，检查并调整螺钉长度和位置后逐层缝合切口。观察组患者在常规内固定基础上加入内侧柱支撑重建，具体如下：根据C臂机所得骨折情况，尽可能行肱骨近端内侧骨皮质解剖或者嵌插入围，对于骨缺损严重的患者采用同种异体骨条植骨支撑；对于内侧柱骨缺损明显的患者，不能有效恢复其稳定性及连续性，采用双皮质松质同种异体骨块以重建肱骨近端内侧柱支撑。被动活动骨折关节确定牢固固定后反复冲洗切口，放置负压引流并逐层缝合伤口，患侧肢前臂吊带外固定。

1.3 观察指标

1.3.1 愈合情况 两组患者接受不同治疗后，记录住院时间、影像学完全愈合时间和完全负重时间。

1.3.2 关节功能 两组患者接受不同治疗后，均采用Constant和Murley肩关节评分（CMS）量表、Neer功能评定标准对患者的肩关节功能进行评分，采用Broberg-Morrey肘关节功能评分对肘关节进行功能评价。

1.3.3 活动度 两组患者接受不同治疗后，测定关节活动度，包括肱骨颈干角、肱骨头内翻角度，肩关节前屈上举、外举和外旋角度。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 21.0对所得研究数据进行统计学分析，资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 愈合情况

观察组患者接受内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗后，住院时间、临床愈合时间、影像学完全愈合时间及完全负重时间均明显短于对照组患者（P<0.05）。具体见表1。

2.2 关节功能

观察组患者接受内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗后，CMS评分、Neer评分和Broberg-Morrey评分均明显高于对照组患者（P<0.05）。具体见表2。

表1 两组患者治疗后的愈合情况比较 （±s）

表1 两组患者治疗后的愈合情况比较 （±s）

组别 人数 住院时间/d 临床愈合时间/周 影像学完全愈合时间/周 完全负重时间/周观察组 39 7.32±0.66 8.01±0.65 9.72±0.82 12.73±1.23对照组 39 11.09±1.57 9.32±0.75 11.52±0.93 17.09±2.63 t值 8.632 5.834 6.935 9.613 P值 0.003 0.009 0.007 0.002

2.3 关节活动度

观察组患者接受内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗后，肱骨颈干角、肱骨头内翻角度小于对照组，肩关节前屈上举、外举、外旋角度均明显大于对照组患者（P<0.05）。具体见表3。

表2 两组患者治疗后的关节功能比较 （±s）

表2 两组患者治疗后的关节功能比较 （±s）

组别 人数 CMS评分 Neer评分 Broberg-Morrey评分观察组 39 81.37±9.05 75.39±6.32 93.19±12.18对照组 39 67.33±8.15 58.03±5.88 82.52±9.45 t值 8.242 7.283 9.284 P值 0.003 0.005 0.002

表3 两组患者治疗后的关节活动度比较 （°）

3 讨论

肱骨近端骨折是临床常见关节内复杂骨折类型，占全身骨折的5%左右，高发人群为60岁以上的老年人。多数肱骨近端骨折与骨质疏松相关，治疗不当可引起创伤性关节炎、关节不稳、关节功能障碍等多种严重并发症，影响患者的正常肢体功能及日常生活[4]。肱骨近端骨折的主要治疗方式为切开复位内固定，但是随着手术例数的不断增多，相关并发症报道也逐渐增多，包括关节内粘连、肱骨头无菌性坏死等。肱骨近端骨折手术治疗效果不佳与患者骨量丢失关系密切，老年患者多存在骨质疏松，当干骺端粉碎性骨折时骨质缺损，肱骨头可以呈现“蛋壳”样改变，即使使用内固定钢板固定后也难以达到牢固的目的，甚至在术后早期功能锻炼时发生骨质再丢失现象[5-6]。

目前认为，骨折患者手术效果不佳的主要原因是没有对重建侧柱进行支撑，术中重建肱骨近端内侧柱，有助于抵抗肩袖收缩产生的持续内翻应力以及分散螺钉-骨界面应力等，避免手术后恢复期肱骨头内翻、塌陷、骨折愈合不良等[7]。近年来研究显示，在各类骨折内固定基础上加入内侧柱支撑重建均获得满意的疗效，足见内侧柱支撑重建在骨折治疗中带来的变革性意义。肱骨近端骨折作为复杂的关节内骨折，治疗难度更大、术后的功能恢复更难，内侧柱支撑重建能否提升其治疗满意度仍不得而知[8]。故本次研究中将肱骨近端骨折病例分为单纯内固定治疗以及加入内侧柱支持重建的综合治疗，以明确内侧柱支撑重建在肱骨近端骨折治疗中的意义。

本研究首先比较了两组患者的骨折愈合情况，发现观察组患者治疗后的住院时间、临床愈合时间、影像学完全愈合时间及完全负重时间均明显短于对照组患者（P<0.05）。骨折愈合速度与手术复位、骨折部位血供等关系密切，是反映骨折治疗恰当与否的一个直观指标，也说明内侧柱支撑重建联合常规内固定可以更为有效的恢复骨折端的解剖复位并增加牢固度，有利于促进骨折的愈合[9]。对于骨折的治疗，追求在尽可能短的时间内完成解剖学愈合之外，更为重要的是保护骨折处肢体功能，避免对患者的正常生活产生影响。在关节功能方面，本研究发现观察组患者接受治疗后的关节功能CMS评分、Neer评分和Broberg-Morrey评分均明显高于对照组患者（P<0.05）。观察组患者接受治疗后的肱骨颈干角、肱骨头内翻角度小于对照组，肩关节前屈上举、外举和外旋角度均明显大于对照组患者（P<0.05），提示内侧柱支撑重建有利于保留患者的正常肢体功能，对于远期患者的生活质量提升有益。

综上所述，内侧柱支撑重建联合常规内固定治疗可以有效加速老年肱骨近端骨折患者的骨折端愈合，可以提升治疗后关节功能及活动度，其长期疗效仍有待进一步观察。

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