3种根管消毒方法的效果对比

黄仙波，杨永进，李 广

（解放军第二炮兵总医院口腔科，北京100088）

3种根管消毒方法的效果对比

黄仙波，杨永进，李 广

（解放军第二炮兵总医院口腔科，北京100088）

目的：对比Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超声冲洗等根管消毒方法对感染根管的消毒效果。方法：选择85个新鲜拔除的人单根管离体牙建立粪肠球菌感染模型后，随机分为4组（n＝20），分别用Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超声冲洗、生理盐水冲洗，通过细菌培养法对比各组的杀菌率。临床选取280例慢性根尖周炎病例，随机分为4组（n＝70）。根管预备后分别用和体外实验相同的4种方法处理根管后进行根管充填，对术后1、3、5 d及1年后的疗效进行评价。结果：体外实验显示，Nd：YAG激光、Er：YAG激光的杀菌效果均显著优于超声冲洗组和阴性对照组（P＜0．05），而超声冲洗组与阴性对照组无明显差异（P＞0．05）。临床试验表明，Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超声冲洗组均能明显减少根管充填后24 h内EIAE的发生率（P＜0．05）；1年后的疗效显示，Nd：YAG激光、Er：YAG激光组显著优于生理盐水冲洗组（P＜0．05），而超声冲洗组与生理盐水冲洗组则无明显差异（P＞0．05）。结论：Nd：YAG激光和Er：YAG激光有较好的根管消毒效果，能有效预防和减少一次性根管治疗期间急症的发生。

根管消毒；粪肠球菌；感染根管；激光；超声

［Chinese Journal of Conservative Dentistry，2015，25（5）：322］

随着根管预备器械及根管消毒方法的发展，根管治疗成功率有了很大的提高，但根管治疗的整体成功率仅为85%～90%［1－2］。粪肠球菌是再感染根管中最常检测到的细菌，也是持续性和继发性根管内感染的主要致病菌［3］。由于根管系统的复杂性，单纯的机械预备和冲洗不能达到完全去除感染根管内致病菌的目的，这就决定了根管消毒的重要性和必要性。因此，寻找有效抑制粪肠球菌的根管消毒方法成为近年来研究的热点。近年来对根管消毒方法报道较多的是各种激光之间或冲洗方法之间的对比，缺乏一种横向对比不同方法效果的研究。我们结合体外实验和临床试验来对比Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超声冲洗法与生理盐水冲洗法的根管消毒效果。

1 材料和方法

1．1 主要材料和仪器

25、52．5 g／L次氯酸钠、60 g／L硫代硫酸钠、30 mL／L过氧化氢（北京海德润制药有限公司）；生理盐水（石家庄四药有限公司）；170 g／L EDTA（上海生工生物工程有限公司）；粪肠球菌（ATCC 29212，广东微生物菌种保藏中心）；侧方开孔注射器（Ultradent，美国）；BHI培养基、BHI琼脂培养皿（Difco，美国）；Nd：YAG激光（Fontona Lasers，1 064 nm，1．5 W，15 Hz）、Er：YAG激光（Fontona Lasers，2 940 nm，0．3W，15 Hz）（斯洛文尼亚）；超声根管治疗仪（EMSminiMaster FT－155＃）。

1．2 研究对象

1．2．1 体外实验

选择2013－01—03因正畸或牙周病而拔除的85个根尖发育完成、单根管、直根管的新鲜离体牙作为研究对象。其中男40例，女45例；年龄18～55岁。清理牙根表面，去除牙冠，截短牙根（保留牙根12 mm的长度）。不锈钢K锉标准法预备根管，预备过程中每换一次器械，用5 mL 52．5 g／L次氯酸钠液和30 mL／L过氧化氢液交替冲洗1 min。预备完成后，分别将52．5 g／L次氯酸钠液和170 g／L EDTA注入根管内浸泡3min，以去除玷污层。再用5 mL生理盐水冲洗1 min，去除溶剂。然后把牙根装袋，121℃高温高压消毒20 min。随机抽取5个样本置5 mL BHI培养基中37℃厌氧培养48 h，确认灭菌完全。其余80个样本备用。

粪肠球菌菌种复苏后接种到BHI培养基上，37℃厌氧培养24 h，收获单一菌种。然后在相同的条件下再培养24 h，配制成108CFU／mL的菌液。用无菌微管分次取配制好的菌液20μL，接种至上述80个备用的无菌根管内，37℃厌氧培养48 h。培养完成，用无菌纸尖将根管内的多余培养液蘸干，备用。

1．2．2 临床试验

选择2012－12－2013－04来我院口腔科进行根管治疗的280例患者的280个患牙为研究对象。其中，男142例，女138例；年龄20～55岁；前牙190个，前磨牙90个。

纳入标准：①慢性根尖周炎，无临床急性症状；②根尖发育完成，单根管，直根管；③牙周袋深度≤4 mm；④1周内未服用过抗生素或止痛药；⑤经伦理委员会通过，患者知情同意。

排除标准：①孕妇或哺乳期妇女；②根管再治疗的患牙；③根管无法通畅的患牙；④存在侧穿或器械折断的患牙；⑤牙周牙髓联合病变的患牙。

1．3 方法

1．3．1 体外实验

1．3．1．1 粪肠球菌感染根管处理

把备用的80个粪肠球菌感染根管模型随机分为A组（Nd：YAG激光）、B组（Er：YAG激光＋去离子水）、C组（超声冲洗＋生理盐水）、D组（生理盐水）共4组（n＝20）。每组再随机抽取10个不处理作为基线。其余10个处理方法如下，A组：光纤头深入根管达工作长度，启动激光，旋转退出，每次4 s，间隔15 s，重复4次；B组：光纤头置于根管口，去离子水荡洗20 s；C组：超声根管治疗仪采用中档，＃15超声锉，深入长度比工作长度短2 mm，上下提拉震荡2 min；D组：5 mL生理盐水冲洗1 min。

1．3．1．2 样本采集及细菌培养统计

感染根管处理完成后，A组及各组未处理样本分别将3支经生理盐水浸润饱和的无菌纸尖在每个根管中放置1 min，B、C、D组样本分别用3支无菌纸尖在每个根管中放置1 min，纸尖取出后立即放入盛有1 mL无菌生理盐水的小管中，震荡1 min。将此液体按体积比1∶10分别进行梯度稀释后，每个梯度各取0．1 mL涂于BHI培养基上，37℃厌氧培养24 h。观察菌落形成情况进行细菌计数，以各组未处理样本为基线，评估杀菌效果。

1．3．2 临床试验

1．3．2．1 根管预备处理

280例患者根据就诊先后随机分为A1、B1、C1、D1组（n＝70）根管治疗全程用橡皮障隔湿，机用旋转镍钛锉ProTaper冠向下法预备，25 g／L次氯酸钠液冲洗，60 g／L硫代硫酸钠2 mL中和剩余的次氯酸钠，5 mL生理盐水冲洗1 min，无菌纸尖干燥。各组根管消毒方法及操作同体外实验相对应的A、B、C、D组。不同方法消毒后，均用无菌纸尖干燥根管，行一次性根管充填。

以上操作均由经标准一致性检验的同一名主治医师完成。

1．3．2．2 术后评价指标

短期评价指标：观察患者术后1、3、5 d的疼痛反应情况，以根管治疗期间急症（Endodontic interappointment emergencies，EIAE）来表示。疼痛分级①0级：无痛；②Ⅰ级：轻度不适疼痛，不需急诊处理；③Ⅱ级：发生疼痛，仅需药物治疗或降低咬合即能缓解；④Ⅲ级：疼痛严重或伴有面部肿胀，需急诊处理。嘱患者记录是否疼痛，是否需口服抗生素（替硝唑片1．0 g，口服，1次／d）才能缓解，服药到缓解的时间。Ⅱ、Ⅲ级疼痛即为EIAE。

长期评价指标：术后1年的临床疗效，成功：无疼痛、肿胀等其他症状，牙周无窦道，牙齿未丧失功能，X线示牙周膜正常。失败：①患牙出现疼痛、肿胀，根尖区窦道出现或者复发；②X线可见的根尖周病变，或病变面积增大；③出现牙根持续性吸收。有其中1项者视为失败。

1．4 统计学分析

使用SPSS 17．0统计软件，采用单因素方差分析法及χ2检验，检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 体外实验结果

Nd：YAG激光组与Er：YAG激光组杀菌效果均显著好于生理盐水组与超声冲洗组（P＜0．05），而Nd：YAG激光组与Er：YAG激光组，超声冲洗组与生理盐水组相比则无统计学差异（P＞0．05）（表1）。

表1 4种方法处理前后菌落计数及杀菌率 （±s）

表1 4种方法处理前后菌落计数及杀菌率 （±s）

组间相比，相同字母为P＞0．05；不同字母为P＜0．05

处理方法 n 处理前（×105） 处理后 杀菌率（%）生理盐水 10 7．31±0．42 （2．38±0．41）×105 67．56±0．04a Nd：YAG激光 10 7．26±0．65 （4．24±0．96）×104 94．20±0．01b Er：YAG激光 10 6．66±0．78 （1．72±0．71）×104 97．48±0．01b超声冲洗 10 6．38±0．55 （1．88±0．29）×105 70．59±0．03a

2．2 临床试验结果

根管充填后第1天，Nd：YAG激光组、Er：YAG激光组、超声冲洗组EIAE的发生率无统计学差异，但均显著低于生理盐水组（P＜0．05）。第3、5天各组EIAE的发生率无统计学差异（P＞0．05）（表2）。

表2 根管充填后EIAE发生情况 （n，%）

1年后，280例患者其中15例失访。265例患者根管处理后，Nd：YAG激光组和Er：YAG激光组间疗效无统计学差异（P＞0．05），但均显著优于生理盐水组和超声冲洗组（P＜0．05），超声冲洗组与生理盐水组间无统计学差异（P＞0．05）（表3）。

表3 根管治疗1年后疗效 （n，%）

3 讨论

粪肠球菌是兼性厌氧的G＋球菌，在根管治疗失败的根管中检出率较高，被认为是持续性或继发性根管内感染的主要致病菌。其生物学特性使其能够渗透到牙本质小管、根分叉区及不规则区，常规的机械预备及冲洗不能将其完全清除，可使已充填的根管发生再次感染。本研究通过体外建立粪肠球菌感染根管模型，以临床常用的生理盐水冲洗为对照组，评价Nd：YAG激光、Er：YAG激光和超声冲洗技术的根管消毒效果。

激光在作用过程中与生物体产生多种效应，主要为光热、光压、光化学、光电磁和光激活等，可使组织瞬间汽化、熔融或凝固。本结果显示，当输出功率为1．5W时，Nd：YAG激光对根管内粪肠球菌的杀菌率为94．20%，低于前期报道的98%［4］，这可能与消毒时间缩短有关。按仪器操作说明，本实验4个循环的累计照射时间为16 s，而上述报道的累计时间为40 s。近年来，有关Er：YAG激光应用于去龋、备洞的研究较多，而将其用于根管消毒的报道尚少。本研究通过体外建立粪肠球菌感染根管模型，评估Er：YAG激光对根管内粪肠球菌的杀菌效果。结果显示，Er：YAG激光的杀菌率明显高于生理盐水冲洗，其杀菌率可达97．47%，与Dos［5］等的结果相近。激光依靠热效应可以杀灭细菌，同时也可能对正常牙体、牙周组织造成损伤。因此激光的安全性也成为众多学者研究的焦点之一。有研究表明，合适的方法和参数，可以避免对周围正常组织的损伤［6－7］，本研究的临床试验部分也验证了这样的结论。

超声冲洗技术在根管消毒方面的效果近年来存在着一定的争议。有学者认为通过超声的热效应、声流效应及空穴效应，可以对侧支根管、根管峡部等特殊部位的细菌起到更好的清洁作用［8］，但也有学者认为根管冲洗对细菌的清洁作用主要依赖于冲洗剂，而是否使用超声并无差异［9－10］。本结果显示，超声冲洗法的杀菌率为70．59%，生理盐水冲洗法的杀菌率为67．56%，二者无统计学差异。这与Townsend等［11］的研究结果不同，可能与仪器及参数设置的不同有关。因此，在今后的实验设计中，可以增设不同实验组，尽量避免或减少由此原因造成的影响。

EIAE多由根管消毒不彻底或机械化学刺激等原因引起，常发生在24 h内，发生率达11%～40%。有研究表明，一次性与多次性根管治疗术后疼痛的发生率无明显差别，而且能及早封闭根管，阻止根管内残留细菌进入根尖周组织，降低EIAE的发生率［12］。本研究中生理盐水冲洗组虽同样严格无菌、规范操作，但其24 h内EIAE的发生率仍高达24．3%，而激光组及超声冲洗组的发生率均低于生理盐水组，表明Nd：YAG激光、Er：YAG激光及超声冲洗均能有效预防和减少24 h内EIAE的发生。1年后两个激光组的疗效显著高于超声组和生理盐水组，可能与其冲洗过程中对根尖周组织刺激较小，造成的急性症状较轻有关；而Nd：YAG激光和Er：YAG激光能明显提高根管治疗的成功率。

综上所述，Nd：YAG激光和Er：YAG激光能起到较好的根管消毒效果，既能很好的杀灭根管感染的常见致病菌，又能减轻患者根管治疗急症期反应，提高治疗的成功率。虽然本实验中Nd：YAG激光和Er：YAG激光对根管内粪肠球菌的杀菌率没有显著差异，但由于根管弯曲度的影响，Nd：YAG激光的光纤头有时不能达到根管的工作长度，从而影响其消毒效果，而Er：YAG激光可以不受这种限制，对普通弯曲根管可能依然能起到较好的效果，提示其可能成为临床常规消毒方法。

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Com parison of the antim icrobial effects of Nd：YAG laser，Er：YAG laser and ultrasonic irrigation on infected root canals

HUANG Xian－bo，YANG Yong－jin，LIGuang
（Department of Stomatology，The Second Artillery General Hospital，Beijing 100088，China）

AIM：To compare the in vitro and in vivo root canal disinfection effects of Nd：YAG laser（NdL），Er：YAG laser（ErL），ultrasonic irrigation（US）and normal saline（NS）irrigation．METHODS：For the in vitro study，85 single－rooted teeth were selected and contaminated with Enterococcus faecalis．The specimens were randomly divided into 4 groups（n＝20）and were then treated with NdL，ErL，USand NS irrigation respectively．Bacteria were collected from the root canals and cultured．For the in vivo study，280 teeth with chronic apical periodontitis were selected and randomly divided into 4 groups（n＝70）．After root canal preparation，the root canals were treated with NdL，ErL，US and NS respectively，and were then filled．The patientswere followed－up at1 d，3 d，5 d and 1 year after treatment．RESULTS：In vitro study showed that the root canal disinfection effects of NdL and ErLwere significantly stronger than thatof USand NS（P＜0．05）．No significant differencewas found between USand NS（P＞0．05）．In vivo study showed that NdL，ErL and US decreased the incidence of EIAE after root canal filling at 1 d（P＜0．05）．At1 year follow－up，the success rate of NdL and ErL groupswere higher than thatof USand NSgroups（P＜0．05）．However，no significant difference was found between USand NSgroups（P＞0．05）．CONCLUSION：Nd：YAG laser and Er：YAG laser is effective in root canal disinfection．

root canal disinfection；Enterococcus faecalis；infected root canal；laser；ultrasonic

R780．2

A

1005－2593（2015）05－0322－04

10．15956／j．cnki．chin．j．conserv．dent．2015．05．013

2014－04－11；

：2014－12－09

黄仙波（1986－），女，汉族，河北人。硕士生（导师：杨永进）

杨永进，E－mail：yangyj1963＠qq．com