开放式无张力修补术和腹腔镜完全腹膜外补片植入术治疗老年腹股沟疝的优劣差异

秦宏兴 刘庆文 吴爱华

腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，腹股沟疝是指人体腹腔内脏器通过腹股沟区缺损部位向体表突出而形成的疝，又称“疝气”，根据疝环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种，腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（腹横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见，男女发病率之比为15：1。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。若不及时治疗，容易引起严重并发症。该病是一种常见的普外科疾病，治疗上主要依赖于外科手术[1]。开放式无张力修补术是1989年由Lichtenstein提出，并成为治疗腹股沟疝的标准手术方式，随着近年来腹腔镜技术的发展，腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）和腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP）被越来越广泛的应用于老年腹股沟疝的治疗，传统的开放式无张力修补术的地位也受到了挑战[2]。本文旨在探讨两种术式的疗效优劣差异，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月-2013年5月本院收治的66例老年腹股沟疝患者，男42例，女24例；年龄55~74岁，平均（61.3±8.1）岁。所有患者均为单侧可复性疝，可耐受全身麻醉，ASA分级1~2级。随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组33例，男21例，女12例；年龄56~74岁，平均（60.1±8.8）岁。对照组33例，男21例，女12例；年龄55~72岁，平均（60.3±7.3）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 开放式无张力疝修补术 术前常规禁食、禁水，术前0.5 h静脉滴注抗生素。硬膜外麻醉后，患者取平卧位，垫高下肢，于腹股沟区作长度约6 cm斜行切口，逐层分离皮下各层组织，注意切勿损伤重要神经及血管，在内环口到耻骨结节处找出疝囊，沿疝囊精索内后方分离，游离疝囊颈，将疝囊高位结扎，对腹横筋膜的缺损进行缝补，选择美国巴德补片，用3.0聚丙烯缝线将补片固定，固定满意后检查有无出血点。清点手术器械后关闭切口。

1.2.2 腹腔镜完全腹膜外补片植入术 术前常规禁食、禁水，于术前0.5 h静脉滴注抗生素。麻醉方式选择全麻，取仰卧位，垫高下肢，于患者脐旁2 cm处作一长约1 cm横切口，将腹直肌前鞘切断，游离腹膜前间隙，术者将食指作钝性分离，形成一腔隙。将Trocar及腹腔镜一同置入，充入CO2建立气腹，保持压力13 mm Hg左右，腔镜直视下在肚脐与耻骨中心置入套管，充分游离腹膜前间隙，逐层分离各层组织，暴露疝囊，将疝囊从腹壁处剥离，同时将聚丙烯补片平铺于腹腔，根据缺损部位大小调整，然后用订合器固定，满意后检查有无出血点，排出气腹，清点手术器械后逐层缝合切口。术后沙袋伤口加压1 d。

1.3 观察指标 术中记录两组手术时间、术中出血量，术后记录两组疼痛持续时间、住院时间、住院费用、并发症的发生情况以及腹股沟疝的复发率，所有试验所得数据均录入统计学软件进行分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对试验所得数据进行分析处理，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料用%表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中记录数据比较 观察组手术时间较对照组略长，而术中出血量低于对照组，两指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组术中记录数据比较（±s）

表1 两组术中记录数据比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血（mL）观察组（n=33）75.43±2.52 10.63±4.38对照组（n=33）58.25±9.31 18.53±9.92 t值 10.2324 4.1850 P值 0.0000 0.0000

2.2 两组术后记录数据的比较 观察组疼痛时间及住院时间均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组住院费用略高于对照组，差异有统计学意义（t=123.3502，P=0.0000），见表 2。

表2 两组术后记录数据的比较（±s）

表2 两组术后记录数据的比较（±s）

组别 术后疼痛时间（d）住院时间（d）住院费用（元）观察组（n=33）0.95±0.48 4.52±1.16 7898.5±95.3对照组（n=33）1.86±0.75 7.96±1.58 5383.4±68.1 t值 5.8707 10.0818 123.3502 P值 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 两组术后并发症及复发率的比较 术后发生的并发症包括阴囊血肿、切口感染及术后远期疼痛，观察组并发症发生率为3.03%，对照组为9.09%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后无复发，对照组有1例（3.03%）复发再次行手术治疗，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

腹股沟疝是指人体腹腔内脏器通过腹股沟区缺损部位向体表突出而形成的疝，又称“疝气”，根据疝环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种，腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（腹横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见，男女发病率之比为15∶1。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。该病是一种常见的普外科疾病，治疗上主要依赖于外科手术对患者腹股沟区薄弱或缺损部位进行修补，关闭腹壁缺损，重建腹壁解剖结构，防止内容物再次脱出[3-4]。

传统缝合式是以腹壁自身肌肉作为缺损部位的修补材料，术中需要将不同组织牵拉缝合，造成原有结构的破坏，加上缝合过程中张力大，容易被撕裂，极大的影响了术后的康复[5]。开放式无张力修补术是1989年由Lichtenstein提出，并成为治疗腹股沟疝的标准手术方式，开放式无张力疝修补术与传统手术相比，具有操作简便、术后恢复快、复发率低等优点，可在局麻下进行，降低了手术风险，基层医院可以实现[6]。

开放式无张力修补术具有以下几点优势：（1）手术难度相对小，易于临床医师掌握[7]；（2）可在局部麻醉下实施，手术费及耗材费相对低，对于贫困家庭更为理想；（3）可用于巨大阴囊疝、嵌顿疝及滑疝的治疗[8]。但该术式仍存在一定局限性，术中分离皮下及肌肉组织时容易伤及重要组织器官，术后补片出现感染等并发症[9-10]。据报道，开放式无张力修补术术后补片感染率约为0~10.5%，而感染后的患者常需再次手术取出补片。另外一个并发症就是术后慢性疼痛，发生率约为20%[11]。

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术逐渐取代开放式无张力修补术成为治疗腹股沟疝的主流方式，可分为腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）和腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP），与其他手术方式相比，腹腔镜下腹股沟疝修补术具有创伤小、出血量少、住院时间短、术后恢复快等优点，可有效降低术后并发症的发生。本研究观察组采用腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP）治疗，结果显示，术中出血量观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），但观察组手术时间较对照组略长，差异有统计学意义（P<0.05）；术后观察组疼痛时间、住院时间及住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组并发症的发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），而复发率相比无太大差异。

TEP手术成功的关键在于术中建立良好的腹膜外间隙[12]。分离腹膜外间隙时应识别并暴露重要的解剖标志，包括髂耻束、腹壁下血管、精索、耻骨梳韧带和圆韧带。通过疝囊与腹膜下解剖的关系判断疝气类型，同时选择合适的补片，正确的将补片植入，尽量避免损及重要组织。修补后关闭耻骨肌孔、检查补片固定是否牢固是防止术后复发的关键。补片的大小应覆盖耻骨肌孔，外侧达到髂腰肌，内侧超过中线，上方位于联合肌以上，下方超过耻骨梳韧带下2 cm并覆盖股环[13]。TEP术后最常见的并发症是阴囊水肿，且最常见于复发疝和巨大斜疝。对于术后出现阴囊水肿的患者，处理上可采用穿刺抽出液体、加压包扎、理疗等，一般数天后可痊愈。TEP手术相比于开放式无张力修补术最大的优点在于术后疼痛轻，当天即可下床活动，无张力缝合，未破坏腹股沟管解剖结构，减轻了腹部创伤，降低了术后复发率[14-15]。值得一提的是，腹腔镜手术仍存在不足，即腔镜需在全麻进行手术，一定程度的增加了治疗费用，再加上腔镜技术难度高，需要临床医生具备扎实的理论基础及丰富的临床经验才可实施，因此，该术式推广也收到了一定程度的限制[6-7]。

综上所述，腹腔镜完全腹膜外补片植入术具有术中出血量少、住院时间短、疼痛轻微的优点，明显优于开放式无张力疝修补术，值得在临床上予以推广。

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