乳腺良恶性病变及正常女性乳腺密度类型分析

吴志娟，黄建康，朱玉春

(昆山市第一人民医院放射科，江苏 昆山 215300)

乳腺良恶性病变及正常女性乳腺密度类型分析

吴志娟，黄建康，朱玉春

(昆山市第一人民医院放射科，江苏 昆山 215300)

目的 比较乳腺恶性、良性病变及正常女性的乳腺密度类型，分析各年龄阶段不同类型乳腺密度的恶性和良性病变检出率。方法收集首次接受全数字化乳腺摄影检查的4 241例女性患者的临床资料。根据乳腺腺体成分所占百分比将乳腺密度分为4型，即＞75%、51%～75%、25%～50%和＜25%。乳腺影像存在异常时进一步行病理学检测以确定病变性质。结果乳腺密度随年龄的增加逐渐下降；乳腺恶性病变、良性病变及正常女性之间的乳腺密度类型构成比差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄≥40岁恶性病变检出率随乳腺密度减低逐渐升高(P＜0.01)，年龄40～60岁良性病变检出率随乳腺密度减低逐渐降低(P=0.037)。结论乳腺密度作为一项影像检查指标评估乳腺病变风险具有重要价值，不同年龄女性人群中乳腺密度对乳腺良性和恶性病变的风险尺度和效应不一致。

乳腺密度；乳腺；良性；恶性

在妇女人群中，乳房因其包含的主要成分脂肪和纤维腺体组织所占的比重不同，在X射线显影下影像密度存在差异。通常以乳腺在X线显影下放射性致密组织所占的比例来量化乳腺的组成成分，乳腺密度一般是指乳腺射线密度，乳腺密度随人体代谢机能变化而改变，受雌激素水平、生长因子等因素影响[1]。自Wolfe首次提出乳腺组织类型与乳腺癌相关联的观点之后[2-3]，乳腺密度与乳腺病变的关系受到关注。中国女性的乳腺密度类型分布与欧美女性有所不同[4]，既往有关乳腺密度与乳腺病变关系的大样本研究中往往以欧美女性为主要研究对象，有关中国女性人群乳腺密度与乳腺病变的大样本研究报导较少。本文以首次行全数字化乳腺摄影检查的中国女性为研究对象，比较乳腺恶性病变、良性病变患者及乳腺正常女性乳腺密度类型的分布，分析各年龄阶段不同类型乳腺密度的女性恶性和良性病变检出率，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月至2014年5月期间在本院首次接受全数字化乳腺摄影检查的4 241例女性患者，年龄19～82岁，年龄≤39、40～60岁及≥61岁的患者各有1 569例、2 499例和173例，分别占37.0%、58.9%和4.1%。全数字化乳腺摄影检查发现存在影像异常时则进一步行组织病理学检查。收集患者的年龄、影像学和病理学检查资料。

1.2 乳腺密度分型 所有影像摄影均采用美国GE公司Senographe 2000 D全数字化乳腺X线摄影机。采用自动曝光条件，乳房加压12～14 N，常规摄乳腺内外斜位和头尾位，必要时加摄侧位及局部点片。获取图像后传入工作站，经过图像处理后由两名影像学医师对图像进行分析诊断。参照最新版(第四版)美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，按乳腺腺体成分所占百分比将乳腺密度分为4型，＞75%的乳腺称为致密型(Ⅰ型)，51%～75%的乳腺为多量腺体型(Ⅱ型)，25%～50%的乳腺为少量腺体型(Ⅲ型)，＜25%的乳腺为脂肪型(Ⅳ型)。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件对数据进行统计分析。连续变量以均数±标准差(±s)表示，连续变量两组间比较采用t检验，方差不齐时使用近似t检验；计数变量组间比较采用χ2检验，趋势分析采用Cochran-Armitage趋势检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变情况 4 241例受检患者中发现影像异常者647例，占总数的15.2%。经组织病理学检测，被诊断为恶性肿瘤者139例，良性病变者508例，分别占影像检查异常者的21.5%和78.5%，典型影像图见图1和图2。导管浸润癌为主要的恶性病变类型，共117例，占恶性病变的84.2%，其他的恶性肿瘤包括原位癌14例、乳头状癌5例、小叶癌1例、髓样癌1例和弥漫性B细胞淋巴瘤1例。乳腺病、纤维瘤是良性病变的主要类型，两者共435例占良性病变85.6%，导管内乳头状瘤16例、炎性反应改变24例、小叶增生6例、脂肪瘤和囊肿11例，其他类型良性病变合计16例。恶性病变患者平均年龄明显比良性病变患者高，分别为(49.30±12.56)岁和(38.03±9.02)岁，两者差异有统计学意义(t=9.907，P＜0.001)，两者年龄分布见图3。

图1 乳腺恶性病变影像图

图2 乳腺良性病变影像图

图3 恶性病变患者与良性病变患者年龄密度分布图

2.2 各年龄组乳腺密度等级分布情况 4 241例受检患者中致密型、多量腺体型、少量腺体型和脂肪型分别为1 398例、1 899例、743例和201例。≤39岁年龄组以致密型和多量腺体型为主，两者比重之和为89%；40～60岁组以多量腺体型为主，比重接近一半，为48.8%；乳腺少量腺体型和脂肪性是≥61岁女性的主要类型，两者占80.3%。三组不同年龄段的乳腺密度分型构成比差异有统计学意义(χ2=1 014，P＜0.001)。乳腺密度与年龄呈负相关性(Pearson相关系数=0.353，P＜0.001)，随着年龄的增加，乳腺密度逐渐下降，见表1。

表1 各年龄组乳腺密度等级分布[例(%)]

2.3 恶性病变与良性病变患者乳腺密度分型比较 恶性病变患者乳腺密度为脂肪型的比重达23%，正常对照组比重为4.4%，而良性病变患者中乳腺密度为脂肪型的比重最低，只有2.0%。致密型乳腺密度在良性病变患者中比重较高，为40.2%，高于恶性病变患者及正常女性，在纤维瘤和乳腺病这两种良性病变患者甚至达到42%。恶性、良性病变患者及乳腺正常女性三组之间比较，乳腺密度分型的构成比差异具有统计学意义(恶性病变与良性病变、正常两组比较，P＜0.001，良性病变与正常组比较，P=0.001)。恶性病变患者中，浸润性导管癌与其他恶性肿瘤患者乳腺密度分型构成比差异无统计学意义(χ2=2.549，P= 0.280)，各类良性病变患者之间的乳腺密度分型构成比差异也无统计学意义(χ2=7.457，P=0.119)，见表2。

2.4 各年龄组恶性病变与良性病变患者检测率情况 在所有受检的患者中，恶性病变检出率随着乳腺的密度减低而逐渐升高，趋势检验具有统计学意义(P＜0.001)；脂肪型患者恶性病变检出率最高，达16.4%；致密型检出率最低，为2.6%。按年龄组分层后，年龄40～60与≥61岁两组恶性病变检出率随乳腺密度减低逐渐升高，趋势检验具有统计学意义(P分别为0.004和0.001)，而≦39岁组无该趋势性，见表3。与恶性病变检测率不同的是，在所有受检的患者中良性病变检出率随着乳腺的密度减低而逐渐降低，趋势检验具有统计学意义(P＜0.001)；脂肪型患者良性病变检出率最低，为5.0%，致密型检出率最高，为14.6%。按年龄组分层后，年龄40～60岁组良性病变检出率随乳腺密度减低逐渐降低，趋势检验具有统计学意义(P=0.037)，而≤39岁与≥61岁两组无该趋势性，见表4。

表2 恶性病变与良性病变患者乳腺密度分型比较[例(%)]

表3 各年龄组恶性病变检出率随乳腺密度变化的趋势性分析

表4 各年龄组良性病变检出率随乳腺密度变化的趋势性分析

3 讨论

中国女性乳腺恶性病变居中国女性癌症第2位，与首位肺癌基本持平，发病率和病死率呈逐渐上升趋势[5]，乳腺恶性病变具有恶性程度高、易转移的特点，尽早发现乳腺恶性病变对改善患者预后有重要意义。乳腺X线摄影是目前乳腺检查非常普及的方法，是发现乳腺癌的重要手段，研究人员一直致力于从乳腺X线摄影图像中挖掘更多信息，以提高检查的灵敏度和特异度，进一步完善乳腺癌风险预测模型。本研究以行首次全数字化乳腺摄影检查的女性患者为调查对象，发现在X线乳腺摄影异常的患者中，恶性病变的患者年龄分布与良性病变患者明显不同，平均年龄比良性病变患者高11岁。≤39岁、40～60岁和≥61岁三个年龄组的乳腺密度类型构成比存在差异，随着年龄的增加，乳腺密度逐渐下降。乳腺恶性病变、良性病变患者与乳腺正常者三组之间乳腺密度分型构成比存在明显差异，良性病变患者致密型构成比比正常对照高，而恶性病变患者致密型构成比比正常对照低。以年龄分层后，40～60岁和≥61岁年龄组中恶性肿瘤的检出率随乳腺密度减低而升高，40～60岁年龄组中良性病变检出率随乳腺密度减低而降低。

乳腺的一些良性病变常有假恶性的形态学及影像学图像，容易引起过病理诊断。与其他相关的研究的结果一样[6]，我们的研究也表明乳腺良性病变与恶性病变在患病年龄有着非常明显的差异，恶性病变平均发病年龄与围绝经期年龄相近，而良性病变平均发病年龄在绝经期前。乳腺X线密度反映出其内组织构成，腺上皮和纤维间质组织为乳腺显像致密的组成成分，脂肪组织为非致密成分。随着年龄的增长，脂肪、纤维间质及腺上皮组织的构成比发生改变。雌激素、催乳素可以促进上皮细胞增殖，孕激素则强化雌激素的促进作用，绝经前乳腺密度随月经呈周期变化，绝经后相关激素水平的降低导致乳腺密度的下降。本研究表明，乳腺致密型和多量腺体型为≤39岁年龄女性主要类型，约占89%；乳腺少量腺体型和脂肪性是≥61岁女性主要类型；约占80%。有研究认为围绝经期是乳腺密度发生逆转的时期[7]。

以欧美女性为研究对象的大量病例对照研究认为致密型乳腺是罹患乳腺癌的独立危险因素，多个系统性综述评价均支持致密型乳腺是乳腺癌的危险因子[8-10]，基于该认识美国癌症协会指南推荐大于40岁的女性每年应该行乳腺X线检查[11]，乳腺密度应和年龄、初潮年龄和家族史等因素一样纳入到乳腺癌危险预测模型中以改善模型的预测准确度[12]。本研究中根据年龄分层分析后，40～60岁和≥61岁年龄组中恶性肿瘤的检出率与乳腺密度呈负向关系，40～60岁年龄组中良性病变检出率与乳腺密度呈正向相关，提示在中国女性中高乳腺密度对乳腺恶性与良性病变存在不同的影响效应，致密型乳腺可能不是中国女性乳腺恶性病变的危险因素，致密型乳腺可能与乳腺良性病变相关。本研究中≥40岁的受检对象中，乳腺密度≥50%的人数比重达到71%，而最近的一项调查显示在美国女性同年龄人群中这一比例为43.3%[13]，高密度乳腺人群比重远低于中国女性人群。以欧美女性为研究对象的研究结论可能不并完全适用于中国女性人群。另外两项相关的研究也提示中国女性乳腺癌患者的乳腺密度并非完全高于乳腺正常和良性病变者[14-15]，大于50岁时乳腺癌患者的乳腺密度甚至低于正常女性。在美国的一项调查中，亚裔女性相比美国白人女性拥有更高的乳腺密度，但是乳腺癌发病率却低于美国白人[16]。还有研究表明只有在乳腺雌激素受体(Estrogen receptor，ER)和孕酮受体(Progesterone receptor，PR)双阳性的女性中，致密型乳腺才与乳腺癌有相关性[17-18]。目前，尚无强有力的证据表明致密型乳腺是中国女性罹患乳腺癌的独立危险因素。乳腺密度受人体激素、外环境暴露及遗传等因素决定，实际上是这些因素的综合表观指标，可能正是中国女性这些因素与欧美女性的不同导致乳腺密度与乳腺癌关系不同。认为致密乳腺是乳腺癌独立危险因子的研究中，多数没有考虑基因、激素水平、外环境暴露等混杂因素的影响，或者这些因素被考虑不全，这些因素本身可能是乳腺癌的危险因子，但同时也影响乳腺密度，如激素替代疗法(Hormone replacement therapy，HRT)既可以增加乳腺密度也是乳腺癌危险因素。乳腺密度与乳腺癌的关系仍然存在争议[19]，这是由于既往的研究方法以病例对照研究为主，乳腺癌发展和乳腺密度均存在时间上的渐进变化，不足以确证乳腺密度与乳腺癌的时间前后因果关系。对致密乳腺为乳腺癌独立危险因子观点质疑的另一个原因在于尚没有明确可靠的致病机理可被解释，虽然有观点认为其机制可能是致密的乳腺为乳腺癌的发展提供了微环境。乳腺密度更可能是作为其他与乳腺癌相关的因子的综合中间变量影响乳腺癌的发生发展。

本文以首次接受全数字化乳腺摄影检查的患者为研究对象分析乳腺密度类型与乳腺恶性病变、良性病变的关系存在很多局限性。只有年龄因素分层，没有控制其他混杂因素影响，不能准确计算各型乳腺与恶性病变、良性病变的风险关系。年龄是乳腺病变的相关因素，本研究中各年龄组样本量相差较大，年龄分层较简单，年龄对乳腺病变的影响可能会掩盖乳腺密度与乳腺病变的关系。研究方法非随机抽样，而是在医院接受全数字化乳腺摄影检查的患者，该类患者可能是因为存在既定的疾病从而就医，人群选择存在偏倚，不能体现真实的发病率情况。

综上所述，乳腺密度作为一项影像检测指标评估乳腺病变风险具有重要价值，不同年龄女性人群中乳腺密度对乳腺良性和恶性病变的风险尺度和效应不一样，应建立以中国女性人群数据为基础的乳腺密度预测乳腺病变风险模型。

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Analysis on type of mammographic density among women with malignant,benign breast lesions and normal breasts.

WU Zhi-juan,HUANG Jian-kang,ZHU Yu-chun.
Department of Radiology,the First People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the types of mammographic density among women with malignant,benign breast lesions and normal breasts,and to analyze the detection rate of women with malignant and benign breast lesions by age and type of mammographic density.MethodsThe clinical data of 4 241 women that accepted digitized film images with computerized techniques examination for the first time were collected.Four types of mammographic density were determined according to percentage of fibroglandular tissue,＞75%,51%～75%,25%～50%and＜25%.A further pathological detection was performed to determine the lesions type when there was abnormal breast imaging.ResultsThe descending of mammographic density was associated with age,and statistically differences were found in the distribution of mammographic density type among women with malignant,benign breast lesions and normal breasts(P＜0.05).The increasing of positive rate of women with malignant breast lesions was associated with the descending of mammographic density at the age≥40(P＜0.05),and the decline of positive rate of women with benign breast lesions was associated with descending of mammographic density at the age of 40～60(P=0.037).ConclusionMammographic density as an imaging index is important for assessing the risk of breast lesions.Mammographic density exerts discrepant risk scale and effect on women with malignant and benign breast lesions at different age.

Mammographic density;Breast;Benign;Malignant

R737.9

A

1003—6350（2015）15—2249—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0811

2014-12-31)

江苏大学2012年度医学临床科技发展基金项目（编号：JLY20120060）。

吴志娟。E-mail：wuzhijuan1973@163.com