盐酸坦索罗辛联合速尿在输尿管不同部位结石治疗中的疗效观察

张自刚，奚晓龙，刘铁柱，付 毅，杨 亮，邴建勇，付继承，朴庆华，李秀凤

（大庆油田总医院泌尿外科，黑龙江大庆 163001）

临床往往对＜1.0cm的输尿管结石行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），术后辅助药物排石，该方法无创，可多次进行。既往对于输尿管结石，碎石后往往给予补液后速尿20mg静脉推注，靠自身产生的大量尿液冲刷结石，促进结石排出。近年研究表明，盐酸坦索罗辛能通过阻断输尿管平滑肌分布的α受体来舒张输尿管平滑肌，从而促进排石［1－4］。我院联合应用速尿及盐酸坦索罗辛，疗效优于单纯使用补液后静脉推注速尿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2014年6月，入组患者共238例，其中男性127例，年龄24～75岁，平均（46.2±2.4）岁；女性111例，年龄34～65岁，平均（47.2±4.2）岁。结石均经B超或X线确诊为单发，长径0.6～1.0cm。排除同侧肾脏中、重度积水，复杂性尿路结石，尿路先天及术后畸形，肾功能衰竭及全身重要器官功能不全者。入组患者随机分为两组：观察组120例（其中输尿管中上段结石55例，下段65例），对照组118例（中上段结石58例，下段60例）。两组患者在年龄、性别、结石大小、肾积水程度等方面差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者除外ESWL禁忌（如凝血机制障碍、心脑血管疾病及重度泌尿系感染）、签字同意后按常规行ESWL治疗。碎石后观察1个月，采用超声及X线检查确认结石排出情况，确认结石排出后终止治疗。对照组碎石后给予补液1 500～2 000mL，1次／d，共1周，每日补液快结束时测血压，血压正常或略偏高时给予速尿20mg静脉推注，观察排石情况，每日饮水＞2 000mL，辅助适当活动，疼痛时给予对症治疗。观察组患者在对照组基础上，增加口服盐酸坦索罗辛0.4mg，1次／d（晚间服用）至结石排出或持续应用1个月。

1.3 观察指标及评定标准 观察两组患者结石排出时间、清石率、绞痛再发率及疼痛程度、应用止痛药情况以及药物不良反应。以超声及X线下结石影消失为治愈，结石位移或减小为好转，结石未活动且大小无变化为治疗失败。术后疼痛程度评定根据视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评定，总分10分，得分越高表示疼痛程度越强。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计量资料以s表示、用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组和对照组不同部位结石排出时间、疼痛程度、清石率、再次发生肾绞痛例数、止痛药物使用率等指标均有明显差异（P＜0.05，表1、表2）。两组不良反应的差异则无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 两组患者结石部位、长径、排石时间、疼痛评分对比（s）

表1 两组患者结石部位、长径、排石时间、疼痛评分对比（s）

结石部位（例） 结石长径（cm） 排石时间（d） 疼痛评分（分）组 别2 1.73±0.41 1.45±0.31对照组 58 60 1.10±0.32 0.85±0.52 8.76±1.51 7.20±1.03 2.17±0.43 1.92±0.22 t值 1.578 9 0.552 0 9.773 2 8.711 6 5.568 2 9.832 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05中上段 下段观察组 55 65 1.02±0.21 0.81±0.22 5.36±2.12 4.34±2.4中上段 下段 中上段 下段 中上段 下段

再将两组结石患者不区分结石位置，观察各组总体的清石率、疼痛复发率时，观察组与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表3）；而止痛药使用两组则无显著差异（P＞0.05，表3）。

观察组不同部位结石之间的疼痛复发率及止痛药物使用率有显著性差异 （P＜0.05），而清石率、不良反应发生率均无显著性差异 （P＞0.05，表4）。

表2 两组患者不同部位结石清石率，绞痛复发率，止痛药物应用及不良反应发生率对比 ［例（%）］

表3 两组总体率的评价

表4 观察组不同部位输尿管结石的相关指标比较［例（%）］

3 讨 论

李逊等［5］对5 178例上尿路结石的治疗总结指出，大多数上尿路结石可通过无创或微创手术处置。ESWL仍是目前治疗输尿管结石的主要方法［6］。

输尿管结石容易梗阻于输尿管狭窄部位，结石活动刺激输尿管，引起输尿管平滑肌α1A及α1D受体兴奋，通过传入神经作用于中枢，进一步刺激局部反射弧，引发输尿管痉挛性疼痛。疼痛又增加了α1A及α1D受体的兴奋性，进一步加重疼痛，形成恶性循环。同时，结石本身引起的梗阻以及梗阻导致的压力升高，在结石绞痛的发生机制中也起到很大作用。如果能打断这种恶性循环，降低尿路张力，疼痛就有望得到缓解。

盐酸坦索罗辛是一种非常强的α受体阻滞剂，属肾上腺素α1受体亚型α1A／D的阻断剂。输尿管平滑肌内分布较多α1受体，其中，输尿管中上段主要分布α1A受体亚型［7］，输尿管下段主要分布α1A及α1D肾上腺素能受体，并且以α1D肾上腺素能受体为主［8－9］。盐酸坦索罗辛通过阻断输尿管中上段α1A受体，缓解输尿管痉挛，扩张输尿管管腔，加快结石排出并缓解肾绞痛；通过阻断输尿管下段α1A／D受体，舒张输尿管，降低输尿管平滑肌张力，避免发生嵌顿，降低局部水肿，缓解结石远端压力，从而缓解疼痛。DELLABELLA等［10－11］认为其促进输尿管结石排出的机制为增加结石周围的输尿管压力梯度、降低梗阻输尿管段的期相性收缩和缓解疼痛刺激，促进排石，但不影响输尿管的自然蠕动［12－16］。盐酸坦索罗辛在作用于输尿管的同时，还可作用于脊髓的α1D受体，使疼痛阈值增高，达到缓解疼痛作用。此外，由于尿道、膀胱颈部及前列腺存在的α1受体主要为α1A受体，故本品对尿道、膀胱颈及前列腺平滑肌也具有高选择性阻断作用，使平滑肌松弛，减轻疼痛，也对结石排出有一定的辅助作用［16］。

速尿作用于人体时，使肾脏短期产生较多尿液，一方面，增加尿液可以增加梗阻以上的尿路压力，对结石起到推动作用；另一方面，压力可以扩张输尿管，利于结石排出［17］。同时，尿液的冲刷还可减少感染性物质的返流，减少毒素的吸收，降低感染率［18］。

联合使用盐酸坦索罗辛与速尿时，肾脏尿液加快排出的同时输尿管扩张，使得结石在大量尿液的冲刷下通过扩张的管道，有利于结石顺利地排出体外并且减少肾绞痛的发生，因此，可以获得更好的排石效果。本组研究提示联合应用盐酸坦索罗辛加速尿治疗输尿管结石，排石时间明显缩短，ESWL后再次疼痛的病例数明显减少。然而，对于再发疼痛的患者，盐酸坦索罗辛不能减少止痛药物的剂量。

既往对于盐酸坦索罗辛治疗输尿管下段结石的研究比较深入［19］，多个随机对照试验的Meta分析结果显示：盐酸坦索罗辛明显缩短排石时间［20－21］；熊玮等［21］对坦索罗辛治疗输尿管结石的随机对照试验进行Meta分析提示：坦索罗辛对输尿管下段和膀胱壁间段结石具有较高的促排石率，缩短排石时间，减少远期侵入性治疗的发生率。焦江稳［22］报道输尿管镜气压弹道碎石术后应用坦索罗辛能明显提高术后结石清除率，术后4周结石清除率达95%。目前，对于输尿管中上段结石的疗效研究较少［23］，本研究创新点在于对输尿管中上段及下段结石的治疗效果进行观察比较，试图发现其中的差异。对观察组及对照组的数据分析表明，盐酸坦索罗辛对于输尿管中上段结石及下段结石的排出均有辅助作用。本实验的不足之处在于观察时间较短，样本量有限，入组患者条件较单一，缺乏复杂性、多发结石的治疗数据，对于联合治疗的疗效评估受到一定限制。因此，有待更多大样本及多中心的实验结果的验证。

综上所述，体外冲击波碎石后给予盐酸坦索罗辛口服联合速尿静脉推注可有效缩短排石时间，降低肾绞痛再发率，减轻疼痛强度，且不增加不良反应，临床应用安全有效。

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