TVT－O与TVT－S治疗女性压力性尿失禁的远期有效性及安全性

范博涵，张 鹏，武治津，张朝华，张小东

（首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020）

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的临床表现为患者在体力活动（如体育活动）或打喷嚏、咳嗽时尿液不自主从尿道口流出［1］。中国成年女性SUI患病率约18.9%，在50～59岁年龄段SUI患病率最高为28.0%［2］。目前，经阴道尿道中段无张力悬吊手术（tension－free vaginal tape obturator，TVTO）是欧洲及中国女性压力性尿失禁指南的A级推荐方法［2－3］。单切口经阴道经闭孔无张力尿道中段吊带术（TVT－Secure，TVT－S）是2006年出现的一种单切口吊带［4］，诸多研究对TVT－S的中远期疗效提出质疑［5－6］，但亦有部分报道显示TVT－S手术疗效与传统手术效果相当，且能够明显降低术后腹股沟区及大腿内侧疼痛等并发症［7－8］。我科自2007年先后开始采用TVT－O及TVT－S两种吊带手术治疗女性压力性尿失禁，现就自2007年6月至2014年2月非连续就诊我院泌尿科、并由同一手术医师施行的上述两种吊带手术的患者随访结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年6月至2014年2月临床诊断女性SUI且由同一手术医师施行的TVT－O及TVT－S两种吊带手术患者纳入本研究。全部患者术前咳嗽、大笑等腹压增高动作后出现漏尿／指压试验阳性［2］。排除标准：尿道狭窄、盆底器官脱垂、曾经有抗尿失禁手术史、神经系统疾病病史者除外。77例患者符合标准入选，32例患者因联系方式更改失访，未纳入研究，共45例完成随访患者入选。

1.2 研究方法 本研究收集以下数据进行统计学分析：①患者年龄、患病时间、身体质量指数（body mass index，BMI）、生育史、术前绝经情况及子宫切除手术史，术前患者均行自由尿流率检查，记录最大尿流率（the maximum flow rate，Qmax）及残余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）；②围手术期指标记录手术时间、麻醉方式、平均住院日、保留导尿时间；③记录术前、术后6个月及截止至随访时间时的生活质量简表评分（incontinence questionnaire－short form，ICIQ－SF），ICIQ－SF评分数据显示两组患者术前尿失禁主观严重程度无明显统计学差异。④咳嗽诱发试验阳性率；⑤患者改善整体印象问卷（patient global impression of improvement，PGI－I）；⑥记录术后患者腹股沟区疼痛发生情况、伤口感染率、吊带侵蚀，及新发急迫性尿失禁或术前伴有急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）患者术后UUI是否加重；⑦主观治愈率以PGI－I评分为标准：非常明显改善及明显改善定义为完全治愈，较前好转定义为改善，无明显变化、较前稍差、较前明显更糟及非常糟糕定义为未治愈［9］；⑧所有患者记录手术前、后膀胱过度活动评分量表（overactive bladder symptom score，OABSS）评分，评估手术对患者急迫性尿失禁的影响。

1.3 手术方法 TVT－O吊带手术患者全身麻醉或联合麻醉后，采取“由内到外”的穿刺方式［10］，确保吊带正确走形于阴道－尿道间隙中，并由双侧大腿内侧皮肤穿出，术中吊带调整以“宁松勿紧”为原则，即需要吊带和中段尿道之间有一定的间隙存在，吊带不能紧贴在尿道上；TVT－S手术应确保吊带两端的穿刺矛头穿刺过闭孔膜并固定在闭孔内肌中。术中吊带调整以“宁紧勿松”为原则，即需要将吊带紧贴于中段尿道组织，需要尿道外组织从吊带网眼中凸出，达到所谓的“枕头”效应，术后两组患者常规留置尿管，阴道内填塞碘伏纱布一块，纱布次日取出。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0处理数据，对所有数据首先进行K－S检验，证实为正态分布后，应用两样本独立t检验比较年龄、BMI、术前尿流率及残余尿、术前术后ICIQ－SF评分、手术时间；非正态分布数据行Mann－Whitney U检验，比较两组患病时间、生育史、保留导尿时间、平均住院日；二分类变量：绝经患者例数、麻醉方式、客观治愈率、主观治愈率及腹股沟疼痛发生情况以χ2检验进行统计分析。以P＜0.05定义为有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料 45例患者入组本研究，平均随访时间（43.2±24.0）（6～86）个月，其中TVT－O组19例，TVT－S组26例。两组术前一般资料平均年龄、患病时间、BMI、生育史、术前绝经人数、术前Qmax、术前ICIQ－SF评分均无统计学差异（P＞0.05，表1）。ICIQ－SF评分数据显示两组患者术前尿失禁主观严重程度无明显统计学差异（P＞0.05，表1）。围手术期手术时间、平均住院日、尿管保留时间无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表1 两组患者术前情况比较（s）

表1 两组患者术前情况比较（s）

＊Z值。

项 目 TVT－O TVT－S t／Z／χ2值 P值19 26年龄（岁） 52.58±11.43 56.88±12.72 －1.17 0.751患病时间（年） 12.89±10.24 6.61±4.85 －1.952＊ 0.051 BMI（kg／m2） 27.01±4.68 25.55±2.94 1.286 0.441生育史（次） 1.79±1.44 1.54±1.17 －0.861＊ 0.389绝经［例（%）］ 10（52.63） 14（53.85） 0.007 0.936尿流率Qmax（mL／s） 29.93±12.35 32.93±9.63 0.914 0.565残余尿（mL） 2.63±11.47 1.69±8.23 0.314 0.527例数ICIQ－SF 14.89±2.47 14.41±2.11 0.857 0.263

表2 两组患者围手术期情况比较（s）

表2 两组患者围手术期情况比较（s）

＊Z值。

项 目 TVT－O TVT－S t／Z／χ2值 P值例数0.916 19 26手术时间（min） 53.42±20.89 40.04±14.16 2.563 0.527静脉全麻［例（%）］ 4（21.05） 7（26.92） 0.205 0.651平均住院日（d） 8.84±5.87 6.15±5.18 －1.664＊ 0.096保留导尿时间（d） 1.42±1.61 1.58±1.55 －0.105＊

2.2 两组患者术后疗效 术后主客观治愈率及腹股 沟区疼痛的发生率，差异均无统计学差异（表3）。

表3 两组患者术后情况比较［例（%）］

2.3 两组患者术后不良反应／复发情况 在TVT－O组中1例出现原有尿急、尿频加重情况，患者OABSS评分术前0分，术后8分；1例术后3个月时出现排尿困难，行导尿处理，尿道扩张无效后予以吊带剪断，排尿困难缓解，且剪断后未出现SUI复发症状。TVT－S组中1例发生膀胱损伤，再次穿刺后成功完成手术，术后随访1年未出现任何并发症。1例患者手术中顺利，术后3个月时发现膀胱左侧壁结石，手术探查发现吊带侵蚀膀胱颈及膀胱左侧壁，吊带膀胱腔内部分伴发结石，膀胱镜下钬激光击碎结石并行膀胱内侵蚀部分吊带取出术，术后SUI症状无复发，膀胱结石未复发。全部患者无阴道吊带侵蚀发生。

3 讨 论

在过去的几十年间，抗SUI手术不断改进。TVT－S术式于2006年8月首次得到美国食品与药品监督管理局（food and drug administration，FDA）的认可，并得以在全球范围内广泛应用［4］。作为第一种被应用的单切口吊带，其有效性一直是诸多学者争议的焦点。MASLOW等［5］对TVT－S和TVT－O两种吊带疗效的一年随访结果显示前者治愈率差于后者。CORNU等［6］的一项长达4.5年的研究显示TVT－S的有效性仅为31%。近来，一些报道显示在远期疗效方面，传统TVT吊带手术及TVT－O吊带手术远期获益明显［11－12］。但同时也有其他作者提出不同意见：BIANCHI－FERRARO等［7］一项长达2年的前瞻性随机对照研究则显示TVT－S吊带与TVTO吊带相比，术后主、客观治愈率无明显差别；NEUMAN等［13］一项随访3年的前瞻性研究亦得出两种术式效果相似的结果。

我科自2007年开始采用TVT－O及TVT－S两种吊带术式治疗女性SUI，在术前及术中两组患者一般情况的比较中，两组资料均无明显统计学差异（表1），说明术前两组患者虽然未进行随机分组，但两组患者术前资料具有可比性，所有手术均由同一位操作熟练的医生完成，能够确保研究所得的结果在手术操作熟练度方面具有可比性，可信度较高。本研究的长期随访结果显示两种吊带术后其主观治愈率及客观治愈率均无统计学差异（P＞0.05，表3），说明TVTS术式中、远期疗效并不比TVT－O差，与上述某些研究结果相悖［5－6，12］。我们考虑文献报道TVT－S治疗效果比TVT－O差可能与以下因素有关：①与术中TVT－S吊带放置位置不当可能有关：TVT－O吊带两端从两侧大腿内侧皮肤穿出，有明显的解剖定位及较长的固定路径提供尿道悬吊支撑力；而TVT－S吊带的有效长度明显较TVT－O吊带短，术中需要将TVT－S吊带两端的穿刺矛头穿刺过闭孔膜并固定在闭孔内肌中，术后早期通过闭孔内肌与吊带两端的羊毛垫之间的摩擦力固定吊带起到抗尿失禁的作用。由于TVT－S是单切口术式，因此体内的吊带两端是否准确地放置于两侧闭孔内肌中无法直接肉眼判断，因此操作经验不足者容易吊带放置不到位，导致抗尿失禁效果差；②吊带张力的调节：经耻骨后的TVT吊带术式及TVT－O术式在调节吊带张力时，均遵循着“宁松勿紧”的原则，即需要吊带和尿道中段之间有一定的间隙存在，不能紧贴在尿道上，而TVT－S吊带术式则在吊带张力调节上遵循“宁紧勿松”的原则，即需要将吊带紧贴尿道中段组织，需要尿道外组织从吊带网眼中凸出，达到所谓的“枕头”效应，才能确保术后较好的疗效。综上两点，TVT－S术后有效性方面在很大程度上需要依靠术者经验，术者经验是否丰富在保证TVT－S的有效性方面所占比重就明显较TVT－O高。由于无法直接通过解剖定位判断手术中吊带放置是否到位，这就直接导致了TVT－S的学习曲线较TVT－O的学习曲线时间长，以上因素都可能是导致某些操作经验较少的医生在选择TVT－S术式后其治愈率不如TVT－O的重要原因。

TVT－S吊带在设计之初就是意图通过更短的穿刺路径，不损伤大腿内收肌群，以达到避免术后大腿疼痛的目的。诸多研究显示TVT－S在减少腹股沟区疼痛方面有优势［7－8，13］，TOMMASELLI［14］的一项随机对照研究中显示，尽管TVT－S组患者其总体并发症的发生率方面无明显差别，但该组在腹股沟区疼痛发生率明显较TVT－O组少。BIANCHI－FERRARO等［7］在2年的随访结果中也显示TVT－S组在腹股沟区疼痛的方面表现明显好于TVT－O组。本研究术后TVT－O组患者中有21.05%（4／19）的患者出现腹股沟区疼痛，TVT－S组为3.85%（1／26）（P＝0.070），虽然统计学结果两组比较无显著性差异，仅显示出疼痛减少的趋势，但考虑到本组研究例数较少的关系，也不能完全除外较大病例数时TVT－S吊带表现出的能够减轻腹股沟区疼痛的优势可能。

TVT－O组中1例患者出现原有尿急、尿频加重，OABSS评分术前为0分，术后为8分，出现尿急伴急迫性尿失禁现象，给予托特罗定（4mg／d）治疗后尿急、急迫性尿失禁缓解；1例出现术后排尿困难，需行导尿治疗，予以行尿道扩张后效果不明显，遂予吊带剪断手术，术后患者排尿困难好转，且咳嗽诱发试验阴性。TVT－S组中1例患者术中出现膀胱损伤，术后予以延长保留导尿时间治疗后治愈。此例患者吊带术前曾行经阴道子宫全切术，考虑手术粘连导致膀胱组织移位后接近闭孔位置，导致经闭孔穿刺时损伤膀胱；另1例患者术后3个月时发现膀胱左侧壁结石，手术探查发现吊带侵蚀膀胱颈及膀胱左侧壁，吊带膀胱腔内部分伴发结石，膀胱镜下钬激光击碎结石并行膀胱内侵蚀部分吊带取出术，术后SUI症状无明显复发，考虑此例患者为吊带位置过于靠近膀胱颈，并贴靠尿道过紧，从而引起术后吊带膀胱侵蚀的发生。这2例膀胱尿道损伤提示：即使经闭孔路径的吊带术式也有损伤膀胱的可能，这可能同既往手术后解剖位置改变，吊带放置位置不当有关，需要引起注意。

本研究为TVT－O与TVT－S吊带术后有效性及安全性的长期随访研究，仍然存在下面一些问题：本研究非前瞻性随机对照试验，虽然术前一般情况比较中两组患者无明显统计学差异，但是仍可能存在选择偏倚；本研究例数较少，可能导致最终结果不具广泛代表性。

总之，TVT－O及TVT－S两种术式均能有效治疗女性SUI；TVT－S吊带的远期疗效并不弱于TVT－O吊带。

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