显微内眼手术对角膜内皮的影响研究进展

★　贾倩倩　陈小娟 　刘彬彬 　 陈俊

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生　南昌 330004 ；2.江西省中医院 　南昌 330006 ；3.南昌市洪都中医院　南昌 330008)

显微内眼手术对角膜内皮的影响研究进展

★贾倩倩1陈小娟2刘彬彬3陈俊2

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌 330004 ；2.江西省中医院 南昌 330006 ；3.南昌市洪都中医院南昌 330008)

摘要：角膜内皮细胞正常的密度和形态是组成角膜透明性的主要因素。本文就各种显微内眼手术对角膜内皮细胞的影响进行分析，尽量减少角膜内皮细胞的损伤，有利于患者术后视功能的尽早恢复。

关键词：角膜内皮细胞；显微内眼手术；损伤因素；文献综述

角膜是眼屈光系统中极为重要的组成部分，角膜内皮的紧密相连和正常的泵功能是维持角膜透明的重要因素。一些眼科手术、眼部及全身疾病等各种病理性刺激均可导致角膜内皮细胞受损。本文就各种显微内眼手术对角膜内皮的影响做一综述。

1白内障手术

白内障即晶状体混浊，药物至今不能阻止晶状体混浊的发展，手术是治疗白内障的主要方法。

1.1白内障囊内摘除术白内障囊内摘除术以晶体摘除完整、术后矫正视力好等优点曾被临床医生广泛应用。由于手术切口较大，操作技术较难，对角膜内皮影响较大。Matsuda[1]曾报告12例白内障囊内摘除术术后一个月角膜上部内皮细胞损失28%。后来通过改进，冷冻摘除术的应用使囊内摘除术前进一步，手术操作较易掌握，并发症相对减少，对角膜内皮的损伤也较小。Kraff等[2]报告囊内冷冻摘除术内皮细胞损失率为12.6%。谢立信等[3]报告26眼囊内冷冻摘除术后角膜内皮细胞损失率为37.41%。

1.2囊外摘除术白内障囊外摘除术避免了囊内手术的弊病，且玻璃体脱出机会少，在对角膜内皮细胞损伤程度上也较上述术式小。张振宇等[4]发现囊外摘除术术后第1 d裂隙灯下检查角膜有不同程度混浊和水肿，轻者3 d后混浊及水肿消失，角膜恢复透明，重者达15～30d。出现上述情况可能与手术创伤、器械反复进入前房、术中前房灌注液和高浓度的化学物质刺激内皮细胞等因素有关。

1.3超声乳化术自Kelman(1976)首创白内障超声乳化术以来，许多人开始关注此术式对角膜内皮的影响。Polack等[5]用四哇氮蓝(NBT)对家兔眼进行染色，发现联合应用超声波和冲洗法4~6分钟后角膜内皮对NBT的渗透性增加。超声乳化术对角膜内皮损伤的机制主要包括震荡伤、热灼伤及机械损伤等[6]。有人认为机械损伤是超声乳化术中引起角膜内皮细胞损伤的主要因素，因为术中想完全避免晶体核碎片与角膜内皮细胞的撞击是几乎不可能的。乳化术中超声时间的长短及能量的大小对角膜内皮有不同程度的影响，内皮细胞的损失率与超声能量的水平有正相关性[7]。核硬度是造成角膜内皮损伤的另一危险因素，即核分级越高，角膜内皮损伤越严重。

1.4人工晶体植入术人工晶体植入术引起角膜内皮损伤的机理其一是手术时机械性损伤，另一个原因是人工晶体植入后，眼前节长期的炎症引起内皮损害。郑慧君等[8]认为在人工晶体植入眼的过程中，虹膜与睫状体受到慢性机械性刺激，而此处有前列腺素等物质的生成与释放，进而使血房水屏障机能破坏。由于这些物质进人房水及玻璃体腔，可形成色素膜炎、青光眼，进而引起角膜内皮损伤。

2青光眼手术

青光眼作为目前主要致盲眼病之一，严重威胁着人类的视觉健康，持续的高眼压除了侵害视神经外，对角膜内皮也有刺激。Olsen[9]对23例青光眼患者观察结果表明，患眼角膜内皮细胞平均减少23%。

2.1虹膜周切术

2.1.1Nd：YAG激光Nd：YAG激光虹膜周边切除术在切除周边虹膜组织的同时，激光产生的能量导致邻近的角膜内皮损伤，引起角膜水肿。Marraffa等[10]利用UBM发现角膜内皮细胞的丢失与虹膜切开部位和巩膜突的距离成反比。为了最大限度的减少对角膜内皮的损伤，在对虹膜组织进行切除时，选择最佳位置，尽量一次性击透，避免因反复击射引起前房色素沉积、角膜水肿，加重角膜内皮损伤[11]。

2.1.2传统虹膜周切术Gagnon等[12]的研究发现，传统虹膜周边切除术对角膜内皮细胞损伤无明显影响。Brooks等[13]的研究表明，传统虹膜周边切除术后患者的角膜内皮细胞计数为(2 250±412)个/mm2，均在正常范围内，因此传统虹膜周边切除术是治疗青光眼患者安全手术之一，对于不能行激光手术的患者，传统虹膜周边切除术可作为首选。

2.2小梁切除术小梁切除术是治疗青光眼比较常见的手术方法，然而术中前房的短暂消失、眼压的急剧变化等均可损伤角膜内皮细胞。有文献报道[14]对于术后I度或Ⅱ度浅前房患者，只要能够维持有效的滤过功能，不会引发角膜内皮细胞功能损伤。Fourman[15]发现，关于那些术后产生Ⅲ度浅前房的患者，即使再次通过手术修复形成前房，眼压有效控制，最终还是会有部分患者出现角膜内皮细胞功能损伤，临床上应注意避免发生Ⅲ度浅前房，同时注意术中尽量避免眼压的骤降，术后避免低眼压以免脉络膜脱离发生，术后在滤过口处加压，局部和全身加强激素治疗，可有效减轻术后炎症反应，从而减少手术对角膜内皮细胞的损伤。

目前，Healon作为粘弹剂被广泛应用于术中以保护角膜内皮细胞，从而获得较好的视功能，减少滤过泡的瘢痕及周边虹膜粘连。Barak等[16]报道，在小梁切除术中使用黏弹剂组中术后角膜内皮细胞密度平均下降(6.7±9.3)%，而没使用黏弹剂组中角膜内皮细胞密度平均下降(16.6±11.1)%。

3抗青光眼白内障联合手术

为使青光眼合并白内障患者控制眼压并恢复视力，自8 0年代末期开始的联合手术已被人们所接受。周小平等[17]发现三联手术后角膜内皮细胞密度均下降，内皮细胞损失率达11.8%±3.4%，内皮细胞平均面积增大。贾桂芹等[18]对15例闭角型青光眼患者行青白二联合手术，观察术前和术后3个月角膜内皮细胞损伤情况发现，角膜内皮细胞密度平均减少696个/mm2，其损失率为31.70%。对于这种联合手术术后角膜内皮的损伤，中西医结合疗效更佳，陈小娟等采用自拟益损退翳方治疗联合手术后角膜内皮的损伤，与西医常规治疗方法对照，中西医结合组角膜内皮细胞密度为2 100±320个/mm2，细胞丢失率为8.12%，西医组角膜内皮细胞密度1900±360个/mm2，细胞丢失率为10.63%，证实中药对于联合手术后角膜内皮损伤的治疗及提高视觉质量有良好的疗效。

4玻璃体手术

4.1单纯玻璃体切割术单纯玻璃体切割手术对病变的玻璃体或视网膜进行手术治疗，未涉及眼前节的处理，包括前房、晶状体、虹膜等。由于晶状体的阻隔影响，有效保护了角膜内皮细胞被灌注液的冲击伤害，同时未影响前房结构及房水成分，因此对角膜内皮细胞损伤的影响极小。颜华等[19]研究发现单纯玻璃体切割手术对角膜内皮功能不会造成显著损害，这与Karel等[20]的研究结果相符。

4.2玻璃体切割联合硅油填充术自1962年硅油被用于治疗视网膜脱离以来，已广泛用于玻璃体切割术，由于硅油是惰性物质，在不接触角膜内皮时，对其不产生化学损伤，黄磊等[21]通过比较行玻璃体切割联合硅油注入术术前1天、术后1周、1月、3月及6月的角膜内皮细胞计数发现：手术后3月内角膜内皮细胞没有明显减少，然而，在术后6个月时，角膜内皮细胞数量明显减少。因为晶状体的存在，短期内硅油虽不会直接接触到角膜内皮，造成角膜内皮的损伤，但由于硅油的存在会影响房水成分及房水循环，导致角膜组织的营养代谢障碍，最终角膜内皮受到损害。

4.3玻璃体切割联合C3F8注入术C3F8进入玻璃体腔后形成一个气液交界面，交界面的一侧是组织液内二氧化碳、氮气和氧气，另一侧是C3F8气体，交界面两侧的几种气体分子量不同、压力梯度不同，使二氧化碳、氮气、氧气扩散进入气泡的速度大于C3F8出气泡的速度，于是气泡膨胀，浓度稀释，则相应的支撑作用时间延长，使视网膜脱离得到有效复位。

黎晓新等[22]认为对于晶状体后囊破裂的患者进行玻璃体切割联合白内障手术，若玻璃体腔注入了C3F8气体，增加了直接与角膜内皮细胞接触的机会，就会使正常角膜内皮细胞功能受损。Mitamura等[23]报道对于切除晶状体后囊的玻璃体切割手术组，角膜内皮细胞损伤率明显高于保留晶状体后囊的玻璃体切割手术组。因此，对于玻璃体切割联合眼内填充C3F8注入术，应尽可能不切除晶状体后囊，保护角膜内皮细胞不受侵害。

5展望

角膜内皮细胞损伤后不能再生，只有依附于四周细胞的扩展和移行来填补受损的区域，手术是造成角膜内皮细胞损伤的关键之一。因此，手术医师应当根据患者角膜内皮检查结果，参照此结果和自己的手术经验来判断手术的操作安全性。术前应对患者角膜内皮细胞状况进行评估，个性化制定手术方案，手术操作应轻巧精准，尽可能减少对角膜的内皮的影响，提高患者术后视功能的恢复。随着科技的迅猛发展，我们期待将来会研发出对角膜内皮损伤更小的眼内材料、设备以及手术方式，造福于人类。

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(收稿日期：2014-11-18)编辑：薛铁瑛

中图分类号：R276.7

文献标识码：A