后腹腔镜肾切除术治疗无功能积水、萎缩肾

黄小龙，邱 实，范连慧，刘 龙

(1.辽宁医学院研究生院，辽宁 锦州，121001;2.沈阳军区总医院)

随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用及日臻成熟，单纯性肾切除已基本采用后腹腔镜技术，手术关键在于肾动脉的定位与处理。由于无功能积水肾及萎缩肾正常解剖改变，动脉定位、处理难度增大，手术难度、风险相应增大。2012 年4 月至2014 年10 月我们共行24 例无功能积水肾、萎缩肾后腹腔镜肾切除术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组24 例患者中男15 例，女9 例;17 ～68岁，平均(37.5±11.25)岁。引起肾积水、萎缩的原因:输尿管结石8 例，肾盂输尿管交界处结石3 例，肾结石合并输尿管结石5 例，肾结石1 例，肾盂输尿管交界处狭窄1 例，输尿管癌3 例，肾盂输尿管癌1 例，肾结核2 例。CTU 均不显影，ECT 肾图均提示患肾重度功能损害。对侧肾形态功能均正常。

1.2 手术方法麻醉成功后，患者取侧卧位，抬高腰桥。术区消毒铺巾。于髂前上棘上内2 cm 切开1.5 cm 进入后腹腔，示指、中指扩张后腹腔，置入人工气囊继续扩张后腹腔。穿刺10 mm Trocar，置入观察镜。直视下分别于腋前线及腋后线肋缘下穿刺5 mm 或12 mm Trocar。游离腹膜外脂肪并将其置入髂窝。打开侧锥筋膜、肾周筋膜，于腰大肌表面自肾下极向肾上极分离肾背侧，如果解剖标志较清晰，可沿外侧弓状韧带、内侧弓状韧带初步定位肾门大约位置。游离肾腹侧，游离肾下极并寻找离断输尿管。肾上极在游离肾脏过程中起到固定牵拉作用，因此最后游离。完整游离出肾脏，至肾蒂。游离出肾动静脉，分别用3 ～4 枚Hem-o-lok 夹钳夹离断动静脉。

2 结 果

23 例手术成功，手术时间60 ～220 min，平均(103.0±35.1)min;出血量20 ～250 ml，平均(45.3±31.7)ml。1 例术中肾静脉出血，视野不清，镜下止血失败改开放手术。术后24 ～48 h 拔除引流管，36 ～72 h 下床活动，术后约7 d 出院。术后无肾周、切口感染。1 例结核患者术中肾皮质破裂，结核脓液污染肾区，术后反复生理盐水冲洗，常规抗结核治疗，随访半年，术区无结核感染迹象。1 例肾盂输尿管癌患者，术中肾皮质破裂，积水外溢。术后3 个月腰部腋后切口及下腹切口上缘皮下结节，渐增大，超声引导穿刺活检病理证实移行细胞癌种植转移。

3 讨 论

经过20 余年的临床推广应用，后腹腔镜肾切除术在泌尿外科已成为经典手术模式。单纯性肾切除寻找、处理肾动脉是手术能否完美结束的关键。肾后筋膜侧为筋膜、脂肪组织，脂肪组织无参考标志。熟练术者通过观察肾动脉搏动发现肾动脉概率约为50%［1］。而后腹壁是由不同的肌肉与韧带组成，有固定的形态及相对固定的毗邻关系［2-3］。后腹腔镜下可见后腹壁由膈肌的腰部、腰方肌、腰大肌及外侧弓状韧带、内侧弓状韧带、膈肌脚构成，这些肌肉、韧带在肾门背侧附近交接移行。内侧弓状韧带横行向脊柱方向指向肾门附近，膈肌脚的弧形部分与肾动脉形成镜像状态。按此标志定位肾门，便于寻找肾动脉、静脉［4］。根据解剖标志，再结合解放军总医院高江平提出的“位置、牵拉、隆起、搏动及纤维”五步骤可快速找到肾血管［5］。此方法也适于单孔后腹腔镜肾切除寻找肾动脉［6］。对于开展后腹腔镜肾脏手术初学者，根据肾门、后腹壁解剖关系，能起到事半功倍的作用。

对于肾周粘连的积水或萎缩肾，术中情况复杂，手术难度、风险增大，对术者技术熟练程度、应变能力要求极高。有报道先控制肾血管再分离肾周，可显著减少出血［7-8］。本组患者1 例初期开展先结扎肾动脉方法，因肾蒂周围水肿粘连，分离过程中损伤肾静脉出血，被迫改开放手术。此后，多个病例寻找肾动脉失败，或肾蒂周围组织粘连，术中改行肾周分离至肾蒂。后期后腹腔镜萎缩、积水肾切除首先分离肾周，最后处理肾蒂。

我们认为，肾结核、肾输尿管结石、肾输尿管肿瘤等原因引起的无功能积水肾或萎缩肾，因解剖标志不清晰、肾动脉移位、肾动脉变细搏动不明显等，肾动脉定位寻找难度明显增加，通过后腹壁解剖标志定位肾门，寻找分离肾动脉主干失败概率明显增大;即使寻找到肾动脉，肾周及肾蒂周围粘连重，游离肾动脉难度大，游离过程中易损伤伴随的肾静脉，尤其右肾毗邻下腔静脉、十二指肠，分离过程中出血严重，视野不清，极易损伤下腔静脉、十二指肠。如先完整游离肾脏，牵拉肾脏，延长肾蒂，使肾蒂暴露清晰，即使肾蒂有粘连，也能在保护肾静脉、下腔静脉前提下游离肾动脉。牵拉肾脏也可延长动静脉长度，直视下非常放心地用Hem-o-lok 夹钳夹动静脉。且在游离肾脏时发现迷走动脉，避免因遗漏阻断迷走动脉即行主干肾静脉结扎，引起严重肾周渗血。

我们总结经验为:(1)积水、萎缩肾往往有不同程度的肾周、肾蒂粘连，先在肾周筋膜下完整游离出肾脏至肾蒂，最后游离结扎肾动静脉。因为粘连最严重的是肾包膜、肾周脂肪，肾周脂肪与肾周筋膜间粘连较轻。有报道在肾周筋膜下、肾包膜下分离肾脏［9］，但在肾包膜下分离时，当分离到肾蒂周围时要重新切开肾包膜进入肾脂肪囊内分离血管，有时定位比较困难，且切开肾包膜后肾组织脆性增加，易造成肾破裂，污染切口［10］。我们在肾周筋膜下游离肾脏，出血均在可控范围。(2)对于积水肾，游离肾脏过程中操作轻柔，尤其肾周粘连往往合并感染，尽量保持肾皮质完整，防止肾破裂污染肾周。但如果积水肾体积巨大，操作空间狭小，不利于器械操作，尤其合并感染肾周粘连，勉强游离肾周过程中导致肾皮质破裂，感染积液外溢，反而容易诱发感染。因此有目的地剪开并吸出肾积液，减少自发破裂污染切口的几率。术中可游离出一部分肾脏，在肾皮质最薄处剪开一小孔，吸引器插入肾腔内吸出大部分积液。如吸出的积液清亮，可旷置肾裂口;如吸出积液混浊，甚至呈脓性，尽量完全吸出积液，Hem-o-lok夹钳夹闭合肾裂口，手术完成后生理盐水反复冲洗创面。肾积液放出后肾体积缩小，增加了手术空间，术者牵拉游离肾脏，解剖层次清楚，便于器械操作，减少手术时间、风险。经此处理的患者无一例术后肾区感染。(3)手术以人为本，技术为患者服务。本组1 例肾结核患者术中皮质破裂，脓液外溢，反复冲洗，术后继续抗结核治疗，随访半年，术区无结核感染迹象。但1 例肾盂输尿管移行细胞癌Ⅲ级患者行后腹腔镜半尿路切除术，术中肾皮质破裂，积水外溢，术后3 个月肿瘤皮下种植。肾结核或肾盂、输尿管肿瘤导致的积水或萎缩肾，即使术中轻柔操作，难免导致肾破裂、术区结核感染、肿瘤种植转移。虽然腹腔镜作为微创技术被广大医患接受，腹腔镜手术较开放手术更容易引起肾破裂。术前明确肾结核或肾盂输尿管肿瘤引起肾积水或肾萎缩，应行开放性肾切除术，减少术后结核感染、肿瘤种植几率，改善生活质量，提高生存率。

综上所述，由于积水肾、萎缩肾使肾动脉定位寻找游离难度大，采取先在肾周筋膜下游离肾脏，最后游离结扎肾动静脉是安全、可靠的手术方法。腹腔镜技术作为一种微创手术易被接受，但容易引起肾破裂，因此对于肾结核或肾盂、输尿管肿瘤导致的积水或萎缩肾，应施行开放性肾切除术。

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