腹腔镜手术治疗肝良性肿瘤18 例体会

王 亮，折占飞，张俊斌，齐 鑫

(鄂尔多斯市中心医院康巴什部，内蒙古 鄂尔多斯，017100)

1991 年Reich 等［1］首次报道了肝良性病变的腹腔镜局部切除术。1996 年Azagra 等［2］发表了腹腔镜解剖性肝左外叶切除术，自此，腹腔镜肝脏切除术的报道逐渐增多，随着腹腔镜技术的成熟、器械的改进，腹腔镜技术治疗肝良性肿瘤获得迅猛发展。与开腹手术相比，腹腔镜肝切除术在创伤程度、恢复时间等方面具有明显优势。本文旨在通过对比我院所行的完全腹腔镜及开放肝良性肿瘤切除术，总结腹腔镜肝良性肿瘤切除术的手术体会，探讨此术式在基层医院开展的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013 年9 月至2015 年5 月于我院行腹腔镜与开放肝良性肿瘤切除手术的病例各18 例，均由病理确诊为肝脏实性良性肿瘤。经我院伦理委员会审批，患者或家属签署知情同意书。腹腔镜组男10 例，女8 例;31 ～58岁，平均(38.65±3.78)岁。开放组男12 例，女6 例;34 ～71岁，平均(42.34±5.65)岁。腹腔镜组入选标准:不合并其他肝脏及胆道疾病的肝良性肿瘤患者，肿瘤位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，肿瘤为单一病灶，肿瘤大小及位置不影响第一、第二肝门的解剖，肝功能Child 分级均为A 级。排除标准:既往有腹部手术史;多发病灶;肝功能失代偿;重要脏器功能障碍者无法耐受麻醉。开放组:适合腹腔镜手术标准，自愿选择传统开腹手术。

1.2 手术方法腹腔镜、开腹肝脏切除术均常规消毒铺巾，气管插管，采用静脉复合麻醉，开放手术遵循常规手术方法应用多功能手术解剖器施术。腔镜手术步骤如下:患者取头高脚低位(术中可根据病灶位置调整体位)。行腹腔镜肝脏切除术时，于脐上缘0.5 cm 处穿刺10 mm Trocar，常规建立气腹，压力为12 ～13 mmHg，脐孔套管内置腹腔镜观察腹腔，分别于剑突下、右锁骨中线、腋前线肋缘下2 ～3 cm 处穿刺Trocar，穿刺点按常规开腹手术切口排列，以便于中转开腹手术。切除肝脏实性结构时采用超声刀与LigaSure，分为不规则肝切除与规则性肝切除。手术第一步是肝周韧带的游离，游离程度为完全显露所切除肝段、瘤体。较传统开腹肝切除术肝游离程度范围、程度减小。因为腹腔镜切肝为从前向后，从浅入深逐步推进，肝脏整体原位不动，直视下断肝，仔细处理肝内脉管结构。常规第一肝门Pringle 法预置肝门阻断带(图1)，视术中情况必要时行肝血流阻断，两段以上的肝切除、肝功较差时行选择性肝叶血流阻断。应用电钩及超声刀、LigaSure 分离囊肿壁、肝组织(图2、图3)，较大血管(直径＞3 mm)预先Hem-o-lok 夹闭。最后冲洗肝脏创面，充分彻底止血，常规于膈下放置腹腔引流管，用自制标本袋取出标本。

图1 预留肝门阻断带(箭头所示)

图2 超声刀切开肝表面

图3 LigaSure 断肝，瘤体牵引电钩止血

1.3 观察指标分别记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及胆漏、出血等术后并发症发生情况。术后随访24 个月，随访患者术后恢复及复发情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 15.0 软件进行统计学分析，本实验计数资料用χ2检验，计量数据采用均数±标准差（±s)表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。两组患者病理结果包括:肝脏血管瘤(腹腔镜组13 例，开腹组14 例)、肝脏局灶结节性增生(2/2)、炎性肉芽肿(3/1)、肝脏腺瘤(0/1)。经术后观察及院外随访，两组患者术后恢复良好，均未出现胆漏、出血、感染等并发症。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后第1 天引流量差异有统计学意义。见表2。

表1 两组患者术前情况的比较（±s)

表1 两组患者术前情况的比较（±s)

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表2 两组患者手术情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

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3 讨 论

自1991 年国内开展第1 例腹腔镜胆囊切除术以来，在外科的每一个领域，微创外科手术无论是技术抑或理论都取得了迅速、广泛的发展。腹腔镜肝切除术已不再是梦想，已成为现实，国外Nguyen等［3］已报道2 804 例腹腔镜肝切除术，深入分析国际上用英语发表的腹腔镜肝切除文献，共2 804 例报道，以楔形切除及肝段切除最多，占45%;围手术期病死率为0.3%，肝细胞癌切除术后的5 年存活率及5 年无癌存活率分别为50%～75%及31%～38%。至2008 年国内已施行单纯腹腔镜肝切除术735 例，其中50%为恶性病变。因此，可以认为微创肝脏外科已走向成熟，但也不可否认单独腹腔镜手术仍然有不少困难、限制。

由于肝脏解剖及功能的复杂性，腹腔镜肝切除术是风险较高、难度较大的手术，专家一致认为应由经过系统培训、熟练掌握肝切除术、腹腔镜技术的外科医师实施［4］。同时，腹腔镜肝切除术的适应证相对要求严格，主要受到肝脏病变部位、范围、肝功能的限制。尤其肝脏病变的部位对腹腔镜手术而言要求较高。因此，要严格把握手术指征，病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，病变大小不影响第一、第二肝门的解剖为准，瘤体直径＜15 cm，病变太大会影响暴露，操作空间小，且创面大，止血困难，渗血较多，患者肝功能要求在B 级以上，其他脏器无严重器质性病变，能够耐受腹腔镜手术［5］，我们体会，由于基层医院缺少腔镜超声的术中指示，我们通常通过术前影像学检查，选择腔镜下可以看见的肿瘤，腹腔镜肝切除术的适应证并不是绝对的，术者可以根据自己的经验、技术特点，通过改变体位、加用器械辅助等方法扩大手术适应证。

我们总结了以下手术要点:首先，腹腔镜操作孔的位置一般根据切除的肝脏病变部位而定，以便于术中操作，器械可互不影响。我们的腹腔镜肝叶切除术一般应用四孔法，病变在右肝者主操作孔位于剑突下，病变在左肝者主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，副操作孔、主操作孔及腹腔镜孔应保持一定的距离，以免影响主刀的操作。两个副操作孔也不宜太近，一般取5 cm，以免操作时互相干扰。取标本时，切口可选择绕脐切口。其次，术区的暴露除采用适合的体位外，术中可使用金手指、扇形拉钩等器械协助手术视野的暴露。术中腔镜下操作应轻柔，避免抓、捅等粗暴动作，或者因止血打乱手术的节奏。此外，对创面的处理主要是止血、防止胆漏。了解并选择合适的腹腔镜下止血设备，超声刀可处理直径3 mm 以下血管，LigaSure 可处理直径7 mm 的血管;生物夹、Hem-o-lok 可夹闭较粗的血管，Endo-GIA 可直接切割闭合肝蒂，不受血管管径的限制。确认断面无出血及胆漏后，可用生物蛋白胶涂抹，但使用生物蛋白胶的患者有3 例，术后1 个月复查肝脏超声可见创面处的包裹性积液。本实验中2 组手术病例均未出现出血、胆漏等并发症发生，可见腹腔镜肝切除术的手术效果较好。

与传统开放手术相比，腹腔镜肝良性肿瘤切除术手术时间短，出血量较少，患者术后康复快。只要合理选择符合手术适应证的病例，把握手术要点，在基层医院开展腹腔镜肝良性肿瘤切除术是可行的。

［1］ Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956-958.

［2］ Azagra JS，Goergen M，Gilbart E，et al.Laparoscopic anatomical(hepatic)left lateral segmentectomy-technical aspects［J］.Surg Endosc，1996，10(7):758-761.

［3］ Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients［J］.Ann Surg，2009，250(5):831-841.

［4］ Buell JF，Cherqui D，Geller DA，et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement，2008［J］.Ann Surg，2009，250(5):825-830.

［5］ 刘荣.腹腔镜肝脏外科手术操作要领与技巧［M］.北京:人民卫生出版社，2014:33.