腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人嵌顿疝13例

浦国明，戴亚伟，浦玺斌

(浙江省海盐县人民医院，浙江 嘉兴，314300)

成人急性嵌顿性腹股沟疝、股疝是较常见的外科急腹症，其发病率为0.29%～2.90%［1-2］，一旦确诊，应行急诊手术，如未及时处理，容易发生肠绞窄、肠坏死穿孔等并发症，后果较为严重。传统的嵌顿疝行开放性手术，随着腹腔镜疝修补术的开展与成熟，一部分嵌顿性腹外疝患者可享受微创技术带来的益处。2012年8月至2014年10月我们为13 例成人急性嵌顿性腹股沟疝、股疝采用腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组成人急性嵌顿性腹股沟疝、股疝患者13 例，其中男9 例，女4 例，35～72 岁，平均(58.28 ±7.12)岁。均为单侧疝，左侧斜疝5 例，右侧斜疝4 例，左侧股疝2例，右侧股疝2 例。疝病史3 d～30年，嵌顿时间2～12 h，平均(5.35 ±1.29)h。修补材料选择美国强生超普平片。

1.2 手术方法 均气管插管静吸复合麻醉，患者取头低足高健侧倾斜位。脐下缘约1.0 cm 处穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，在其引导下分别于脐水平线与腹直肌外侧缘交叉点左右两侧穿刺5 mm Trocar。主刀在腹腔内牵拉嵌顿内容物，同时结合助手腹腔外在肿块表面的揉推动作，将嵌顿肿块小心回纳。将腹膜自疝环边缘处向四周游离，常规离断疝囊，制造腹膜前间隙并分离，选择美国强生公司的超普网状补片适当修剪并覆盖在腹壁缺损处，用Prolene 线连续缝合腹膜。如发现嵌顿物坏死，改行腹股沟区切口开放手术行坏死肠管切除、吻合，切口内放置引流管，腹腔内继续行TAPP。

2 结 果

经手术探查证实嵌顿内容物为小肠8 例，大网膜3 例，回盲部1 例，1 例股疝内容为腹膜外脂肪。12 例患者在腹腔镜下完成回纳及修补;1 例因回肠坏死，中转开放肠坏死切除、吻合联合TAPP。手术时间39～125 min，平均(55 ±23)min;术中出血量5～20 ml，平均(8.5 ±4.0)ml;术后胃肠功能恢复时间24～72 h，平均(30 ±15)h;术后下床活动时间13～36 h，平均(15.5 ±4.5)h;术后住院2～6 d，平均(3.2 ±1.5)d。术后无阴囊水肿、切口感染、肠梗阻等并发症发生;随访3～20 个月，无复发。

3 讨 论

成人腹股沟疝、股疝传统开放张力性修补逐渐被无张力修补所代替。腹腔镜无张力修补术因创伤小、康复快、疼痛轻［3］，逐渐得到推广。而成人急性嵌顿性疝，临床治疗尚停留在开放性手术阶段，对于腹腔镜手术修补报道较少。我们选择一组患者行急诊腹腔镜手术，效果满意，体会到TAPP 治疗成人嵌顿性腹股沟疝、股疝具有以下优势。

3.1 可安全回纳嵌顿内容物 嵌顿性疝的内容物往往是小肠、大网膜，甚至部分是膀胱壁、盲肠壁。在非直视下，由于疼痛、精神紧张等多重因素，给手法复位带来困难，且有一定的风险性，如肠管破裂、疝囊出血等。手法操作有一定的盲目性，加之患者精神高度紧张，增加内环处收缩张力，导致回复失败率较高。而腔镜手术在全身麻醉下，避免了疼痛刺激、精神紧张、内环收缩等因素;人工气腹可使腹膜伸展，内环口直径扩大;同时麻醉加肌松药物可使腹壁及肠管松弛，利于疝内容物的纳入［4］。腔镜直视下腹腔内操作器械牵拉，同步行肿块表面的外在挤压复位，增加了复位的安全性，具有安全、疼痛轻、回复成功率高等特点。

3.2 对于嵌顿内容物有无坏死的探查更加全面 行嵌顿疝开放手术时，部分患者的嵌顿物在麻醉作用下，可自行回纳，导致术中无法探查嵌顿物是否坏死的窘境，给术后治疗带来隐患，甚至可能需要二次手术;同时，对于术中是否放置补片带来困惑。我们通过腔镜手术，可及时明确嵌顿物的状况，也可及时做好中转及探查工作。我们参考文献［5］并结合自身经验，对于以下4 种情况考虑肠坏死:(1)肠壁呈紫黑色或肠管塌陷;(2)肠壁失去张力、蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对器械刺激无收缩反应;(3)相应系膜终末动脉无搏动;(4)对可疑者采用一次性输液针经腹壁穿刺孔用2%利多卡因行肠系膜根部血管封闭，观察10～30 min，仍无好转。由于腹腔镜的放大作用，对组织的观察、血管的搏动较开放手术更清楚。因此一旦发现有肠坏死的可能，可直接行腹股沟切口开放手术切除肠管。本组对于无嵌顿坏死的12 例患者均于回纳后行补片无张力腹膜前修补术，效果满意，更加符合生理。而对于嵌顿物坏死的患者，直接选择腹股沟小切口行开放手术切除坏死段肠管、肠肠吻合后回纳，切口内常规引流，同时腹腔内行TAPP。

3.3 可避免对嵌顿内容物的误伤 嵌顿疝行开放手术时，由于疝内容物嵌顿，疝囊张力高，手术切开时易造成疝内容物损伤，导致切口污染或感染，而腹腔镜下里应外合的回纳操作，将成人嵌顿性疝变为常规疝修补，可避免误伤的风险。

现代疝手术的要求是［6］，疝修补术后疼痛轻、康复快、并发症少，成人嵌顿性腹股沟疝、股疝急诊开放性手术与这一原则不符。我们在审慎的基础上，对成人急性嵌顿性腹股沟疝、股疝施行TAPP，术中无需分离精索，减少了精索水肿、出血等并发症，术后对性生活影响小，完全符合现代疝手术的微创原则，同时克服了开腹手术的许多弊端，如强烈的疼痛不适感、恢复时间长等。通过本组13 例的经验，我们认为在掌握丰富腔镜技术经验的基础上，TAPP 治疗成人急性嵌顿性腹股沟疝、股疝是安全、可行的。

［1］Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias［J］.Hernia，2010，14(3):259-264.

［2］Wysocki A，Kulawik J，Pozniczek M，et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure?［J］.World J Surg，2006，30(11):2065-2070.

［3］罗东明，蔡小勇，欧阳思旗.腹腔镜疝修补术治疗复发性腹股沟疝34 例［J］.广西医学，2010，32(12):1506-1508.

［4］张浩，周鸿鲲，曹浩强.小儿嵌顿疝的急诊腹腔镜手术治疗［J］.中华全科医学，2013，11(9):1338-1339，封3 页.

［5］张始业，段升军，盖学银，等.嵌顿性腹股沟疝并肠坏死行肠切除并一期无张力疝修补可行性探析［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(3):853-856.

［6］中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)［J］. 中国普通外科杂志，2004，19(2):126.