腹腔镜手术治疗困难性阑尾炎84例

张友志

(莱西市第三人民医院，山东 青岛，266606)

困难性阑尾炎也称为复杂性阑尾炎，是指阑尾坏疽穿孔，引起周围肠管、大网膜、侧腹膜广泛炎性反应，导致组织之间粘连、包裹，甚至腹腔、盆腔大量积液;阑尾周围脓肿、腹膜后阑尾等［1］。单纯性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)安全可靠，术中阑尾易寻找，术后创伤小、瘢痕小、痛苦轻、康复快、住院时间短、感染率低。因此LA 在国内医学界日益受到推崇［2］并得到广泛应用。困难性阑尾炎因炎性反应重，水肿导致组织质脆，粘连严重，局部解剖困难，是LA 的早期禁忌证，但随着腹腔镜相关设备与技术的发展，困难性阑尾炎已不再是其禁忌证。2010年10月至2014年10月我院普外科行腹腔镜困难性阑尾手术84 例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年10月至2014年10月我院普外科共行416 例LA，其中困难性阑尾炎84 例，男47 例，女37 例。15～68 岁，平均(46.44 ±10.96)岁，腹痛时间1～10 d。入院时均有不同程度发热，体温37.5～39.5℃，超声或CT 检查提示阑尾肿胀并腹腔、盆腔积液53 例，形成阑尾周围脓肿31 例，合并2 型糖尿病15 例，合并高血压病12 例，下腹部手术史12 例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，前期的35 例术前插尿管，后期的49 例术前排净小便，不留置尿管，患者取头低足高位，手术床向左略倾斜。两术者立于患者左侧，均采用三孔法操作。脐部下缘穿刺10 mm Trocar作为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜，观察整个腹腔，其他两操作孔我们选择在左下腹部相当于反麦氏点处，穿刺5 mm Trocar 为主操作孔，耻骨联合上缘穿刺10 mm Trocar为副操作孔，符合主、副操作孔位置与腹腔内手术操作区域距离＞3 cm［3］的要求，操作方便。既往有腹部手术史者应避开腹腔内粘连，根据观察情况改变切口位置。首先，探查全腹腔，明确诊断，排除其他疾病。用吸引器吸净腹腔及盆腔内脓液后，再用分离钳、吸引器头进行细致搔刮、推剥+吸引等方法分离包绕的大网膜或肠管，显露出回盲部、阑尾［4］。阑尾及系膜与周围组织粘连轻，阑尾可提起来时，直接用双极电凝紧贴阑尾壁电凝阑尾系膜后切断，直至阑尾根部。根据阑尾根部情况，一般用圈套器在根部套扎，距结扎处远端0.5 cm 处双极电凝后切断，残端均不做包埋。根部有坏疽者用3-0 可吸收线于盲肠壁行8 字缝扎;阑尾及系膜严重水肿并与周围组织粘连致密难以分开，没法用双极电凝系膜者，用电凝钩距离根部0.5 cm 自阑尾背部(阑尾系膜对侧)划开浆膜及肌肉层，暴露黏膜下及黏膜层，将阑尾黏膜腔直接钝性剥除(一般都较易剥脱)，阑尾根部3-0 可吸收线缝扎。如果有创面渗血用纱布压迫2～3 min 即可。我们称之为“脱裤子”法。标本均经副操作孔取出。腹腔内脓性液较多或阑尾周围脓肿脓液较多者一般行腹腔冲洗，并放置腹腔引流。阑尾根部坏疽残端缝合关闭的情况下均放腹腔引流。

2 结 果

1 例因肝下阑尾寻找困难而中转开腹，其他病例均顺利完成，无围手术期死亡病例。手术时间平均(44 ±20)min，术后平均住院(5.0 ±1.4)d。术后3 例发生早期并发症，其中切口感染2 例，均为副操作孔。经过较长时间(一例15 d，一例21 d)换药后愈合;1 例合并2 型糖尿病的阑尾周围脓肿患者术后经引流管引出肠内容物，经过21 d 充分引流后自愈拔管。随访12～36 个月，平均(26.07 ±7.77)个月，2 例患者半年后出现腹痛腹胀，诊断为粘连性肠梗阻，经过禁食、胃肠减压、抗感染、补液等保守治疗后缓解，余无其他并发症出现。

3 讨 论

随着腹腔镜器械的不断改进及相关技术的进步、发展，腹腔镜手术的适应证越来越广，禁忌证相对减少。腹腔镜手术能否用于治疗困难性阑尾炎，目前尚无统一定论。反对者认为困难性阑尾炎往往阑尾与周围组织致密粘连，难以分离，容易损伤周围肠管或重要血管;阑尾残端处理困难易出现残端瘘。腹腔镜手术时间长，气腹与全麻引起的相关并发症增加。但腹腔镜手术视野广而清晰，探查全面不易遗漏，容易发现腹腔内病变。直视下对病灶进行清创处理、冲洗、吸引，避免遗漏，避免因探查腹腔而扩大腹壁切口从而减少创伤［5］，同时可进行腹腔探查，对术前疑诊的病例有助于发现病灶，明确诊断，避免误诊。本组84 例均为困难性阑尾手术，我们经过半年包括51 例阑尾手术在内的各种腹腔镜手术98 例的手术经验积累后，完成本组手术，操作技术较成熟，取得了良好的术后效果。

3.1 显露回盲部与阑尾 腹腔镜下找到阑尾并不困难，往往右下腹部大网膜包裹处或脓苔积聚处就是阑尾所在。病程少于3 d 的急性阑尾炎，症状体征(发热、腹部压痛、反跳痛)明显的，阑尾往往已经坏疽穿孔，包绕阑尾的大网膜炎性反应水肿变厚。这种粘连较疏松，用无创肠钳、吸引器沿组织间隙进行推、吸、拨等操作，注意动作应轻、缓，避免强行撕扯分离，充分应用吸引器的冲洗、刮吸作用，保持分离面清晰，解剖清楚，多数粘连可顺利分开，显露回盲部与阑尾。对于阑尾周围脓肿，一般自脓肿周围粘连上缘结肠旁沟开始分离，也可从大网膜与肠管粘连处开始分离，用分离钳、吸引器沿网膜与肠管间或肠管与肠管间轻柔细致搔刮、推剥+吸引，大多能分开脓腔，溢出脓液，再用吸引棒刮吸、冲洗脓腔，吸净脓液及坏死组织，多能顺利找到阑尾。在刮吸过程中，结合水冲洗，使组织解剖清楚，避免误伤周围肠管、输尿管、髂血管等。

3.2 阑尾系膜及根部的处理 本组病例根据阑尾、系膜水肿情况及与周围组织粘连致密度，分为两种方法:(1)阑尾及系膜与周围组织有间隙，粘连疏松的，经过分离后提起阑尾尖端，用双极电凝紧贴阑尾壁电凝系膜后切断，直至根部。如果阑尾尖部坏疽水肿粘连重而根部水肿粘连轻，可提起阑尾中段，双极电凝从中段电凝后切断阑尾，再分别向近远端紧贴阑尾壁处理系膜，根部用套扎器套扎，阑尾残端不超过0.5 cm，电凝切除多余部分。(2)阑尾及系膜与周围组织粘连致密，分开困难。用双极处理系膜可能热损伤周围的肠管或血管时，我们采用所谓的“脱裤子”法，即用电凝钩距阑尾根部0.5 cm 自阑尾背部(系膜对侧)切开浆膜层、肌层，从黏膜下将黏膜腔剥除，不硬性分离阑尾系膜。有渗血者纱布压迫2～3 min 即可止住。用3-0 可吸收线8 字缝扎或自系膜根部穿针线后结扎处理阑尾根部。此法简单、安全、可行。

3.3 腹腔冲洗及引流 关于是否冲洗，目前仍存有一定争议。有学者认为腹腔冲洗容易扩大腹腔污染而导致相关并发症增加，但没有统一的判定标准。困难性阑尾炎患者由于阑尾急性炎症坏疽、穿孔，从而导致腹腔内积聚大量炎性渗出物、污染物、毒素，引起盆腹腔大范围感染、污染，这些污染可能局限于右下腹、盆腔，也可弥漫整个腹腔。如果不进行有效冲洗，减少污染物、毒素的残留，术后易出现腹腔脓肿、早期炎性肠梗阻、粘连性肠梗阻等并发症。腹腔镜下可有效全面地冲洗腹腔的每个角落，吸净、清除渗出液、污染物与毒素等，从而促进胃肠功能快速恢复［6-7］，减少并发症的发生。我们根据腹腔脓液量决定是否冲洗，如果仅在右下腹有脓液，则不予冲洗，用吸引器吸净或用纱布蘸净;如果脓液弥漫整个下腹或全腹腔，则必须冲洗，冲洗应充分彻底，避免残留。冲洗结束后盆腔或右下腹部放置引流管。术后患者尽早采取半卧位。

综上，我们认为LA 治疗困难性阑尾炎是安全、可行的，术者腹腔镜技术必须熟练，基本功扎实，耐心细致，才可达到安全、微创、并发症少的良好效果。

［1］黄奕江，龚兵，侯金华，等.腹腔镜结合小切口手术处理急性复杂性穿孔性阑尾炎［J］.中国微创外科杂志，2011，11(8):754-755.

［2］张阳德.内镜微创学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2013:861-862.

［3］胡海涛，赵普.腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿31 例［J］.中国微创外科杂志，2013，13(11):1049-1051.

［4］余义，马彦生，陆燕，等.腹腔镜困难阑尾手术经验与教训［J］.中国微创外科杂志，2014，14(7):650-652.

［5］王育和，刘家峰，徐大华，等.腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的比较［J］.中国微创外科杂志，2007，7(12):1184-1185.

［6］韩小宏，蒋建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔镜阑尾切除术53 例报告［J］.中国微创外科杂志，2010，10(1):84-85.

［7］任建安，黎介寿.粘连性肠梗阻的手术防治［J］.中国实用外科杂志，2008，28(9):697-699.