氯气中毒与肾功能不全因果关系法医学鉴定1例

周莉，王明，吴雪

（连云港正达司法鉴定中心，江苏连云港 222000）

氯气中毒与肾功能不全因果关系法医学鉴定1例

周莉，王明，吴雪

（连云港正达司法鉴定中心，江苏连云港 222000）

法医学；中毒；肾功能不全；肾小球肾炎，IgA；氯气；因果关系

1 案例

1.1 简要案情

卞某，男，某年6月16日上班时因氯气泄漏致中毒昏迷住院治疗，临床诊断为“慢性肾炎”，后确诊为“IgA肾病（高血压型），慢性肾功能不全（早期）”。现委托本中心就氯气中毒与肾功能不全之间的因果关系及其参与程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年6月16日，卞某因“吸入氯气后神志不清11h”入院。现病史：11h前在上班时因氯气泄漏吸入，自觉头晕、无力，自拨“120”急救，后神志渐不清，被送至当地医院就诊，予吸氧、护胃、抗感染及激素等对症处理。约2 h后渐清醒，头颅、胸部CT未见异常。自觉呼吸不畅、胸痛、剑突下疼痛，以“急性氯气中毒”收住入院。既往体健，否认药物、食物过敏史。1个月前体检：血压正常，尿潜血及尿蛋白（+++），补体（+），免疫球蛋白未见异常。入院查体：BP 25.2/18.8kPa

（189/141mmHg），心率110次/min，神清，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。入院后予抗感染、化痰、保肝、控制血压、脱水降颅压以及改善脑代谢等对症治疗。心电图示：窦性心动过速。心肌酶、肌钙蛋白及肝功能无异常。肾功能：尿素7.28mmoL/L，肌酐133.6μmoL/L。尿常规：尿潜血（+++），蛋白质（++）。24h尿量4440mL；24h尿蛋白9683.64mg。诊断为急性氯气中毒，慢性肾小球肾炎。后因“发现尿蛋白1个月余，全身水肿半月”再次入院治疗，予以改善循环、减少蛋白尿等治疗。此后检查示血压波动于14.7～17.3/10.7～13.3kPa（110～130/80～100mmHg）。肾活检光镜：23个肾小球中13个球性废弃，4个节段硬化；余肾小球系膜区轻-中度增宽，系膜细胞和基质增多，毛细血管袢开放好。PASM-Masson染色见肾小球系膜区大量嗜复红物沉积，肾小管间质慢性病变中度，多灶性肾小管萎缩、基膜增厚，未萎缩小管肥大，少量蛋白管型和红细胞聚集，间质纤维化（++～+++），大量单个核细胞、浆细胞小灶性聚集于萎缩小管周围，小动脉节段和全层透明变性。双肾B超：左肾/右肾（LK/RK）92/92mm，皮质回声增强，髓质界限欠清。住院期间行肾活检，术后病理检验示肾小球系膜增生性病变伴球性废弃（56.7%）和节段硬化（17.4%），肾小管间质慢性病变明显。诊断：IgA肾病（高血压型）。

1.3 法医学鉴定意见

被鉴定人卞某氯气中毒对肾功能不全起辅助作用，属次要因素（参与程度拟为20%～30%）。

2 讨论

2.1 氯气中毒与IgA肾病（高血压型）

氯气是一种有毒气体，主要通过呼吸道侵入人体并溶解在黏膜所含的水分里，生成次氯酸和盐酸，次氯酸使组织受到强烈的氧化，盐酸刺激呼吸道黏膜发生炎性肿胀，呼吸道、肺和机体将发生一系列病理变化，如呼吸道黏膜水肿伴弥漫性渗出，黏膜坏死脱落，气管、支气管阻塞，肺泡性、肺间质性肺水肿致通气换气功能降低，出现低氧血征、高碳酸血征、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、呼吸功能衰竭、心律失常及心功能衰竭等[1]。

IgA肾病需免疫组织化学病理诊断确诊，为非单一疾病，是具有共同免疫病理特征的一组疾病[2]。IgA肾病的发病机制目前尚未完全阐明，其病因和可能的发病机制与黏膜免疫相关，如IgA特异性T辅助细胞活性增加和（或）T抑制细胞活性下降，使B细胞合成IgA增多，又如单核-巨噬系统和（或）肝清除IgA功能受损，使得IgA在体内蓄积，继而形成大分子的多聚IgA和（或）IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区，激活炎症介质形成肾炎。IgA肾病典型的临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可出现严重高血压或肾功能不全。

2.2 关于肾功能不全原因的分析

卞某因氯气泄漏，自觉头晕、无力，后出现神志不清等表现，临床予吸氧、护胃、抗感染及激素等治疗，约2h后神志渐清醒。氯气中毒后出现高血压、血尿、蛋白尿、肾功肾不全等一系列表现，经免疫组织化学病理诊断为“IgA肾病（高血压型），慢性肾功能不全（早期）”。卞某氯气中毒前1个月体检示有血尿、蛋白尿，但未见高血压及肾功能不全表现的病历记载，其肾功能不全发生于氯气中毒后，且同时合并高血压。另外，氯气中毒后卞某各项实验室检查结果均提示其肾功能不全呈进行性加重。综合分析认为，卞某氯气中毒前存在血尿、蛋白尿等肾疾患，氯气中毒后即出现高血压、血尿、蛋白尿、肾功能不全，且病程进展快。肾疾患者受到外界刺激时，较正常人易发生肾功能不全。

肾是排泄毒物和毒物代谢产物的主要器官，氯气中毒主要影响呼吸系统，但由于呼吸、循环系统同时受损又可导致肾缺血缺氧，并可引起不同程度的肾损害。此外，氯气中毒后的有害代谢产物亦可直接损害肾。从肾功能不全发生的病理基础、发病时间、病程进展分析，本例肾功能不全应系在其自身所患IgA肾病的基础上，由于氯气中毒而进一步加重肾功能损害。

2.3 因果关系及参与度分析

IgA肾病好发于青少年，男性居多，临床表现形式多样，但几乎均有血尿。典型病例常伴或不伴轻度蛋白尿的无症状性血尿（镜下血尿及间断的肉眼血尿），无浮肿、高血压及肾功能减退，临床常诊断为“隐匿性肾小球疾病”。但少部分病例亦可呈肾病综合征（10%～15%）、慢性肾炎、急进性肾炎及恶性高血压等表现。

卞某为青年男性，氯气中毒1个月前虽无高血压病史，但已存在尿潜血及尿蛋白（+++）等异常情况，结合中毒后检查结果，推断氯气中毒前已存在肾病变。氯气中毒使肾病变加重，出现高血压、肾功能不全等。综上，氯气中毒对卞某肾功能不全起辅助作用，属次要因素（参与程度拟为20%～30%）。

[1]黄光照.法医毒理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：167-169.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：517-519.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.025

1004-5619（2015）06-0494-02

2015-05-26）

（本文编辑：王亚辉）

周莉（1984—），女，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：874943030@qq.com