左金丸临证思考

2015-04-16陈永灿

江苏中医药 2015年11期

关键词：朱丹溪金丸肝火

陈永灿

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310007）

左金丸临证思考

陈永灿

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310007）

左金丸的“左金”之意，指该方有平肝降火的功效，又名“回令丸”，喻其方疗效之佳捷。左金丸中的黄连和吴茱萸，寒温相合，苦降辛开，相反相成，其中的黄连既能通过“实则泻其子”清心火而达降肝火之效，也有直接泻肝火之功。左金丸黄连与吴茱萸的用量配比不必拘泥于六一比。该方临床应用广泛，古代有用治痛症的，现代医家用治痛证、眩晕、消化系统疾病，疗效满意。

左金丸方义解析治疗应用

左金丸出自元代著名医家朱丹溪著的《丹溪心法》，其云：“左金丸，治肝火。一名回令丸。黄连六两，吴茱萸一两或半两。上为末，水丸或蒸饼丸，白汤下五十丸。”又云：“回令丸，泻肝火，行湿为之反佐，开痞结，治肝邪，可助补脾药。”左金丸用药简洁，仅由黄连和吴茱萸两味组成，然临床应用广泛，疗效可靠。一般认为，本方具有清泻肝火、降逆止呕的功效，主治肝火犯胃证，症见胁肋疼痛、嘈杂吞酸、呕吐口苦、舌红苔黄、脉弦而数等。然有关本方的配伍含义、组方比例等，仍存有不同看法。今笔者结合文献记载和临证实践，对左金丸的方名意蕴、方义解析及用药配比等做了思考，略述体会如次。

1 方名意蕴

本方为何命名为“左金”，朱丹溪未作说明。清代医家王子接在《古方选注》中谓：“经脉循行，左升右降，药用苦辛，肃降行于升道，故曰左金。吴茱萸入肝散气，降下甚捷；川黄连苦燥胃中之湿寒，胜胃中之热。”对左金丸的命名意蕴做了解释。因中医藏象理论认为，肝居于左，属升道；肺处于右，属降道。如果说“左”指肝之升道，“金”指肃降的话，则“左金”者，言本方的功效，即使得肝火平降。朱丹溪又言左金丸“一名回令丸”，这“回令”又是何意呢？笔者遍找方书，未得要领。还是结合本方的配伍意义，从“金”字中寻找答案。左金丸中，重用黄连为君，大苦大寒，入心泻火，心为肝之子，心火清则火不克金，金能制木，肝火自平，乃“实则泻其子”之法，故为君药；吴茱萸辛热，能入厥阴肝经，行气解郁，又能引热下行，故以为反佐。一寒一热，故能相反相成，且辛开苦降。二药合用，共收清泻肝火、降逆止呕之效。如此说来，这里“金”是指肺。中医五行理论认为，木生火，心为肝之子。通过黄连泻其心火，心火清则火不克金，金（肺）能制木（肝）。那么，“左金”之意是否这样理解，“实则泻其子”，心火泄，火不克金，金能制木，肝（左）火自平。同样，按照五行生克学说，经肝、心、肺的相互迂回作用，从金（右）之肃降之令而行于木（左），起到平肝之效。这或许也是“回令”之意。当然，仅从字面理解，“回令”乃古军交战，得胜回营交令之谓，可比喻本方疗效之佳捷。笔者对本方命名意蕴的探寻，更倾向于“左金”指平降肝火，“回令”喻取效之好。

2 方义解析

左金丸中的黄连和吴茱萸，二药之性，一温一寒，完全相反，吴茱萸起反佐之用；一苦降一辛开，共同疏理肝胃气机，降泄肝胃逆气，有相反相成之妙。左金丸中吴茱萸能散肝胃寒气，降肝胃逆气，对这一认识较为一致。而对黄连的清肝火之说，有人认为是通过其清心火之力，经“实则泻其子”而达清肝火之效。如《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“左金丸独用黄连为君，从实则泻其子之法，以直折其上炎之势。”因吴茱萸入肝经，性温反佐，与黄连相配，引导其苦寒之性，清泄肝胆之火。故《丹溪心法》中又提到“有火盛者，当伐肝木，左金丸治肝火”。黄连合吴茱萸，果能清泄肝胆之火，实际上黄连本身即有清肝火之功，不必绕道“泻心火”或与吴茱萸组合。《丹溪心法》有一方叫“抑青丸”，单取黄连半斤，为末，蒸饼糊丸服，功效“泻肝火”。《本草纲目》载“黄连泻肝胆心脾火，退客热”。笔者理解，黄连不仅能泻心火和胃火，而且还能泻其他脏腑之火，能泻三焦火热之邪，临证应根据具体症状灵活运用。这里抄录李时珍在《本草纲目》中的一段话，很有参考价值。他说：“五脏六腑皆有火，平则治，动则病，故有君火相火之说，其实一气而已。黄连入手少阴心经，为治火之主药。治本脏之火，则生用之；治肝胆之实火，则以猪胆汁浸炒；治肝胆之虚火，则以醋浸炒；治上焦之火，则以酒炒；治中焦之火，则以姜汁炒；治下焦之火，则以盐水或朴硝研细调水和炒；治气分湿热之火，则以茱萸汤浸炒；治血分块中伏火，则以干漆末调水炒；治食积之火，则以黄土研细调水和炒。诸法不独为之引导，盖辛热能制其苦寒，咸寒能制其燥性，在用者详酌之。”

3 用药配比

关于左金丸中黄连和吴茱萸的药量配比，《丹溪心法》中载黄连六两，吴茱萸一两或半两，一般认为药量比是6∶1。笔者体会对此不必拘泥，如治肝胆火热实证，黄连用量宜重，吴茱萸宜轻，原方中就有比一两更小的“或半两”。其实朱丹溪用左金丸，其药量配比也是灵活的，如《丹溪心法》治“痞”方有“吴茱萸三两（汤浸煮少时），黄连八两。粥糊为丸，每服五七十丸，白术陈皮汤下”。朱丹溪在《局方发挥》中写道：“予尝治吞酸用黄连、吴茱萸制炒，随时令迭为佐使，苍术、茯苓为主病，汤浸炊饼为小丸，吞之。”就没有具体的药量规定。笔者治疗火热致口苦泛酸者，习惯用量是黄连9g、吴茱萸3g，或黄连6g、吴茱萸2g；若治疗寒湿泄泻，则两者药量等同，甚至可取吴茱萸的药量更大，以发挥吴茱萸散寒温肠、黄连燥湿厚肠的作用。

4 临证应用

左金丸为临床常用之方。《丹溪心法》载本方的适应证，只有“治肝火”、“开痞结”，实际临证应用却十分广泛。古代医家有用左金丸治痛症的，如《醉花窗医案》载一治“头痛如裂，身热如火”案，“灯下诊之，脉滑而数。告曰：此必有大不遂事，以致肝郁头痛，平肝痛自止。”“乃处以左金丸，三更后颇可。”又《续名医类案》治腹痛案，“副郎李孟卿，常患腹痛，每治以补中益气汤加山栀即愈。一日，因怒腹痛，脉弦紧，以前汤吞左金丸二十粒而愈。”现代中医也善用本方，或单用左金丸，或用左金丸辅以其他药物，或通过辨证，调整两药的用量比例，用于治疗多种疾病。如名老中医王少华［1］言用左金丸治疗胃脘痛，证属肝失条达，气郁化火，胃失和降，逆气上冲，并见痞满、胁肋胀痛、嘈杂、呕恶吞酸、嗳气、口干口苦，甚则心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数。其诊断要点是：“①胃脘或食管处其痛如灼；②嘈杂泛酸；③口苦。”杜昌华［2］用左金丸治眩晕：某男，50岁。患者因眩晕不能平卧1小时而来就诊。素无眩晕病史，血压正常，舌偏红，苔薄白，脉弦数。追询病史，2天来心情不畅，郁怒不已，以致肝火化风。嘱服左金丸1.5g，服后1小时已能平卧，眩晕消失，次日已去上班。笔者喜用左金丸治疗消化系统疾病，如幽门螺杆菌感染性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、食管炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻、功能性腹痛、上腹饱胀综合征、肠易激综合征、慢性结肠炎、急性阑尾炎术后肠粘连及急慢性肝炎、急性胆囊炎、胆石症等。另外，消化道肿瘤及其化疗、手术后患者，症状丛生，若肝郁化火，胃气上逆明显者，可用本方加味治疗。有人实验发现，左金丸对人胃癌细胞具有抑制其生长活性和诱导凋亡的作用［3］。临证时左金丸多用于复方，如笔者用治胃热气滞湿阻证时，本方加黄连温胆汤；肝郁血滞而脘腹胁肋痛甚者，本方合金铃子散和芍药甘草汤；伴经前乳胀，情绪波动者，合柴胡疏肝散；兼湿热上扰心神而不寐者，加半夏秫米汤等。