益气升清理论临床应用验案3则

于功浩 方英 张凤茹

（青岛市市南区人民医院，山东青岛 266000）

益气升清理论临床应用验案3则

于功浩 方英 张凤茹

（青岛市市南区人民医院，山东青岛 266000）

益气升清 中药复方 治疗应用 验案

金元四大家之一的李东垣，专注脾胃病的研究，结合自己对《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等经典著作的研读和长期的临床实践创立了脾胃内伤学说。《素问·五脏别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”李东垣根据这一理论创立了“补中气、升清阳”之治法，其所著的《脾胃论》共载方63首，而应用升清法者达31方，堪称治疗脾胃病应用升清法之典范。笔者在多年临床实践中常以脾胃学说为指导，积累了一定的经验，现将益气升清法临床应用验案3则介绍如下。

1 眩晕、耳鸣

秦某，男，70岁。2014年4月9日初诊。

因“头晕伴耳鸣反复发作5年余，加重2天”来诊。5年来患者反复头晕昏沉伴耳鸣、倦怠乏力、纳差便溏、饭后脘胀，每因劳累及头转侧时加重，甚者恶心欲吐，曾因头晕甚多次住院治疗，均诊断为：脑供血不足急性发作，经对症治疗缓解后仍经常发作。2天前感头晕昏沉加重伴左耳鸣、双耳听力下降、恶心欲吐，为求中医治疗故来诊。刻诊伴大便干结，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。BP140/100mmHg。诊断为：（1）眩晕；（2）耳鸣。辨证属肝风夹痰浊上扰。治以平肝清热，化痰息风。予半夏白术天麻汤合温胆汤加减。处方：

天麻15g，葛根30g，钩藤30g，白术12g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹12g，黄芩10g，丹参30g，瓜蒌20g，大黄10g（后下），龙牡（各）30g。7剂。常法煎服。

二诊：头晕昏沉较前减轻，仍左耳鸣、双耳听力下降，伴纳差乏力、多食后脘胀、大便溏，舌质红、苔黄腻，脉细滑。BP130/90mmHg。此眩晕耳鸣耳聋属急病后中气虚，清阳不升导致。治以顾本健脾化痰、益气升清通窍。予益气聪明汤合六君子汤加减。处方：葛根15g，柴胡12g，黄芪30g，党参15g，白术10g，陈皮10g，当归10g，半夏10g，茯苓10g，蔓荆子10g，丹参30g，地龙10g，菖蒲15g，蒲黄10g（布包）。服药7剂后感诸症缓解，后继以上方加减治疗，当治疗2月余时眩晕耳鸣明显减轻，3月余时不感头晕耳鸣乏力，双耳听力明显提高，血压正常，精神可、纳增、大便可，随访1年余未复发。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍”，《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，胃肠之所生也”，李东垣在《脾胃论卷上·脾胃虚实传变论》提出“九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”故治疗眩晕、耳鸣、视物昏花等症时，往往从“升清阳”着手［1］。孙仁［2］指出要根据浊邪所停留的不同部位而分别施治，不必完全拘于中焦。如脾虚清阳不升，痰浊内停，上泛清窍，而出现头晕、目眩、头痛或伴恶心呕吐等症，治疗以化浊降逆为主，健脾升阳为辅，常用半夏白术天麻汤加减。故该患者初诊时予半夏白术天麻汤合温胆汤加减平肝清热，化痰息风治其标。二诊诸症缓解，中气虚，清阳不升的症状显现，故改用益气聪明汤合六君子汤加减以顾本健脾化痰、益气升举清阳，终达升阳通窍之目的。

2 胃脘痛、眼底黄斑水肿

吕某，男，45岁。2014年6月4日初诊。

因“胃脘胀痛半年，加重一周”来诊。患者半年来感胃脘胀满隐痛、嗳气，饭后加重，伴口臭、夜眠不宁、小便黄、大便时溏，1周前上述症状加重，伴右眼视力模糊、有暗影区，时干涩、灼热，外院眼科诊断为：眼底黄斑水肿，视力0.3，舌质红、苔淡黄腻，脉弦滑。诊断为：（1）胃脘痛；（2）眼底黄斑水肿。辨证属脾胃气虚、湿热中阻、肝气犯胃。治以疏肝健脾、清热祛湿、行气止痛。予柴芍四君子汤加减治疗。处方：

柴胡12g，当归12g，白芍20g，党参15g，茯苓15g，苍白术（各）10g，枳实10g，厚朴10g，枣仁30g，合欢皮15g，黄连10g，菊花12g，草决明15g，甘草6g。7剂。常法煎服。

二诊：前症均减，口臭、右眼有暗影区无明显改善，舌质红、苔黄腻，脉细滑，继以上方去菊花，加佩兰20g、葛根15g以升清化湿。

三诊：诸症瘥，仍右眼有暗影区，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。继以上方去当归、苍术、合欢皮、草决明，加白蔻10g、瓦楞子30g、蔓荆子10g。7剂。后继以上方加减治疗3月余，胃疾愈而眼疾亦明显好转，视力增至0.8，眼科检查示眼底黄斑水肿消失。

按：东垣认为脾胃起着主导作用，故提出“脾胃内伤，百病由生”及“脾胃之气既伤，而元气亦不能充足，而诸病之所由生也”的论点。在生理特点上脾主升，胃主降，脾宜升则健，胃宜降则和，脾升胃降保证脾胃正常生理功能，如果这种升降功能失调，则会出现胃脘胀痛、嗳气、呕吐、反胃等症状。而在调理气机升降时，除考虑脾胃本身的因素外，还应顾及其他脏腑气机升降失调的影响，比如肝失疏泄等。故该患者给予柴芍四君子汤加减以疏肝健脾燥湿、行气止痛安神。通过此病例亦体会到，人之两目受五脏六腑之精气滋养，临床治疗眼疾着眼于肝肾者多，然则脾胃与眼的关系也很重要。东垣指出：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也；目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”中医眼科前辈韦文贵也曾提出治疗眼疾应重视胃气。该患者经治疗后肝气舒、湿热清，脾胃升降、纳运正常，气血旺盛，并予葛根、蔓荆子等升清阳之药升举精气上注于目后不仅胃疾愈、眼疾也明显好转。

3 泄泻

王某，男，76岁。2013年9月17日初诊。

因“腹泻5月余”来诊。5月前患者因行结肠癌手术后感腹泻，日3～4次，饭后即肠鸣腹泻，伴纳差乏力、精神倦怠、少气懒言，时头晕昏沉，舌质淡、苔淡黄腻，脉细滑。诊断为泄泻。此属脾虚清阳不升、湿热下注所致。予升阳益胃汤加减。处方：

升麻6g，葛根12g，防风10g，党参15g，苍白术（各）12g，茯苓12g，陈皮10g，黄连10g，黄柏10g，白芍15g，木香10g，蒲公英20g，薏苡仁20g，甘草10g。7剂。常法煎服。

二诊：前症均减轻，继以上方加减治疗2月诸症消失。

按：泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样，主要病机为脾胃受损，湿困脾土，阳气不升，清浊不分。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”脾主升清，脾虚湿困日久则清阳不升，水谷精微与糟粕浊物混杂而成泄泻，故该病例结合兼症予李东垣升阳益胃汤合《不知医必要》升阳除湿汤加减益气健脾、清热化湿、升清止泻。吴齐雁等［3］认为在调理脾胃时，应遵循东垣“补中益气”、“升清降浊”、“升阳益胃”等治疗原则，并特别强调“升阳”的重要性，临床“升阳益胃”法可用于治疗慢性胃炎、慢性肠炎、胃肠型感冒等证。

［1］夏军权.李东垣运用升麻浅探.中医药信息，1990（6）：13

［2］孙仁.李东垣升清降浊理论在慢性萎缩性胃炎治疗中的应用.辽宁中医杂志，2008，35（10）：1469

［3］吴齐雁，陈连起.升阳益胃法的临床应用.中国中西医结合脾胃杂志，2000，8（2）：103

编辑：傅如海

R249.76

A

1672-397X（2015）10-0054-02

于功浩（1954—），男，大专学历，副主任医师，研究方向为中医消化系统疾病。

方英，硕士，主治医师。fangying511@ 126.com

2015-05-12