王翘楚教授治疗不寐医案3则

王博 许良

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

指导：王翘楚

王翘楚教授治疗不寐医案3则

王博 许良

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

指导：王翘楚

不寐 中医药疗法 验案

王翘楚教授是上海中医药大学附属市中医医院终身教授、上海市中医医院中医睡眠疾病研究所创始人、学科建设带头人，现任中医睡眠疾病研究所名誉所长、中国睡眠研究会理事会顾问、中医睡眠医学专业委员会名誉主任。王翘楚教授提出“五脏皆有不寐”和“从肝论治”的观点，采取病证结合、多病统治的方法，治疗以失眠为主症及其相关五脏疾病，临床上取得较好疗效。笔者随师学习，得其悉心教导，获益匪浅。现介绍王师诊治不寐验案3则如下，以飨同道。

1 湿疹不寐

蒋某，女，43岁，证券经理。2014年3月4日初诊。

主诉：失眠4年余。4年前因工作压力大开始失眠，严重时通宵难眠，白天头晕头胀。现每晚口服艾司唑仑片2mg方能入睡，夜寐7h，记忆力减退明显，胸闷心慌，心烦易怒，头项强，无手麻。近来又出现前额后颈部皮损色红片状、粗糙、剧痒时作，夜间尤甚。胃纳可，二便调。月经正常。舌红苔薄白，脉弦细数。血压125/75mmHg。否认高血压、糖尿病等慢性病史。中医诊断：不寐，郁证，湿疹；西医诊断：失眠症，神经性皮炎。证属肝郁阳亢，瘀热交阻，治拟平肝潜阳，清热活血安神。予加味柴胡龙牡汤化裁。处方：

软柴胡9g，煅龙骨30g，明天麻10g，双钩藤15g（后下），淮小麦30g，苦参15g，净蝉衣9g，白僵蚕10g，蔓荆子15g，粉葛根30g，抚川芎12g，赤白芍（各）12g，石菖蒲9g，广郁金9g，焦山栀9g，干芦根30g，合欢皮30g，夜交藤30g，乌贼骨30g，白鲜皮20g，羊蹄根30g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。另：落花安神口服液10mL/支，睡前口服20mL。

2014年3月18日二诊：服药14剂后入睡困难较前好转，头晕头胀减轻，心情较前平静，前额后颈部皮损好转。时有头颈部盗汗，胃纳可，二便调。舌红苔薄，脉弦细。药证相应，原方加瘪桃干15g，14剂；续服落花安神口服液。

2014年4月1日三诊：艾司唑仑片每晚用量减至1.75mg，现夜寐多梦，后颈部皮损色浅、无瘙痒，盗汗减轻，纳便尚调。舌红苔薄，脉弦细。血压100/65mmHg。前方去赤白芍、夜交藤，加百合30g、当归10g，14剂；续服落花安神口服液。

2014年4月15日四诊：艾司唑仑片每晚1.75mg，眠浅，醒后疲乏，前额皮损瘙痒反复。胃纳可，二便调。舌红苔薄，脉弦细。前方去瘪桃干，加紫花地丁30g、生薏苡仁30g，14剂；续服落花安神口服液。

2014年5月20日五诊：艾司唑仑片每晚用量已减至1mg，眠可，稍有盗汗，前额皮肤瘙痒明显减轻。舌红苔薄微黄，脉弦数。前方去淮小麦、甘草、苦参，加黑大豆30g、瘪桃干15g、生黄芪30g、蒲公英15g、黄芩15g，14剂；续服落花安神口服液。

后每月随访至2015年3月，艾司唑仑片维持用量0.5mg，夜寐稳定，纳便自调，皮痒已除，获临床痊愈。

按：本例不寐因精神过劳诱发，致肝郁阳亢难眠。入睡困难，甚则通宵难眠，白天头晕头胀，胸闷心慌，心烦易怒，头项强，前额后项皮损色红粗糙，瘙痒夜间尤甚，舌红苔薄白，脉弦细数。四诊合参，辨为肝郁阳亢，瘀热交阻证，故予服平肝潜阳、活血清热安神之方药。王师据多年临床工作经验，治以自拟方加味柴胡龙牡汤化裁。方中君药柴胡、龙骨平肝潜阳，镇静安神。臣药天麻、钩藤、蝉衣、白僵蚕平肝熄风，清肝经郁热。《本草纲目》记载天麻可治语多恍惚、善惊失志；淮小麦、甘草从甘麦大枣汤化裁，加苦参以疏肝解郁，且现代药理研究苦参具有一定的镇静作用；葛根、川芎、蔓荆子活血解肌；郁金、石菖蒲行气解郁，安神益智；焦山栀、芦根清热生津除烦；赤白芍活血化瘀，解郁安神；合欢皮、夜交藤养心安神。佐药乌贼骨护胃。《药性论》云白鲜皮“治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂”，故可以祛风止痒、解毒。王师善用羊蹄根、紫花地丁清热止痒，据《滇南本草》记载，羊蹄根“味苦，性大寒。治诸热毒，泻六腑实火，泻六经客热”，以奏清热凉血、止痒解毒之功。甘草为使药，调和诸药。二诊患者盗汗，加用瘪桃干生津、敛汗。三诊眠好转而去赤白芍、夜交藤，多梦加用百合养阴清心安神，用当归补血活血。四诊皮肤瘙痒反复，加用紫花地丁清热凉血解毒，生薏仁健脾祛湿清热。五诊心情平静而去淮小麦、甘草、苦参，仍有盗汗故加用黑大豆、瘪桃干、生黄芪加强敛汗固表之效。患者大便干、舌红苔薄微黄而用蒲公英、黄芩加强清热之功。落花安神口服液（沪药制字Z05190756，委托上海宝龙药业有限公司配制）为落花生枝叶提取物，是上海市中医医院院内制剂，王师将人与自然的“天人相应”理论与植物与自然的“昼开夜合”理论相结合，经多年实验研究与临床使用经验制成，功能平肝安神，可用于治疗各种原因引起的失眠症。不寐多与郁证相关，从临证角度，王师认为本案肝郁瘀阻切中病机，中药组方以平肝潜阳、活血安神为主，随症加减，标本兼顾，而且针对西医安眠药物的依赖性和戒断效应有较好的缓解作用。

2 淋证不寐

沈某，女，36岁，销售职员。2014年6月24日初诊。

主诉：失眠5年余。现病史：5年多前患者因情志不悦开始失眠。现未服用安眠药，入睡困难，睡眠时好时差，好时夜寐3～4h，差时通宵不寐。白天头晕头胀，记忆力减退，耳鸣，心慌心烦，紧张易怒，头项强，口干，胃纳一般，大便质稀，近日劳累后出现尿频尿急，尿痛不甚。月经量少色黑。舌红苔薄微黄，脉弦细，血压115/75mmHg。尿常规示：镜检白细胞（++），尿隐血（+++）。否认高血压、糖尿病等慢性病史。中医诊断：不寐，郁证，劳淋；西医诊断：失眠症，尿路感染。证属：肝郁阳亢，瘀热交阻，肾气不足。治以平肝潜阳，清热活血，补肾安神。予解郁熄风汤加味。处方：

淮小麦30g，苦参15g，净蝉衣9g，白僵蚕10g，明天麻10g，粉葛根27g，双钩藤15g（后下），蔓荆子15g，抚川芎12g，软柴胡9g，煅龙骨30g，石菖蒲9g，广郁金9g，焦山栀9g，干芦根30g，赤白芍（各）12g，合欢皮30g，菟丝子15g，黄柏9g，车前草30g，芡实30g，益智仁9g，全当归12g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。（另：落花安神口服液20mL睡前口服）。

2014年7月15日二诊：服药21剂后诉夜寐4～5h，记忆力好转。头胀时作，大便成形，仍有尿频，尿急好转。尿常规示：镜检白细胞（+++），尿隐血（+），月经经色正常。桴鼓相应，前方去益智仁、车前草，加小蓟草30g、仙灵脾15g，再服21剂。续服落花安神口服液。

2014年8月19日三诊：患者夜寐5～6h。口渴，心情平静，二便正常，尿常规正常，月经量增加，经色正常。前方加黄芩15g，21剂。续服落花安神口服液。

随访4月，夜寐安，小便正常，病获治愈。

按：朱丹溪《格致余论》提出：“司疏泄者肝也。”情志不悦则影响肝的疏泄致气血运行不畅而不寐。患者夜寐随情绪而时好时差，是肝疏泄不及所致，故首当选取从肝论治之法，用解郁熄风汤合加味柴胡龙牡汤加减为主方以解郁疏肝，活血安神，兼以利尿通淋。方中君药淮小麦取《金匮要略》中甘麦大枣汤之意，去大枣加苦参，以加强清心除烦之效。臣药蝉衣、僵蚕可息风镇静安神；柴胡、龙骨疏肝解郁、平肝潜阳；天麻、钩藤平抑肝阳；葛根、川芎、蔓荆子活血解肌；郁金、石菖蒲解郁开窍；焦山栀清热除烦；芦根养阴止渴；赤白芍、丹参和营活血；合欢皮安神定志。佐药益智仁、菟丝子、车前草、黄柏、当归，《药性切用》中记载益智仁可“开心益智，能通君相”；患者尿频尿急，且尿常规示白细胞（++），尿隐血（+++），用菟丝子益肾固精，车前草清热利尿，黄柏清热燥湿，当归活血调血补血。甘草为使药，调和诸药。二诊患者记忆力可，尿急好转，月经量少，去益智仁、车前草，加用仙灵脾补肾填精、小蓟草清热凉血利尿通淋。三诊患者口渴，加黄芩清热除烦。加用落花安神口服液疗效更佳。王师认为尿频尿急之象缓解后，仍要续用补肾固涩之方药以治本。药证相符，具有远期疗效。

3 眩晕不寐

姜某，男，46岁，公务员。2014年6月10日初诊。

主诉：失眠10月余。现病史：10月前因面部跳动开始失眠。近来出现躁动不安，每晚口服奥氮平0.25mg和氯硝西泮片1mg，夜寐4～5h，多醒多梦，不服药则通宵难眠。头晕，心慌心烦，紧张焦虑，眼涩，项背强，腰酸痛，胃胀嘈杂，纳差，大便稀，日行4～5次，无便时腹痛，小便无力，色黄。舌红苔薄，脉沉细。血压155/100mmHg。血脂偏高，发现血压升高1年。中医诊断：不寐，郁证，眩晕；西医诊断：失眠症，高血压。证属肝郁阳亢化风，肾气不足，脾失健运。治以平肝潜阳息风，补肾健脾安神。予二白降压汤加味。处方：

桑白皮30g，软柴胡9g，煅龙骨30g，白蒺藜27g，怀牛膝30g，夏枯草27g，净蝉衣9g，白僵蚕10g，明天麻10g，粉葛根27g，双钩藤15g（后下），蔓荆子15g，抚川芎12g，煅龙骨30g，石决明30g，淮小麦30g，苦参15g，乌贼骨30g，焦楂曲（各）9g，茯神30g，荷叶3g，赤白芍（各）12g，丹参30g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。另：落花安神口服液20mL睡前口服；羚羊角粉0.3g，每日2次，另冲口服。

2014年7月1日二诊：服药21剂后，停用奥氮平和氯硝西泮片，夜寐4～5h，时有夜醒，梦少。心情较平静，项背强减轻，双下肢水肿，胃胀好转，大便成形，日行2次。舌红苔薄，脉弦。血压140/90mmHg。方证相应，前方去茯神、焦楂曲、丹参，加猪苓30g、茯苓30g、冬瓜皮30g，21剂。续服落花安神口服液、羚羊角粉。

后随访3次至2015年1月，守方加减巩固，病情渐稳好转，未再服用安眠药物，睡眠正常，终告临床治愈。

4 结语

王师临证主张“病中求证”和“证中求病”相结合治疗不寐杂病，提出“脑主神明，肝主情志，心主血脉”的学术观点，强调对于不寐病人不但要看到疾病本身，还要看到“人”。当今因体质因素、精神心理因素和疾病因素诱发不寐较为多见，而且病症复杂。以此3则医案为例，虽病机均有肝郁阳亢、瘀热交阻，且以失眠为主症，但却又有不同之处，分别为肝郁阳亢之不寐伴湿疹、肝郁阳亢肾虚之不寐伴劳淋和肝郁阳亢肾虚、脾失健运之不寐伴眩晕。所以治疗上当以“从肝论治”为主，兼顾调整它脏阴阳，这样才能充分发挥中医诊疗的特色——辨证论治，病证结合，才能适应临床需要，符合时代发展要求。

编辑：王沁凯

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1672-397X（2015）10-0048-03

王博（1987—），女，满族，硕士研究生，从事中医睡眠相关疾病的研究。

许良，本科学历，主任医师，硕士生导师。xuliang1963@sina.com

2015-05-20