旴江名医喻昌耳鼻咽喉科学术特点初探*

★ 任伊梅 谢强（.江西中医药大学202级硕士研究生 南昌330006；2.江西中医药大学旴江医学研究会 南昌330006；3.江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所 南昌330006；4.江西中医药大学附属医院 南昌330006）

喻昌（1585-1664），字嘉言，号西昌老人，为明末清初著名医学家，江西旴江流域南昌府新建人[1-2]。喻氏行医南昌、新建、靖安、常熟等地，医名卓著，冠绝一时，撰《寓意草》《尚论篇》《医门法律》等，为我国清初三大名医及江西古代十大名医之一。他对中医基础理论、伤寒、温病、杂病方面均有较深的造诣，其在耳鼻咽喉方面的学说及学术经验对后世亦有着深远的影响，是旴江医学喉科流派的代表人物[3-5]。本文依据《喻嘉言医学三书》[6]，对喻氏辨治耳鼻咽喉科病症的学术特点探析于下。

1 喉症辨治

喻氏参研《内经》《伤寒》，认为咽痛、失音之喉症，临证辨治应以少阴为主，亦可涉及太阳、阳明等，应仔细斟酌详加辨识。

1.1 少阴客热咽痛 对于《伤寒论》用甘草汤、桔梗汤，喻氏认为：“邪热客于少阴，故咽痛，用甘草汤者，和缓其势也；用桔梗汤者，开提其邪也。”邪热直中少阴，循经上炎，致咽喉疼痛，治疗当用甘草汤缓急止痛、消肿利咽，该方仅甘草一味，则能清少阴客热；若服后咽痛未除，则用桔梗汤，方中桔梗与甘草同用，可宣畅气机、散结利咽而止痛。喻氏还强调了用药的时机，指出：“此在二三日，他证未具，故可用之；若五六日，则少阴之下利，呕逆诸证蠡起，此法又未可用矣。”

1.2 少阴客寒咽痛 对于《伤寒论》用半夏散及汤，喻氏认为，风寒之邪客于少阴，阳气被郁而不能宣发，则津液凝聚为痰饮，循经上犯致咽伤肿痛，“当用半夏涤饮，桂枝散邪。”方中，半夏，辛温散结，燥湿化痰而涤痰饮；桂枝，辛甘温，散寒邪开痹而止痛。

1.3 少阴痰火失音 对于《伤寒论》用苦酒汤，喻氏认为，咽伤生疮，音声不出，不能言语者，是因少阴水亏、虚火上炎、痰火郁结所致，故不可用辛热之桂枝，亦不可过用苦寒之药，“故用半夏、鸡子涤饮润咽，更藉于苦酒之消肿敛疮，以胜阴热也。”方中，半夏，辛燥可涤痰饮；鸡子，清润可清热养阴而润燥；苦酒，酸敛可消肿敛疮而止痛。

1.4 少阴虚热咽痛 对于《伤寒论》用猪肤汤，喻氏认为，心手少阴之脉上夹咽喉，肾足少阴之脉上循喉咙，因此少阴病阴虚有热，迫肠下利，下利则阴虚更甚，津液亏耗，少阴虚热循经上浮熏于咽喉则有咽痛之症。喻氏云：“下利咽痛，胸满心烦，少阴热邪充斥上下中间，无所不到，寒下之药不可用矣。”本证下利，乃少阴阴虚液泄，不同于热邪下迫的热证，禁用寒下之品，故予猪肤汤以滋肾润肺而清虚热。方中，猪肤可滋养肺肾之阴，清少阴虚热，颇适宜少阴虚热喉痹。喻氏对猪肤用法，强调应“但用外皮，去其内层之肥白为是”，可增强养阴润燥之力；而配于白蜜生津润燥以止咽痛，白米粉炒香则和胃益脾而止下利。1.5厥阴咽痛 喻氏指出，少阴病若热邪不能尽解，传入厥阴，则热深者，其厥亦深，而咽痛者，转为喉痹。《内经》曰：一阴一阳结，谓之喉痹。一阴，指手少阴心经之火，心为君，故心经之火为君火；一阳，即手少阳三焦经之火，因厥阴心包经与三焦经互为表里，可知三焦相火来源于心包，心包为心之相使，故三焦经之火为相火，二经并络于喉咙，君相二火独盛，致气热而内结于咽喉，结甚则咽喉肿胀，肿胀甚则为喉痹。喻氏认为，“十二经中，言嗌干、嗌痛、咽肿、颌肿、舌本强，皆为君火为之也。惟喉痹急速，相火之所为也。夫君火者，犹人火也；相火者，犹龙火也。人火焚木其热缓，龙火焚木其势速。《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。治喉痹之火，与救火同，不容少待。《内经》火郁发之。发谓发汗，然咽喉中岂能发汗，故出血者，乃发汗之一端也。”因此，喻氏指出厥阴咽痛为热深厥深之火热证，应该用“火郁发之”的刺营放血的方法治疗。发指发汗，而喉痹之病位在咽喉，不能发汗，因血汗同源，衄可代血，故以刺营出血为发汗之法。正如《灵枢》谓：“刺营者，出血。”可见，刺营法是治疗喉痹的重要方法。此法至今仍被广泛应用于各种咽喉病症，疗效卓然。

1.6 太阳咽痛 喻氏对太阳病咽痛认识深刻。《伤寒论》云：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛……。”对本条文所说之咽痛，诸家见解不一。有学者认为此处咽痛是邪入少阴，阴伤化热，循经上熏咽喉所致。喻氏并不认同这种观点，认为“太阳误下之脉，主病皆在阳、在表，即有沉紧、沉滑之殊，亦不得以里阴名之。”“脉浮者，必结胸”是就前文脉促而言，指脉促而加浮者，邪气弥漫于阳位而出现结胸；而后脉紧是贯于上文之“浮”字，认为省略了“浮”字，应该为“脉浮紧，必咽痛”，是由于太阳病不解肌而误下，在表之寒邪未散，故见脉浮紧，而其寒邪循经侵袭咽喉则咽痛，治当以辛散之法。

1.7 阳明咽痛 喻氏对阳明病咽痛亦有较深的认识。《伤寒论》云：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。”喻氏认为，这是“胃热协风邪而上攻之症也。”阳明热盛，热气外溢故不恶寒，胃热则能食，胃热上冲，导致肺气不利而见咳嗽，热盛动风则出现头眩，胃通于咽，胃热上冲咽喉故咽痛。

1.8 阳厥咽痛 喻氏认为，伤寒亦可出现阳厥咽痛，指出：“凡伤寒病初起发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，渐至发厥者，不问知其为热也。”并且，喻氏在《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》中提到：“见厥复利，利止反汗出咽痛者，其喉为痹”，以此论证黄长人所病之厥为阳症。喻氏认为《伤寒论》所云：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血者，其喉不痹”，此是因热深而发厥，为热邪有余，不可妄用汗、吐、下法。汗出为邪热迫津液外溢，阳热之邪上炎而不下行，挟湿痰上攻咽喉，则咽痛，成为喉痹；下利不止而便脓血者，是邪热在里、在下，而未向上至咽喉，故不出现喉痹。因此，喻氏强调阳厥当以除热为首，及时固护津液。

2 浊涕辨治

喻氏辨治老人浊涕不止，不治肺而治肾，见解独到[6]。《寓意草·论鼎翁公祖颐养天和宜用之药》案中，江鼎寰先生年近七十，精神健旺，脉气坚实，声音洪亮，偶有胸膈弗爽，肺气不清，鼻多浊涕小恙，兼患齿痛。喻氏予天冬、熟地、山茱萸、丹皮、枸杞、五味子等收涩肾气，并加入少量肉桂为引经之药，引火归元，亦温补元阳。江先生服药后齿痛顿止，鼻气亦清。喻氏指出：“阴凑于上而开窍于目，则为泪；开窍于鼻，则为涕；开窍于口，则为涎为唾。”下元之阴，暗输于上至鼻窍，则鼻中浊涕不止，是下元阴气出现衰竭。阳气以潜藏为贵，真阴虚则虚阳浮越于上，真阳亦虚。因此，喻氏治疗老年人鼻中浊涕多但喉却干燥，以桂附之类温补下元，引火归元，使上浮之虚阳一并收归于下元，又予清补润下之药补益元阴，使下元阴气旺则阳气自藏；所以，鼻中之浊涕不作，口中之清液常生。

3 耳鸣辨治

喻氏辨治老人耳鸣，重视摄纳精气[6]。喻氏在《寓意草·面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意》中指出，耳为阳窍之一，阴气走下窍，上入于阳位，故有窒塞耳鸣之候；认为老人肾虚耳鸣是因为“肾主闭藏，不欲外泄。因肝木为子，疏泄母气而散于外，是以谋虑郁怒之火一动，阴气从之上逆，耳窍窒塞不清……阴气至上窍，亦隔一膜，不能越出窍外，止于窍中汩汩有声，如蛙鼓蚊锣，鼓吹不已。”此肾虚耳鸣与聋病不同，聋病治疗以石菖蒲、麝香等开窍药为主，而耳鸣阴气上逆，治以磁石为主，磁石入肝肾经，其质重沉降能下达上逆之气，又平肝潜阳能抑制肝木之上扰，辅助以地黄、龟胶滋阴益肾，五味子、山茱萸补肾而收涩，使肾阴充沛而又不上逆于阳窍。

4 耳聋辨识

喻氏辨识伤寒因重发汗，病人叉手自冒心，两耳聋无闻之耳聋证，别有心得[6]。喻氏在《尚论后篇·温症上篇》中指出：《伤寒论》所云“病人耳聋无闻者，以重发汗虚故也”，此耳聋与少阳邪气壅盛所致的耳聋迥异。少阳之耳聋为实证，乃因风热循少阳之脉入耳中所致，患者表现为胁痛而耳聋，可见口渴、心烦、但欲寐、咽痛等症状；而此耳聋为虚证，是因为过度发汗，损伤心阳所致。《素问·金匮真言论》云：“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”心寄窍于耳，心气通于耳，耳受之而为听，耳司听觉，受心之主宰；心主血脉，耳为宗脉之所聚，心血上奉，耳得心血濡养而功能健旺；心与小肠相表里，小肠经脉入耳。因此，心与耳有密切的关联，所以重汗后心阳虚，精气不能上达于耳，病人出现叉手自冒心并见两耳聋的症状。

5 重护阴液

5.1 热病救阴，顾护津液 喻氏临证，重护阴液，重视热病救阴。喻氏在《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》指出：“治伤寒以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黎舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？故见厥除热，存津液元气于什一，已失之晚，况敢助阳劫阴乎！”可见，喻氏非常注重固护阴液。

5.2 燥病护阴，创“秋燥论”喻氏临证，重护阴液，重视燥病护阴。喻氏在《医门法律·伤燥门》指出：“奈何《内经》病机一十九条，独遗燥气。”不认同《内经》“秋伤于湿”的说法，认为：“《生气通天论》谓秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥。燥病之要，一言而终，与病机二条适相吻合。只以误传伤燥为伤湿，解者竞指燥病为湿病，遂至经旨不明。今一论之，而燥病之机，了无余义矣。”由此，首创“秋燥论”，并创制辛凉甘润之清燥救肺汤，开创润燥之新法。秋燥伤肺，必然致咳嗽、口鼻咽喉干燥，清燥救肺汤清上焦燥热而滋阴润燥，颇宜于五官清窍燥证。喻氏所创清燥救肺汤及“秋燥论”之护阴思想及经验，为后世所推崇。清代新安喉科名医郑梅涧即私淑其法，其《重楼玉钥》之治白喉名方养阴清肺汤也是这种护阴思想的反映。[5，7-8]

综上所述，喻昌辨治耳鼻咽喉科疾病见解独到经验丰富，形成了独特的耳鼻喉生理病理及疾病辨治观，首创“秋燥论”及创制辛凉甘润之清燥救肺汤，开创润燥之新法，充分体现了“治病必求其本”之理念，临证时时不忘固护人体之本，重视顾护阴液，对指导耳鼻咽喉科临床及学科发展有着重要意义。

［1］谢强，周思平，黄冰林.旴江流域及旴江医学地域分布今考［J］.江西中医学院学报，2012，24（6）：11-14.

［2］谢强，周思平.旴江医家医籍及地域分布略考［J］.江西中医药，2013，44（3）：3-6.

［3］谢强.源远流长的旴江医学——旴江医学发展探寻［J］.江西中医药大学学报，2014，26（2）：1-3.

［4］谢强，黄冰林.旴江医学发展纪年［J］.江西中医学院学报，2013，25（3）：15-23.

［5］谢强，卢瑯环.旴江喉科流派传衍探析［J］.江西中医药大学学报，2014，26（1）：11-15.

［6］万友生，杨扶国，王立，等.喻嘉言医学三书［M］.南昌：江西人民出版社，1984：44，102，153，180，380，518-520，547，698，725-727，774，789.

［7］陶波，谢强，黄满珍.喻嘉言咽喉观探析［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（11）：39-40.

［8］谢强.喻氏“清燥救肺汤”在耳鼻喉科的应用［J］.山西中医，1988，4（6）：9-10.