梁超辨治脾胃病的思路及经验

屠嘉树

（成都中医药大学，四川成都610075）

梁超，主任中医师，成都中医药大学教授，硕士生导师，中华中医脾胃分会常务委员，中华中医内科学会委员，四川省中医药学会中医老年病专委会副主任委员，四川省中西医结合学会老年病专委会副主任委员。梁师从事临床工作20多年，对脾胃病有自己独到的见解，擅长治疗功能性胃肠道疾病。笔者有幸跟随其临诊，有诸多体会，现将其辨治脾胃病的思路及经验介绍如下。

1 脾胃病的辨治体系

1.1 脾胃气化的辨治 脾胃为后天之本，气血精微生化之源，吾师推崇李东垣及仲景的脾胃学说，重视脾胃的气化，以及人体的“元气”。仲景云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去由荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依。又云：水入于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃行。故血不可不养，卫不可不温，血温卫和，荣卫乃行，得尽天年。”强调了水谷之气有赖脾胃的运化，方能充实荣卫，资养生身。《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”；《灵枢·营卫生会》：“中焦之所出……亦并胃中出上焦之后。此所受气者，泌糟粕、蒸津液、化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”这是脾胃对气血精微物质的气化。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这是水液的气化。可以说“阳的腐熟，气的推动”是脾胃的核心，也是人体中焦带动全身气机运动的核心，与之相应，梁师以黄芪建中汤之温补，自创枳实消痞丸通滞，一阴一阳，一脏一腑，一升一降，标本兼顾。《金匮要略》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”《金匮要略心典》言小建中汤云：“是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之合者，必于中气，求中气之立，必以建中也。”黄芪建中汤为小建中汤加黄芪。《金匮要略心典》曰：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”因此原方中甘温之饴糖以大剂量党参代之，此外病人如有怕冷症状，酌加附片。枳实消痞方组成为：枳壳、槟榔、苏叶、白术、干姜、炙甘草。其中前三味药为此方核心，剂量常达20~30g，后三味药于行气中稍稍补益，不致过于耗散元气。而临床又以虚、滞之轻重不同，上述两方又灵活变化，以药对易药方，如党参和黄芪（气虚甚以生晒参易党参）、肉桂和附子、枳壳和白术等等，剂量上亦是随证加减。

1.2 脾胃之气机辨治 脾胃居中州，为人体气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊。《素问·生气通天论》：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通……”《脾胃论》中解释道：“五脏之气上通九窍。五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃……胃气既病则下溜，经云：湿从下受之，脾胃至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”病人常表现为头昏、目干目涩视物模糊、耳鸣、鼻不知气味等，临床上容易忽略其本——脾胃，故恢复脾胃的升降至关重要，处方上仍以建中气、升清阳之黄芪建中汤为主方，梁师认为：“中气足，则清气自升矣。”而不必刻意去对五官病对症用药。此外，气机失调之怪病，如病人述寒热错杂、自汗出、心下痞等，常用半夏泻心汤及小柴胡之属。半夏泻心及小柴胡汤证皆因虚而致。如小柴胡条文“伤寒，血弱气尽，腠理开，邪气因入……”故方中有党参、大枣、炙甘草，《神农本草经》言柴胡主“肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。半夏泻心条文：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。可见半夏泻心汤证是柴胡汤证的一变证。其痞胀位置不同，位于心下，柴胡汤证则位于两胁肋部。梁师常于原方中加强补益之力，如加上述之肉桂、附片、黄芪等。气滞较重者加大枳壳、槟榔剂量，可用至30g，患者言感觉腹中大气直转，腹胀顷刻缓解。

1.3 消化道节位辨治（口腔-肛门）梁师结合西医对消化管道的认识，认为从口腔至肛门皆为脾胃所主。其中包括：口腔黏膜、咽、食管、胃、小肠、大肠、直肠。损伤部位不同，病程长短不一，其临床表现自然不相同，辨证用药亦有所差异，但不离“气化”这一核心。临床上梁师以黄芪建中汤为基础加减治疗，获效颇佳。①口腔：常见病如反复发作口腔溃疡、灼口综合征、口异味感等，看似为火热阴虚之证，实为阳虚失于气化，还常常与“食积”有关（后文将提及），常加以麦芽、建曲或可加黄柏（去阴火之义）。②咽：临床上患者常常以咽中有黏痰不易咯出，或如有物梗阻或痛，或呕，如从肺治，予以清热之剂，症状往往反复，可于方中加半夏、厚朴。③食管：表现为胸骨后烧心、反酸，吞咽困难等不适。主要以气滞、上逆为表现。可于方中加半夏、厚朴、枳壳、白术等。④胃：胃纳减少，早饱，上腹胀，打嗝，嘈杂，嗳气等。其中嘈杂常重用大枣至60g。⑤小肠：环脐而痛，肠鸣幽幽，夜间为主，食寒而泄，大便含不消化食物。常加五苓、防风，腹痛甚加木香，重用白芍。小肠病宜温，以黄芪建中汤加附子为主方。⑥大肠：可表现为两胁闷痛（脾曲及肝曲所过处）、排便规律（如便秘）改变。大肠病宜通导，宜予枳实消痞。⑦直肠：排便感觉改变，如里急后重，肛门烧灼感，便中带脓液鲜血。通常于方中加强行气导滞之力，忌用寒凉苦泄。

2 脾胃病的兼病辨治

2.1 食积 辨食积亦为梁师一大特色，其所言食积多涵盖有一种积滞之义，非狭义的食积。脾虚失运，则谷反为滞，水反为饮，久则化热。因此其表现常为热象，症状上如口干、口苦、口臭、潮热、手足心热、汗出，疾病如反复发作的口腔黏膜溃疡、痤疮、牙龈肿痛等。此处如何与真热鉴别呢？真热象患者病程短，起病急，全身阳气虚不明显，如是脾虚食积，则患者病程长，症状反复发作，常伴一些脾阳气虚表现。病人舌象常为腻苔，因此舌苔为食积治疗的监测体征。治疗上在温阳补气的同时加以消导透热，取李东垣升阳散火汤之义，加柴胡、葛根、炒麦芽、建曲、藿香、砂仁等。值得注意的是，有些病人有上述症状，但胃纳极佳，《素问·脏气法时论》:“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”只要客观体征存在，仍可说明其“食积”存在。

2.2 气血不足 脾胃对水谷的气化作用如上述，如不及，则气血生化乏源。临床上，气血不足者，以女性为甚，《灵枢·五音五味》：“妇女之生，有余于气不足于血，以其数脱血也。”若脾胃生化不足，则气血更易亏虚。常见面色少华、掉发、经期延后、经色淡、经量少、经期不适等各类心肝血虚症状。治疗上轻则加当归、桑椹、黄精，稍重加四物或首乌地黄汤，再重则加八珍汤或十全大补汤。

3 脾胃病的脏腑传变

脾胃之精微供五脏所养，若脾胃气虚，五脏供养不足，因而常受累及。如《脾胃论》中引《内经》云：“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。”强调了土脏与他脏的五行生克关系引发的系列病变。梁师常教以“五脏评估法”决病之预后。①心病：常有心悸、失眠、健忘、胆小易惊、烦躁。重用炙甘草，加五味子，取急食酸以收之之义。②肝病：易怒，转筋，视物模糊或目生翳障。易怒加柴胡，转筋加吴茱萸、木瓜，目病加当归、枸杞、菊花。③肺病：胸闷气短，易汗，易外感。常加玉屏风散。④肾：腰冷痛，膝以下冷，下肢肿，生育功能下降，夜尿多，常以肾气丸加减。病损之脏多寡，用药轻重亦随证加减。

4 验案举隅

向某，女，55岁。2013年11月13日初诊。

主诉：“咽干咯黏痰4余年”。症见：口腥，头晕，眠差，情绪烦躁。晨起面肿，小便多，身体酸，纳可，易饥。怕冷，下肢冰冷，手脚无力，疲倦。小腿抽筋，大便可，偶有小腹疼痛。不易感冒，无口腔溃疡、潮热汗出、打嗝冒酸等现象。舌淡、苔白腻，脉沉细。诊断为：肺脾肾阳气虚兼肝旺。以加味黄芪建中汤治疗。处方：

黄芪 60g，桂枝 15g，白芍 15g，干姜 15g，炙甘草15g，枳壳 20g，白术 15g，茯苓 20g，白附片 20g，法半夏15g，厚朴 15g，炒麦芽 15g，党参 30g，木瓜 30g，吴茱萸10g，大枣 60g，砂仁 10g，藿香 20g。7 剂。同时嘱患者：正常饮食，一天饮用1500mL水，快走至少30min。

复诊：诸症悉减。上方加减又进56剂，而愈。