蒋小敏治疗汗证辨证思路与经验*



蒋小敏治疗汗证辨证思路与经验*

★卢雪莲1王蒙蒙1蒋小敏2**(1.江西中医药大学南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院南昌 330006)

*基金项目：江西中医药大学校级研究生创新专项资金项目(JZYC15S24)。

关键词：蒋小敏;汗证;营卫不和;脾胃湿热;阴虚火旺

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”即阳气蒸腾津液外泄于腠理谓之汗。若出汗的部位、时间，汗液的量、质、色、气味等发生改变，可作为许多疾病的前兆或者诊断依据，故对于临床疾病的认识与诊断具有重要意义。蒋小敏主任中医师从事中医临床工作30余载，临床经验丰富，辨证治疗汗证临床疗效确切，现将其辨证思路与经验总结、整理如下。

1营卫不和者，调和营卫以止汗

《素问·营卫生会篇》曰：“此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄……”[1]《伤寒论》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱……阴弱者，汗自出……”说明外感风邪，可引起营卫不和，一方面卫阳被风邪所伤，卫外不固，另一方面，风性疏泄而使营阴外泄形成汗出。《伤寒论》第54条曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也……”指出汗出并不限于感受外邪，病人因各种原因致营卫不和，腠理疏松均可致营阴外泄而自汗出。临床辨证营卫不和之汗出以汗出恶风，舌淡脉弱为审证要点，汗出可为局部或全身汗出。患者往往气候稍有变化则易外感，面色淡白，失眠多梦，周身酸楚等。在治疗上，老师认为调和营卫乃治疗自汗证第一大法，盖卫行脉外，司固外开阖之权，营行脉中，濡养五脏六腑，营卫运行，密切配合，即称营卫调和，反之营卫不和则可致汗出，临证选用桂枝汤加减治疗。若兼表可兼微发热，头痛，脉浮缓；若肺卫气虚甚，疲倦乏力明显，反复外感，则可合玉屏风散；若汗出甚，可加桑叶、浮小麦敛汗。另外蒋老师强调运用桂枝汤时不必拘束于外感，不论表里虚实之证，只要审证清晰明确，凡符合营卫失调这一病机，皆可使用。

2脾胃湿热者，清热利湿以止汗

现今之人多喜膏粱肥甘、油腻辛辣之品，容易损伤脾胃，脾胃伤则运化失权，易作内生之湿热。又因赣鄱、岭南地区气候常年多雨潮湿，常若雾露沾人，尤其夏季炎热潮湿，天热地湿，湿气上腾，人易外受湿热之邪[2]，正如《温病条辨》言：“地之湿气，感则害人皮肤筋脉，此湿从外生。”湿热生则气化不利，汗液排泄失常，导致汗证。湿热所致汗出，古人已有诸多论述，《丹溪心法》云：“火气上蒸胃中之湿，亦能汗。”《医学正传·汗证》曰：“各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳。”临床辨证湿热汗出，多见局部汗出。若为湿热郁蒸，里热上腾，迫津外泄则见身体上部汗出，根据湿热闭遏程度，或“但头汗出，剂颈而还”，或胸以上汗出，或腰以上汗出；若湿热之邪旁达四末则见手足汗出，乃肢末为脾胃所主；若湿热熏蒸肌肤，则见周身汗出。这种汗出多不透达，黏腻沾手，可兼蕴蕴发热，胸脘痞闷，身重困倦，大便粘滞不爽，苔黄厚腻，脉濡软或缓。蒋小敏认为其临床辨证要点为舌苔黄厚腻和上半身汗出，治疗总则为清热利湿止汗，但要分清热重于湿还是湿重于热，临床上多采用甘露消毒丹或三仁汤治疗，前者以治热重于湿见长，后者以湿重于热为擅。另外，蒋小敏在治疗湿热汗出时强调两点：第一，慎用麻黄根、浮小麦、牡蛎等敛汗之品，因其收敛之性使湿邪郁遏更甚，可使汗出更甚[3]；第二，湿热郁蒸之汗出既可自汗也可盗汗，因湿属阴邪，热入体内，入睡后可因热迫津泄而见盗汗，此多与湿邪轻重或病人体质相关，切勿以自汗气虚、盗汗阴虚概之全部，正如《景岳全书·汗证》云：“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚。”

3脾虚湿盛者，健脾祛湿以止汗

《素问·评热病论》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”可见，汗来源于水谷精气，而饮食水谷必须经过脾胃的运化才能化生水谷精微以生成津液，脾之健运，津液充沛，则汗生有源，若或先天禀赋不足，脾胃虚弱；或饮食不节，脾胃受损；或劳倦内伤，久病伤脾，皆可致脾胃运化失职，水湿内停，湿困则气郁，则汗出异常，又因湿邪易遏阳气，湿性缠绵更易损伤脾阳，如《温病条辨》所言“湿盛则阳微”。所以，湿病日久伤阳则可致卫阳固护失司，津液不能藏泄而汗出。脾虚寒湿自汗证临床辨证要点为常自汗出，疲乏困重，不思饮食，腹胀便溏，舌质胖嫩边有齿印，苔白滑或腻，脉濡缓等。蒋小敏认为健脾祛湿为其治疗大法，临证多选用参苓白术散合玉屏风散治疗，盖此方能补其脾虚，除其湿邪，兼行其气郁，使脾气健运，湿邪得去，则汗出自除。若湿病日久阳虚者，症见畏寒怕冷，口淡不渴，腹痛绵绵喜温喜按等，则可合用如理中类等，若为风湿偏重者，症见多汗，动则加剧，恶风，身重脉浮，苔偏厚者，则可选用防己黄芪汤治疗。另外，蒋小敏认为：此证虽有湿阻气化不利的病机存在，但主要矛盾在于脾虚，治疗关键在于健脾，所以要分清虚实主次，脾虚为本，湿阻气化不利为标，不可一味祛湿，否则使病更加缠绵难愈。

4肝胆郁热者，疏泄肝胆以止汗

若平素肝胆气郁，失于疏泄，致气机郁滞不畅，化热化火，胆与三焦互为表里，肝胆气滞，影响三焦水道不利，水湿内停，湿与热合，湿热循经流注，蒸迫津泄则引起汗出；另《内经》言：“三焦膀胱者，腠理毫毛相应也。”可见，肝胆气滞影响腠理开泄异常，亦可引起汗出。临床常见肝胆湿热型自汗证，其汗出部位多见于足厥阴肝经、足少阳胆经两经的循行部位，胆经过季肋，肝经布胁肋、过阴器，所以此辨证要点主要为腋下汗出或者前阴汗出，汗出多粘腻，或色黄染衣[4]，腋下可伴狐臭之味，此乃湿热蕴久，化生浊毒所致，前阴汗出则可伴瘙痒，兼证常有胁痛口苦，口中黏腻，烦躁，小便不利，色黄或灼热，苔黄腻，脉弦滑数等湿热内郁之症。在治疗上，蒋小敏认为应以疏泄肝胆，清热利湿为法，临证常用龙胆泻肝汤加减治疗。然龙胆泻肝汤大苦大寒，脾胃虚弱者需慎用，且不可久用，正如《重订通俗伤寒论》所言：“惟肝胆实火炽盛，阴液未涸，脉弦数，舌紫赤，苔黄腻者，始为恰合。”另外，如果腋下黄汗明显，可运用芪芍桂酒汤或者蒿芩清胆汤加减治疗。

5阴虚火旺者，滋阴降火以止汗

《素问·评热病论》曰：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”指出由于肾阴不足，风阳乘虚侵入，所以呼吸少气，时时发热而汗出，说明阴虚生内热可致蒸津外泄而汗出。至明代张景岳则延伸为：“盗汗者属阴虚，阴虚者阳必凑之，故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也。”指出盗汗的基本病机为阴虚阳凑。此多因酒色过贪，烦劳过度，精神过用，伤血失精，或邪热伤阴，阴液不足，虚火内生，或久病体虚，心神失养，汗为心之液，虚火蒸腾或心神不守，致心液不能自藏而外泄为汗液。辨证要点在于多见盗汗，或阵发烘热汗出，五心烦躁，舌红苔少或干，脉细数，兼伴面赤消瘦，不寐，午后潮热，大便干结等阴虚内热之证。在治疗上[5]，《临证指南医案·汗》云：“阴虚盗汗，治当补阴以营内。”滋阴清热是关键，只要符合阴虚内热之病机，临证多选用当归六黄汤加减治疗，亦可合用敛汗之品如牡蛎散等。若肾阴耗损为主，症伴头晕耳鸣、腰膝酸痛等，则可选用六味地黄丸治疗，蒋小敏认为：盗汗多属阴虚，但非全属阴虚，切不可见盗汗就辨以阴虚，以《伤寒论》第268条为例：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”此“目合则汗”乃阳明内热浮于体表迫津外泄而致；又如《张氏医通》所举为例：“酒客睡中多汗，此湿热外蒸也。”这两例盗汗就非阴虚内热所致，在临床也不为少见，不可不察。

6典型案例

(1)患者陈某，男，52岁，2014年11月15日就诊。患者常上半身汗出，汗出量多，头汗明显，手足心不汗出，心烦口苦，口不渴，不恶风寒，腰酸痛，纳可，食后无不适，消谷易饥，但控制饮食，夜寐差，晨2～3点醒，醒后不易入睡，大便日1～2次，质稀，挂厕，小便少，舌体胖大，质红边有齿痕、苔薄黄腻，脉濡细。该患者形体肥胖，自诉甘油三酯偏高。诊为：汗证，属湿热内蕴。以甘露消毒丹原方加红曲6g，7剂。

二诊汗出减少，似自汗出，神疲乏力，口中粘，小便增多，大便成形，纳可，夜寐尚可，舌红苔薄白，脉弦滑。继续以甘露消毒丹加减治疗，用药如下：白豆蔻6g，藿香10g，茵陈10g，滑石10g，通草6g，石菖蒲5g，黄芩10g，红曲6g，薏苡仁10g，桑叶10g，车前草10g，栀子5g。服14剂后症状好转。

按：此属湿热弥漫三焦之证，湿热熏蒸，热气上腾，迫津从身体上部外泄，而见上半身汗出；湿热中阻，以热为甚，热则消谷，故消谷易饥；湿热下注肠道，故大便质稀挂厕，膀胱气化不利则小便少。舌体胖大，质红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉濡细，均为脾胃湿热之象。治疗从清利湿热着手，获满意疗效。

(2)患者朱某，男，14岁，2014年11月8日就诊。患者常自汗、盗汗，手足心汗出，懒言少动，形体偏瘦，面色萎黄，纳可，易恶心呕吐，大便偏干，小便正常，舌质淡红、苔白腻，脉沉细。诊为汗证，属脾气虚弱，营卫不和。方选桂枝汤合参苓白术散加减：桂枝10g，白芍10g，茯苓10g，太子参10g，陈皮10g，白扁豆10g，薏苡仁10g，桑叶10g，甘草5g，生白术10g，炒谷麦芽各10g，防风10g。7剂。

二诊自汗盗汗已缓解，仍有手脚心汗出，已无恶心，夜寐欠佳，大便偏干，患者营卫已调，守上方去桂、芍，加山楂10g、厚朴10g以消食通便，浮小麦30g止汗，百合10g、远志10g以安神。7剂。三诊时随症加减，至四诊已无病理性汗出。

按：患者素体虚弱，营卫不和，卫强营弱，卫外失司，营阴不能内守而汗出，卫表虚弱而易外感；脾气虚弱，化源不足，气血不能冲达濡养肢体、肌肉，故形体偏瘦，懒言少动，气血不能上荣于面，故面色萎黄；舌淡苔白，脉沉均为脾气虚之象。综上所述，主要辨以脾气虚弱，营卫不和证，治疗主要从益气健脾，调和营卫着手，取得满意疗效。

参考文献

[1]艾志福,喻松仁,丁敏.试论《内经》之汗[J].光明中医,2014,29(9)：1 816，1 823.

[2]胡珂,李明方.陈瑞春从湿热论治汗证经验[J].江西中医药,2011,42(5)：12-13.

[3]赖冬平,徐松林.湿热致汗证治点滴[J].江西中医药,1994,25(3)：29-31.

[4]艾志福,吴秋江,周步高.脏腑辨证治疗汗证体会[J].江西中医药,2012,43(12)：21，58.

[5]蒋健.从当归六黄汤治疗盗汗反思辨证论治及其他[J].江苏中医药,2009,41(5)：9-12.

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收稿日期：(2015-07-01)编辑：王河宝

中图分类号：R249.7

文献标识码：B

通信作者：**蒋小敏(1957—)，女，教授，硕士生导师。研究方向：经方运用的理论与实践。Tel：13807050379，E-mail：jxzyxygyt@163.com。